韋軍，許峰，張中興，楊小龍，周元蕉

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545007)

關(guān)節(jié)鏡治療合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變腘窩囊腫46例體會

韋軍，許峰，張中興，楊小龍，周元蕉

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545007)

目的研究關(guān)節(jié)鏡下治療合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變腘窩囊腫的方法及其療效。方法2014年1月至2015年12月，采用關(guān)節(jié)鏡對46例合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫患者進行治療，其中男性14例，女性32例；年齡32～72歲，平均48.5歲。左膝31例，右膝15例。46例均伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，其中骨關(guān)節(jié)炎24例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂12例，外側(cè)半月板撕裂6例，關(guān)節(jié)軟骨損傷4例。先處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，然后關(guān)節(jié)鏡下處理腘窩囊腫。根據(jù)Rausehning和Lindgren分級方法和lysholm膝關(guān)節(jié)評分評定療效。結(jié)果本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月，所有病例囊腫均未復(fù)發(fā)。Rauschning和Lindgren分級結(jié)果術(shù)前Ⅰ級2例，Ⅱ級21例，Ⅲ級23例；術(shù)后0級38例，I級5例，Ⅱ級3例，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，lysholm膝關(guān)節(jié)評分結(jié)果：術(shù)前為(64.3±11.5)分，術(shù)后為(83.9±12.5)分。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫，具有微創(chuàng)、安全、有效、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，同時可處理關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)的病變，手術(shù)效率高，近期臨床療效優(yōu)良。

關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；腘窩囊腫

腘窩囊腫是骨科臨床工作中較為常見的一種疾病，根據(jù)其發(fā)病機制，可分為繼續(xù)性及原發(fā)性兩種，原發(fā)性多見于兒童及青少年，較為少見，發(fā)病原因尚不明確[1]，繼發(fā)性腘窩囊腫，往往繼發(fā)于半月板損傷、關(guān)節(jié)退變、骨關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，臨床工作中較常見。既往腘窩囊腫多經(jīng)膝關(guān)節(jié)后路開放手術(shù)治療，但該手術(shù)不僅不能處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾患，而且該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，易形成瘢痕，恢復(fù)慢。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡已被使用治療腘窩囊腫[2～4]。2014年1月至2015年12月，我們對46例合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變腘窩囊腫患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下治療，獲得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，其中男性14例，女性32例；年齡32～72歲，平均48.5歲。左膝31例，右膝15例。46例均伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，其中骨關(guān)節(jié)炎24例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂12例，外側(cè)半月板撕裂6例，關(guān)節(jié)軟骨損傷4例。發(fā)現(xiàn)囊腫的時間在1～23個月之間，平均8個月。本組46例患者中交鎖征5例，打軟腿9例，膝部疼痛32例(包括合并膝部彈響10例，膝部腫脹12例)。根據(jù)膝關(guān)節(jié)X線、MRI和腘窩部超聲，46例患者腘窩腫物確定為囊腫性質(zhì)的包塊且關(guān)節(jié)內(nèi)存在病變。根據(jù)Rauschning和Lindgren胭窩囊腫分級法[5]，術(shù)前Ⅰ級2例，Ⅱ級21例，Ⅲ級23例。

韋軍，許峰，張中興，等.關(guān)節(jié)鏡治療合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變腘窩囊腫46例體會[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1035-1037.

1.2 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：a)膝關(guān)節(jié)冠狀位MRI片測量腘窩囊腫直徑均大于等于4 cm，且保守治療6個月無效；b)患者膝關(guān)節(jié)疼痛不適，MRI檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腘窩囊腫，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)膝關(guān)節(jié)退變嚴重，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙不對稱，內(nèi)外翻畸形明顯；b)合并韌帶損傷；c)復(fù)發(fā)病例，包括開放性切除手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例。

1.3 手術(shù)方法 該組患者28例采用前方膝關(guān)節(jié)清理聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊腫活瓣切除術(shù)，另外18例采用前方膝關(guān)節(jié)清理聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路行關(guān)節(jié)囊腫活瓣切除術(shù)，手術(shù)由同一?？漆t(yī)師完成，采用Smith & Nephew Arthroscopes System直徑4 mm、30°關(guān)節(jié)鏡及直徑2.7 mm、30°關(guān)節(jié)鏡。

