趙建磊，閻亮，孫永強(qiáng)，李健陽(yáng)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；3.河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

趙建磊1，閻亮2，孫永強(qiáng)3，李健陽(yáng)1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；3.河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)技巧及療效。方法對(duì)我院自2010年7月至2014年12月收治的21例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的患者行關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，其中男13例，女8例；年齡17～48歲，平均36.7歲。Meyers分型Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。結(jié)果21例患者均獲得了12～18個(gè)月隨訪，平均隨訪15.2個(gè)月。術(shù)后隨訪X線及CT顯示所有患者骨折均位置良好并順利愈合，平均愈合時(shí)間2.5個(gè)月。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm評(píng)分及活動(dòng)度評(píng)分明顯改善。經(jīng)連續(xù)隨訪未出現(xiàn)骨折塊移位、延遲愈合或不愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)良好。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的空心釘固定，操作簡(jiǎn)便、安全，效果令人滿意。

關(guān)節(jié)鏡；后交叉韌帶；脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折；空心螺釘

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例患者，男13例，女8例；年齡17～48歲，平均36.7歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷3例，交通事故傷13例，摔傷5例，均為新鮮骨折。所有病例術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線、CT+三維重建及MRI檢查。13例均可見(jiàn)脛骨平臺(tái)后緣骨塊撕脫、撬起，8例可見(jiàn)骨折線，移位不明顯。CT+三維重建均為完整骨折塊且直徑大于10 mm；對(duì)CT發(fā)現(xiàn)骨折塊小于10 mm或明顯粉碎骨折塊，排除于本組之外。合并有半月板損傷6例，均為體部或后角破裂，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例。其中Meyers分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，滿意后患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾。首先將患膝關(guān)節(jié)屈曲90°，常規(guī)取前內(nèi)、外側(cè)入路探查，明確患膝關(guān)節(jié)內(nèi)各組織情況，處理患肢合并損傷。再將關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路經(jīng)髁間窩置入髁間窩后室，建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)及后外側(cè)通路。利用刨刀經(jīng)后內(nèi)、后外側(cè)入路清理后室間隔，顯露PCL止點(diǎn)。直視下刨刀清理骨折周圍血腫，避免傷及PCL。滿意后經(jīng)前內(nèi)入路插入PCL重建定位導(dǎo)向器，將該器械尖端按壓于骨折端試行復(fù)位，直視下滿意后確定并標(biāo)識(shí)骨折塊兩側(cè)固定點(diǎn)。根據(jù)骨折塊大小，選用1～2枚直徑2 mm克氏針沿導(dǎo)向器方向鉆入，鉆入深度以鉆出骨折塊，而未觸及PCL實(shí)質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)。滿意后C型臂透視下見(jiàn)錯(cuò)位的骨折塊復(fù)位至解剖位置，測(cè)量克氏針鉆入長(zhǎng)度以確定空心螺釘長(zhǎng)度，應(yīng)用空心鉆頭順克氏針?lè)较虼蛲ü堑?，選用1～2枚直徑為3.5 mm的空心螺釘順克氏針?lè)较驍Q入，固定撕脫的骨折塊。維持張力狀態(tài)下做患膝前抽屜動(dòng)作，同時(shí)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察骨折塊穩(wěn)定性。清理并生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。放置引流管，縫合皮膚，松止血帶，加壓包扎傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患肢支具固定于伸直位2周，術(shù)后第1天開(kāi)始主動(dòng)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)跖屈背伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天拔引流管及尿管。第3周開(kāi)始逐步加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸達(dá)到120°并開(kāi)始部分負(fù)重行走，術(shù)后8周可完全負(fù)重行走。術(shù)后12個(gè)月取出空心螺釘內(nèi)固定裝置。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，了解骨折愈合情況，同時(shí)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估患肢功能，行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患肢疼痛恢復(fù)情況，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分評(píng)估術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

21例患者獲得12～18個(gè)月隨訪，平均15.2個(gè)月。所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～65 min，平均56.8 min，術(shù)后12 d拆線，切口均Ⅰ期甲級(jí)愈合?；枷リP(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥及下肢動(dòng)靜脈血栓形成。術(shù)后檢查X線示骨折均解剖復(fù)位，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片提示所有患者骨折線消失，達(dá)到骨性愈合。隨訪期間無(wú)螺釘松動(dòng)、斷釘及骨折再移位。

患膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分：隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分逐漸提高。各隨訪時(shí)間段比較：術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月Lysholm評(píng)分優(yōu)15例，良5例，可1例(見(jiàn)表1)?；枷リP(guān)節(jié)VAS評(píng)分：隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分逐漸降低。各隨訪時(shí)間段比較：術(shù)后1、3個(gè)月對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6、12個(gè)月對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分：隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分逐漸上升。各隨訪時(shí)間段比較：術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm、VAS及活動(dòng)度評(píng)分比較

典型病例為一28歲男性患者，因車禍致右膝疼痛活動(dòng)受限入院，入院診斷：右膝后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，行關(guān)節(jié)鏡下右膝后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

3.1 損傷機(jī)制及手術(shù)指證 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折損傷多見(jiàn)于：膝關(guān)節(jié)屈曲位，暴力直接從膝關(guān)節(jié)前作用于脛骨近端或者膝關(guān)節(jié)處于嚴(yán)重過(guò)伸位(多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷)，男性居多。由于該類骨折通常只對(duì)脛骨后陷窩的骨質(zhì)造成損傷，這導(dǎo)致臨床上容易漏診，對(duì)PCL防止脛骨過(guò)度前移功能造成影響，從而進(jìn)一步引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而過(guò)早退變[4]。但隨著影像學(xué)檢查手段的提升，尤其CT及MRI等檢查手段的運(yùn)用，使得該類骨折的診斷也更為明確，同時(shí)大家對(duì)該類骨折的重視程度也越來(lái)越高[5-6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)移位超過(guò)5 mm的撕脫骨折一致認(rèn)為需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，而手術(shù)干預(yù)的目的在于恢復(fù)PCL的正常解剖結(jié)構(gòu)及限制脛骨前移的張力，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最終達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示脛骨平臺(tái)后緣骨質(zhì)斷裂，可見(jiàn)明顯撕脫骨折塊

圖2 術(shù)前CT三維重建示脛骨平臺(tái)后緣骨折塊明顯

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下明顯可見(jiàn)撕脫骨折塊

圖4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示骨折塊愈合良好，無(wú)移位及內(nèi)固定物松動(dòng)

3.2 手術(shù)入路 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)常用的入路大致可分為經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)的切開(kāi)復(fù)位和經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位的微創(chuàng)入路兩種。目前國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展的手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S”形切口，切口長(zhǎng)20～25 cm。該入路優(yōu)勢(shì)在于顯露清晰，便于術(shù)者操作[8]。臨床上也有報(bào)道采用膝關(guān)節(jié)后入路鋼絲固定者，操作簡(jiǎn)單且成本低[9]。蔣昊靖等[10]采用結(jié)合縫合錨釘固定的后內(nèi)側(cè)開(kāi)放倒“L”形入路，操作簡(jiǎn)便，基層骨科開(kāi)展廣泛。國(guó)外也有學(xué)者采用后內(nèi)側(cè)開(kāi)放倒“L”形入路齒板并空心螺釘固定，術(shù)后隨訪0.5～2年效果良好[11]。但以上入路均存在后期腘窩部的瘢痕組織黏連，對(duì)后期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉造成影響，且存在損傷腘窩部神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)理念的推廣，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療逐漸被越來(lái)越多的骨科醫(yī)生接納并采用。吳昭克等[12]采用關(guān)節(jié)鏡下4入路縫線固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，既避免了手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)后側(cè)腘窩組織的破壞，減少了手術(shù)創(chuàng)傷造成的瘢痕組織黏連，同時(shí)鏡下又可以對(duì)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并的半月板、韌帶及軟組織損傷進(jìn)行修復(fù)，且能清晰地顯露骨折端，達(dá)到滿意的復(fù)位效果。關(guān)節(jié)鏡下縫線固定雖然避免了內(nèi)固定植入造成的二次取出的手術(shù)創(chuàng)傷，但同時(shí)也增加了骨折塊移位的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.3 手術(shù)要點(diǎn) 由于PCL脛骨止點(diǎn)一部分在關(guān)節(jié)囊外，前內(nèi)、外側(cè)入路不能將骨折端完全顯露，加上骨折端有周圍軟組織及血腫嵌入，使骨折塊難以復(fù)位。本組病例通過(guò)建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)及后外側(cè)通路，打通后室間隔，顯露PCL止點(diǎn)并清理骨折周圍血腫及嵌入的軟組織。維持脛骨近端于前抽屜位，降低PCL張力便于對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位。經(jīng)前內(nèi)入路插入PCL重建定位導(dǎo)向器試行復(fù)位，直視下滿意后確定并標(biāo)識(shí)骨折塊兩側(cè)固定點(diǎn)。根據(jù)骨折塊大小，選用1～2枚直徑2 mm克氏針沿導(dǎo)向器方向鉆入，深度以鉆出骨折塊，而未觸及PCL實(shí)質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，C型臂透視下確認(rèn)錯(cuò)位的骨折塊復(fù)位至解剖位置。測(cè)量克氏針鉆入長(zhǎng)度以確定空心螺釘長(zhǎng)度，應(yīng)用空心鉆頭順克氏針?lè)较虼蛲ü堑?，切勿直接擰入螺釘，否則易致骨折塊破裂。選用1～2枚直徑為3.5 mm的空心螺釘順克氏針?lè)较驍Q入，固定撕脫的骨折塊。擰入螺釘時(shí)要注意控制骨折塊防止旋轉(zhuǎn)。骨折塊的大小是決定是否選用空心螺釘進(jìn)行固定的關(guān)鍵，本組病例患者術(shù)前行CT檢查，以骨折塊直徑大于10 mm為入選標(biāo)準(zhǔn)。骨折塊過(guò)小，空心螺釘固定時(shí)易致骨塊碎裂，固定失效。

