楊志剛，王松華，葉俊星

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214000)

經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效

楊志剛，王松華，葉俊星

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214000)

目的探討經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床效果。方法選取本院2012年10月至2015年10月診治的肱骨近端骨折患者92例，采用數(shù)字隨機(jī)法分為兩組。對(duì)照組患者46例，男30例，女16例；年齡為23～72歲，平均年齡為(61.3±5.8)歲；采用經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路模式。觀察組46例，男29例，女17例；年齡為21～73歲，平均年齡為(61.0±6.2)歲；采用經(jīng)三角肌入路模式。比較兩組患者的手術(shù)指證、近期臨床療效、并發(fā)癥。結(jié)果治療完成后所得Neer以及Constant Murley評(píng)分對(duì)比之前有提升(P<0.05)。術(shù)后治療Neer評(píng)分、Constant Murley評(píng)分比較，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間對(duì)比、術(shù)中出血量對(duì)比、術(shù)后引流量對(duì)比、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比等方面，觀察組少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者骨折愈合時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者近期臨床療效好于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著，肩功能改善明顯，疼痛輕且安全性高，值得臨床推廣使用。

經(jīng)三角肌入路；鎖定鋼板；肱骨近端骨折；近期臨床療效

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)的一種骨科病癥，其發(fā)病率約占所有骨折的5%，占所有肱骨骨折的50%[1]，其致病原因多為高處墜落傷、交通事故傷、運(yùn)動(dòng)傷、打擊傷等。傳統(tǒng)治療方案中，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定較為常用，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，易造成術(shù)后遺留關(guān)節(jié)僵硬和內(nèi)固定失效。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷開(kāi)展和運(yùn)用，肱骨近端骨折的臨床治療方法得到了逐步完善和改進(jìn)[2-3]，手術(shù)入路問(wèn)題也成為臨床醫(yī)生考慮的問(wèn)題之一。此次研究將92例肱骨近端骨折患者隨機(jī)分為兩組，分別實(shí)施經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路、經(jīng)三角肌入路，針對(duì)手術(shù)指證、近期臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2012年10月至2015年10月來(lái)我院住院就診的肱骨近端骨折患者92例，所有患者排除血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、手術(shù)禁忌證、器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)疾病。采用數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，對(duì)照組患者46例，其中男30例，女16例；年齡為23～72歲，平均年齡為(61.3±5.8)歲。Neer分型：Ⅱ型13例、Ⅲ型31例、Ⅳ型2例。致傷原因：高處墜落傷11例，交通事故傷30例，運(yùn)動(dòng)傷5例。觀察組患者46例，其中男29例，女17例；年齡為21～73歲，平均年齡為(61.0±6.2)歲。Neer分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型30例，Ⅳ型2例。致傷原因：高處墜落傷13例，意外交通事故傷害29例，運(yùn)動(dòng)中意外受傷4例。兩組患者在性別、年齡、損傷機(jī)制及Neer分型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床基本資料存在可比性。所有患者均已提前告知患者及其家屬，并獲得患者及其家屬同意后，由患者及其家屬全部簽訂知情書，讓倫理會(huì)審批。

1.2 臨床治療方法 對(duì)照組患者經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路結(jié)合鎖定鋼板治療：給予患者全麻，切口起始于喙突外下，順著三角肌胸大肌間溝，將深筋膜切開(kāi)，保護(hù)關(guān)節(jié)囊以及肩袖所存在的血運(yùn)，鈍性分離三角肌內(nèi)緣以及胸大肌肱骨止點(diǎn)外側(cè)，向外方向完成三角肌的牽拉，顯露骨折端，直視復(fù)位骨折。應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視，判斷復(fù)位是否合理。選用長(zhǎng)度適宜的解剖鋼板，鋼板近端位置將其安置在結(jié)節(jié)間溝的后面、大結(jié)節(jié)極高點(diǎn)下5 mm的地方，鋼板遠(yuǎn)端安放在三角肌止點(diǎn)的前緣，對(duì)于肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭以及肱骨頭頸內(nèi)側(cè)所存在的軟組織要進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)行鉆孔處理，使用螺釘完成固定。如果小結(jié)節(jié)存在骨折或者肩袖存在損傷，應(yīng)用鋼板實(shí)施縫合固定。