第一種手術(shù)方式采用前方膝關(guān)節(jié)清理聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊腫活瓣切除術(shù)。麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。通過前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路進行關(guān)節(jié)鏡檢查，同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。然后調(diào)整關(guān)節(jié)鏡通過前外側(cè)入路經(jīng)后十字韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進入后內(nèi)側(cè)室。屈膝90°，查找后內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞，以此為標(biāo)記尋找囊腫在關(guān)節(jié)腔的開口。通過關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)，細針定位，建立后內(nèi)側(cè)入路，置入刨刀，清理皺襞上的滑膜，顯露裂隙樣結(jié)構(gòu)，于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱前緣做開口。用低溫等離子刀頭和刨刀擴大開口，刨削頭伸入囊腫腔內(nèi)，清除囊壁及囊內(nèi)分隔結(jié)構(gòu)，之后徹底止血。

第二種手術(shù)方式采用前方膝關(guān)節(jié)清理聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路行關(guān)節(jié)囊腫活瓣切除術(shù)。觀察入路的建立：前方膝關(guān)節(jié)清理后，從后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進入后內(nèi)側(cè)室，調(diào)整關(guān)節(jié)鏡至適合方向，探查到后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊皺褶，即是囊腫的交通口位置。通過關(guān)節(jié)鏡光定位法，建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，以此作為觀察入路。操作入路的建立：從后內(nèi)側(cè)入路置入刨刀，清理關(guān)節(jié)囊皺褶顯露皺褶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)下方的腘窩囊腫交通孔。用低溫等離子消融刀頭擴大交通孔，推進鏡子，探查見到囊腫及分隔的囊壁。將關(guān)節(jié)鏡從囊腫內(nèi)退出觀察后內(nèi)側(cè)室，交通棒從后內(nèi)側(cè)入路進入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室，并通過擴大的交通孔進入腘窩囊腫內(nèi)，以此建立后內(nèi)側(cè)操作入路，將操作器械插入囊腫腔內(nèi)清理囊腔。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)前及術(shù)后無需預(yù)防抗感染治療，術(shù)后第1天主動活動膝關(guān)節(jié)及下地負重行走，術(shù)后5～7 d拆線。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月。患者術(shù)后根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法分級，較術(shù)前癥狀均有所改善(見表1)。lysholm膝關(guān)節(jié)評分，術(shù)前為(64.3±11.5)分，術(shù)后為(83.9±12.5)分。所有患者術(shù)后臨床癥狀均得到有效緩解，未見復(fù)發(fā)，除2例患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度腫脹和疼痛，穿刺抽液為暗紅色血性液體外，所有患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。

表1 術(shù)前及術(shù)后Rauschning和Lindgren分級(例)

典型病例為一56歲女性患者，因發(fā)現(xiàn)左腘窩腫物半年余入院，既往有左膝關(guān)節(jié)疼痛病史5年余，入院后左膝關(guān)節(jié)MRI提示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷，左腘窩囊腫。入院后在硬膜外行關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)，術(shù)后療效評價優(yōu)良，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

腘窩囊腫在臨床上根據(jù)發(fā)病的機制，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類，原發(fā)性好發(fā)于青少年，大部分可自行愈合，而繼發(fā)性需進行手術(shù)治療。繼發(fā)性腘窩囊腫的形成與單向流通的“閥門機制”[6]有關(guān)。既往傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，易形成瘢痕，恢復(fù)慢，傷及周圍正常組織及神經(jīng)損傷率上升，加大手術(shù)風(fēng)險，而且術(shù)后對患者關(guān)節(jié)也具有一定影響，因此隨著腔鏡技術(shù)的進步，目前開放手術(shù)在臨床應(yīng)用中已經(jīng)較為局限。

圖1 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)MRI示內(nèi)側(cè)半月板損傷，腘窩囊腫 圖2 術(shù)中膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變(半月板撕裂、軟骨退變) 圖3 鏡下完整的腘窩囊腫 圖4 取下的腘窩囊腫的囊壁