3.4 手術(shù)優(yōu)勢(shì) 通過(guò)本項(xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及活動(dòng)度評(píng)分于術(shù)后6個(gè)月已無(wú)明顯變化，VAS評(píng)分于術(shù)后3個(gè)月已無(wú)明顯變化，進(jìn)一步表明采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心螺釘固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折與后入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比較，既可以清晰地顯露骨折端并達(dá)到滿意復(fù)位固定牢固的效果，同時(shí)又具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：首先，關(guān)節(jié)鏡入路相較于切開(kāi)復(fù)位入路來(lái)說(shuō)減少了手術(shù)創(chuàng)傷及瘢痕組織黏連，恢復(fù)快；其次，關(guān)節(jié)鏡入路避開(kāi)了后側(cè)的腘動(dòng)靜脈及神經(jīng)，降低了血管神經(jīng)損傷的概率，提高了手術(shù)安全性；再次，關(guān)節(jié)鏡骨動(dòng)力系統(tǒng)的應(yīng)用在處理撕脫骨折的同時(shí)，還可探查處理膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的合并損傷，做到一次手術(shù)解決多種問(wèn)題；另外，與后路空心螺釘固定相比較，采用經(jīng)前路空心螺釘固定，空心螺釘?shù)穆菁y面未穿透骨折塊，加壓固定作用稍差，但其對(duì)骨折塊的固定效果優(yōu)于縫線及鉚釘固定，且空心螺釘?shù)穆菁y面還可以起到一定防止骨折塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)的作用。再配合術(shù)后外固定支具的使用，仍能達(dá)到對(duì)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定效果。本組病例截止到末次隨訪，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)因骨折塊移位導(dǎo)致PCL張力降低等情況發(fā)生。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，能達(dá)到骨折的良好復(fù)位，充分利用了關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)傷小、操作安全、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還能處理合并損傷?？招穆葆斶€可以為后期關(guān)節(jié)的穩(wěn)定恢復(fù)提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定且容易二次取出。但該手術(shù)相較于開(kāi)放手術(shù)來(lái)說(shuō)需要準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證，并且有一定的操作難度，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線及操作熟練的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師進(jìn)行。

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1008-5572(2017)11-1043-04

R683.42

B

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折約占PCL損傷的3/4以上，是PCL損傷的常見(jiàn)類型之一[1]。此類骨折一般采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，該方法雖在基層開(kāi)展廣泛，但創(chuàng)傷大，不僅容易損傷腘窩部神經(jīng)血管，同時(shí)難以處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，使得PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的鏡下治療成為可能[2]。本院納入2010年7月至2014年12月21例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病例，均采用關(guān)節(jié)鏡下PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折空心螺釘固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

趙建磊，閻亮，孫永強(qiáng)，等.關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1043-1046.

2017-03-14

趙建磊(1989-)，男，研究生在讀，河南中醫(yī)藥大學(xué)，450002。