觀察組患者經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板治療：給予患者全麻，于肩峰前外側(cè)下兩橫指處行橫切口，顯露三角肌，將淺筋膜向兩端游離，縱向牽開(kāi)切口，使得三角肌切口充分顯露，在切口遠(yuǎn)端5 cm處臨時(shí)予1號(hào)絲線縫合淺筋膜進(jìn)行標(biāo)記，防止損傷腋神經(jīng)。沿著三角肌前部以及外側(cè)部地方比較薄弱肌纖維的方向，從肩峰開(kāi)始向下完成分離，通過(guò)大結(jié)節(jié)或外科頸處的骨折斷端，插入2.0 mm克氏針撬撥骨折塊，在C型臂X線機(jī)透視下，結(jié)合手法推壓、牽拉等方法實(shí)施骨折復(fù)位，保護(hù)軟組織，骨折復(fù)位后予2.0 mm克氏針臨時(shí)固定。構(gòu)建三角肌肌層下骨膜外隧道，使三角肌可以挑起、腋神經(jīng)可以脫離骨面，將合適鎖定鋼板通過(guò)隧道完成置入。比照鋼板所使用的長(zhǎng)度，遠(yuǎn)端的地方開(kāi)另一個(gè)切口，這樣可以顯現(xiàn)出鋼板尾端，近端在肱骨大結(jié)節(jié)極高點(diǎn)下方，結(jié)節(jié)間溝后5 mm，使用克氏針沿著鎖釘導(dǎo)向器穿過(guò)肱骨頭以及遠(yuǎn)端的鎖孔，這樣可以將鋼板穩(wěn)定，在透視下確認(rèn)鋼板位置良好后用螺釘固定。如果發(fā)生肩袖損傷，可實(shí)施縫合修復(fù)。2個(gè)月作為評(píng)定最佳周期。

1.3 觀察指標(biāo) 切口長(zhǎng)度、手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)出血總量、之后引流總量、住院時(shí)長(zhǎng)、愈合耗時(shí)；手術(shù)切口疼痛及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[4]、Neer評(píng)分[5]、Constant Murley評(píng)分[6]，評(píng)估近期臨床治療效果[7]；術(shù)后并發(fā)癥：肱骨頭內(nèi)翻、感染、肱骨頭壞死、螺釘松動(dòng)、腋神經(jīng)損傷。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同術(shù)式臨床指證比較 兩組患者在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間上比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者的相關(guān)評(píng)分比較 兩組患者治療后Neer評(píng)分、Constant Murley評(píng)分較治療前增加(P<0.05)。兩組治療后觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。Neer評(píng)分、Constant Murley評(píng)分觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者參照Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者好于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1 手術(shù)指證比較

表2 兩組患者的相關(guān)評(píng)分比較分)

表3 兩組患者Neer評(píng)分結(jié)果比較(例，%)

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例，%)

2.5 典型病例 70歲男性患者，右肩部外傷2h入院，入院診斷：右肱骨外科頸骨折，Neer分型Ⅲ型?；颊呷朐?d后行經(jīng)三角肌入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3 d復(fù)查X線：骨折復(fù)位佳。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，臨床上大部分的肱骨近端骨折屬于輕微移位，可采用保守治療，結(jié)果也可令人接受。如果移位超過(guò)1 cm，且成角大于45°時(shí)，Neer分型屬于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的骨折，臨床治療需要采取手術(shù)治療方式。