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡開始廣泛應(yīng)用于臨床，并且逐漸成為治療腘窩囊腫的首選方式。此類手術(shù)方法不僅保證微創(chuàng)手術(shù)特點，縮短患者手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險性，大大減少術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率，還可降低對周圍組織損傷率，除此之外，術(shù)后患者肢體可早期進行功能鍛煉，促進恢復(fù)，同時患者疼痛感輕，可有效提高術(shù)后生活質(zhì)量。在手術(shù)操作的過程中，使用關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)點不緊緊在于可擴大手術(shù)視野，更為徹底地清除囊腫壁。最重要的是可使膝關(guān)節(jié)流向腘窩囊腫“單向流”變成可在關(guān)節(jié)腔與腘窩囊腫之間相互流通的“雙向流”，最終使腘窩囊腫自行吸收消失，并可有效降低復(fù)發(fā)率[7～9]。

近年來我院采用關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫數(shù)種不同入路治療腘窩囊腫，確實驗證及體驗到關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫是一種針對腘窩囊腫發(fā)病機制的有效手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。但并非說明關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫簡單可靠，十全十美。根據(jù)我院所進行的關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫的切除手術(shù)體驗，我們總結(jié)了如下經(jīng)驗：第一，術(shù)前行膝關(guān)節(jié)MRI檢查可以在術(shù)前評估膝關(guān)節(jié)病變，對明確腘窩囊腫的類型及周圍組織的解剖關(guān)系極為重要。若術(shù)前在未明確腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔是否相通的情況下，就單純采用后路關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(shù)，而不處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，并建立雙向通道，那么對于與關(guān)節(jié)腔相通的腘窩囊腫，術(shù)后會出現(xiàn)較大的復(fù)發(fā)概率；如果為單純囊腫，而不與關(guān)節(jié)腔相通，擴大手術(shù)指證，同時清理關(guān)節(jié)腔并切除腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處的橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)，不但延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風(fēng)險，給患者增加經(jīng)濟負擔(dān)，而且會破壞原有的正常組織結(jié)構(gòu)，延緩患者的恢復(fù)時間。故術(shù)前明確腘窩囊腫的類型及周圍組織的解剖關(guān)系極為重要，利于手術(shù)計劃和方案的制定。第二，以關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路作為觀察入路、后內(nèi)側(cè)入路作為操作入路的方式，進行關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除，術(shù)前應(yīng)充分了解患者髁間窩情況，因為如果髁間窩過于狹窄，對于直徑4 mm、30°關(guān)節(jié)鏡的系統(tǒng)，有時根本無法通過髁間窩，就算是通過狹窄的髁間窩進入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室，有時也只能通過進退和旋轉(zhuǎn)鏡頭進行觀察，由于腘窩囊腫多位于腘窩內(nèi)側(cè)，往往處于視野盲區(qū)，不能看到整個囊腫的囊壁及囊底。根據(jù)我們的經(jīng)驗，可以通過采用直徑2.7 mm、30°關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)甚至直徑更加細小的關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，有時可以有效的解決該問題。但對于髁間窩極為狹小的患者，我們采用后內(nèi)側(cè)入路同時作為觀察入路和操作入路，完全可以解決髁間窩狹窄的問題，該入路在術(shù)中可任意調(diào)節(jié)鏡頭方向，視野更加開闊，能看到整個囊壁及囊底，從而能更完整地切除囊腫，減少復(fù)發(fā)率。

關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫，對于囊內(nèi)切除的手術(shù)方式，手術(shù)的關(guān)鍵在于通過關(guān)節(jié)鏡找到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)，用刨刀切除囊壁，建立囊腫與關(guān)節(jié)的雙向通道。有時候術(shù)中尋找腘窩囊腫內(nèi)口困難時，腘窩囊腫內(nèi)注入亞甲藍有利于定位。關(guān)節(jié)鏡下認清腘窩的解剖結(jié)構(gòu)十分重要，這樣可以保證鏡頭與刨削刀從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)進入，操作時刻在腓腸肌內(nèi)側(cè)，避免損傷腘窩內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，因為腘窩內(nèi)血管和神經(jīng)均位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)。

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1008-5572(2017)11-1035-03

R686.1

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2017-05-08

韋軍(1983-)，男，主治醫(yī)師，廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，545007。