肱骨近端骨折易發(fā)與老人，同時(shí)有骨質(zhì)疏松，骨量丟失使得肱骨頭出現(xiàn)蛋殼樣變化，使得術(shù)后內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[8-9]。因此，手術(shù)入路的選擇尤為重要。三角肌胸大肌間隙入路是傳統(tǒng)的肱骨近端骨折手術(shù)入路[10-11]。但此入路存在一定弊端：a)手術(shù)操作過(guò)程中，手術(shù)區(qū)剝離從內(nèi)向外進(jìn)行，使得旋肱前動(dòng)脈前外側(cè)支受損可能大增，可能引發(fā)術(shù)后不愈合，肱骨頭缺血容易出現(xiàn)壞死。b)頭靜脈作為機(jī)體上肢關(guān)鍵淺靜脈，手術(shù)操作時(shí)極易損傷，這會(huì)增加血液循環(huán)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。c)由于手術(shù)操作的廣泛暴露，周圍組織損傷會(huì)非常嚴(yán)重，會(huì)使得骨折愈合耗時(shí)增加，手術(shù)后的疼痛也增加，骨折愈合慢或者不愈合的情況增多。d)三角肌前緣肌肉離斷處理，肩關(guān)節(jié)前屈、上舉乏力，術(shù)后黏連、疼痛，影響術(shù)后功能鍛煉。e)使用鋼板固定需要大面積剝離周圍軟組織，需要緊貼骨面操作，這將加重骨折部位的血運(yùn)破壞，同時(shí)增加了游離骨折塊的分散，使得固定復(fù)位難度更高。由于鋼板不存在角固定，骨質(zhì)疏松情況會(huì)造成術(shù)后退釘以及骨折出現(xiàn)移位的情況。經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折是一種新的手術(shù)方法。手術(shù)切口位于三角肌前方，置入鋼板時(shí)可以避免腋神經(jīng)的損傷，順向分離肌纖維，軟組織損傷輕，術(shù)后不易出現(xiàn)黏連，疼痛不明顯，術(shù)后易康復(fù)鍛煉。此外，鎖定鋼板也有諸多優(yōu)勢(shì)：采用了MIPPO技術(shù)，實(shí)施骨膜外置鋼板，可減少周圍軟組織損傷，有助于保護(hù)肱骨頭血供，加快術(shù)后康復(fù)。任繼鑫等[12]研究顯示，經(jīng)三角肌入路法對(duì)老人肱骨近端骨折療效確切，住院及手術(shù)時(shí)間短，出血量少，疼痛輕，易恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。唐云等[13]研究顯示，經(jīng)三角肌肌間入路應(yīng)用鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折具有固定牢固、血供破壞少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的方法。

圖1 術(shù)前X線示右肱骨外科頸骨折

圖2 術(shù)后3 d復(fù)查X線示骨折復(fù)位佳

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組；其手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)出血量、之后引流量總量、住院耗時(shí)少于對(duì)照組；觀察組患者骨折愈合時(shí)間早于對(duì)照組。說(shuō)明經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板可大大減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，是臨床治療肱骨近端骨折的有效方法。

兩組患者治療后Neer評(píng)分、Constant Murley評(píng)分較治療前增加，觀察組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組患者治療后Neer評(píng)分、Constant Murley評(píng)分高于對(duì)照組。說(shuō)明經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的效果更佳，肩部功能改善明顯，且患者的疼痛較輕，更易為患者所接受。

手術(shù)治療后觀察組臨床治療效果明顯好于對(duì)照組，術(shù)后臨床并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著，并發(fā)癥少且具有較高的臨床安全性，此種術(shù)式可以在臨床治療該疾病中推廣使用。本研究樣本數(shù)量較少，觀察時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量、延長(zhǎng)研究時(shí)間等綜合后再進(jìn)一步研究。綜上所述，此次研究經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板手術(shù)治療肱骨近端骨折取得了較為滿意的結(jié)果，是否能夠成為臨床治療該病例的最佳方案，仍需要進(jìn)一步研究探討。

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1008-5572(2017)11-1025-04

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楊志剛，王松華，葉俊星.經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1025-1028.

2017-03-05

楊志剛(1978-)，男，主治醫(yī)師，無(wú)錫市第三人民醫(yī)院骨科，214000。