徐一君 楊鵬杰 陳志強 劉鵬

臨床研究

順行與逆行序貫吻合在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的對比研究

徐一君 楊鵬杰 陳志強 劉鵬

目的 探討靜脈橋血管不同序貫吻合順序?qū)Ψ求w外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）后的早期臨床效果及意義。方法 回顧性選取我院2014年1月至2015年12月112例初次行OPCABG術(shù)治療的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者,分為2組：順行序貫組和逆行序貫組,對比分析兩組患者各項臨床資料。結(jié)果 在手術(shù)時間、出血量、呼吸機輔助時間、ICU停留時間等方面，順行序貫組與逆行序貫組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分別為（4.02±0.47）h 比（4.32±0.36）h、（492.31±152.84）ml比（597.06±169.99）ml、（13.94±6.21）h 比（17.76±4.21）h、（35.54±6.86）h 比（41.48±4.83）h。順行序貫組患者術(shù)后 24 h、48 h cTnI水平較逆行序貫組明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論 序貫技術(shù)為進行OPCABG的一種安全有效、簡便快捷的吻合方法。順行序貫吻合技術(shù)在減少患者圍術(shù)期手術(shù)風險方面更勝一籌,遠期效果尚需要進一步研究。

順行序貫；逆行序貫；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；心肌肌鈣蛋白

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）為目前治療冠狀動脈多支血管病變的主要方式,其臨床效果確切。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）由于具備手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、避免體外循環(huán)并發(fā)癥等特點在臨床上被廣泛認可[1]。序貫吻合技術(shù)起始于20世紀70年代，主要應(yīng)用于不停跳冠狀動脈旁路術(shù)中，在臨床上被越來越多的術(shù)者所采用[2-4]。本研究回顧性分析了2014年1月至2015年12月在我院初次行OPCABG治療的112例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者資料，旨在研究順行序貫和逆行序貫兩組不同的橋血管吻合方式，對患者各項臨床資料及術(shù)后臨床早期效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2014年1月至2015年12月行OPCABG的112例患者。病例選擇標準：冠脈造影結(jié)果顯示冠狀動脈三支血管（前降支、回旋支、右冠狀動脈）均存在嚴重狹窄（管徑狹窄程度＞75%），術(shù)前心臟彩超評估左室射血分數(shù)（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）＞40%，無合并其他心內(nèi)畸形或瓣膜病變和心梗病史，首次單純行OPCABG的冠心病患者，且均由同一手術(shù)治療組進行操作，吻合橋血管數(shù)≥3支。所有患者術(shù)中先完成左乳內(nèi)動脈（LIMA）與左前降支（LAD）吻合，其余靶血管均采用大隱靜脈（SV）進行序貫吻合。根據(jù)序貫吻合順序分為2組：順行序貫組78例和逆行序貫組34例。兩組術(shù)前資料對比見表1。

1.2 手術(shù)方法 患者常規(guī)采用氣管插管，全身靜吸復合麻醉。選取胸骨正中切口，暴露心臟，常規(guī)游離LIMA，同時直視下獲取下肢大隱靜脈。大隱靜脈獲取后浸泡于含有肝素的生理鹽水中保存?zhèn)溆谩＝o予小劑量肝素（1 mg/kg），維持活化凝血時間（ACT）300 s左右。心臟固定器固定靶血管周圍心肌，在非體外循環(huán)心臟跳動下行冠狀動脈吻合，用二氧化碳-生理鹽水混合氣霧吹管顯露吻合口。先完成LIMA與LAD吻合，其余靶血管均采用SV進行序貫吻合。序貫橋中間部分的吻合口均采用菱形側(cè)側(cè)吻合方式（橋的長軸垂直于冠脈切口）進行吻合。①順行序貫組先行SV與主動脈根部端側(cè)吻合，然后采用順行序貫方式并且按照對角支（或中間支）→鈍緣支→左室后支→后降支的順序進行吻合。除最后一個吻合口采用端側(cè)吻合外，其余均采用側(cè)側(cè)吻合。每吻合完一個切口即開放排氣阻斷下一個吻合口近端，恢復上一級冠狀動脈灌注。②逆行序貫組采用逆行序貫方式將SV按照后降支→左室后支→鈍緣支→對角支（中間支）的順序進行吻合，然后完成SV與主動脈根部的吻合。除第1個吻合口采用端側(cè)吻合外，其余均采用側(cè)側(cè)吻合（吻合方法同順行序貫組）。每吻合完前一個吻合口，用溫生理鹽水注水排氣，哈巴狗阻斷前一個吻合口近端。完成狹窄各冠脈吻合口后，哈巴狗阻斷最后一個吻合口近端，將SV與主動脈根部行端側(cè)吻合，開放側(cè)壁鉗，針扎靜脈橋血管充分排氣，開放哈巴狗，恢復靜脈橋血管灌注。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)成功，痊愈出院。兩組患者年齡、術(shù)前射血分數(shù)、左室大小、冠心病合并癥及住院時間方面均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。手術(shù)時間順行序貫組與逆行序貫組相比差異具有統(tǒng)計學意義［（4.02±0.47）h 比（4.32±0.36）h，P=0.022］；出血量順行序貫組與逆行序貫組相比差異具有統(tǒng)計學意義［（492.31±152.84）ml 比（597.06 ±169.99）ml，P=0.027］；ICU停留時間順行序貫組明顯短于逆行序貫組，且差異具有統(tǒng)計學意義［（35.54±6.86）h 比（41.48±4.83）h，P=0.002］；呼吸機輔助時間順行序貫組與逆行序貫組相比差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.012）；順行序貫組患者術(shù)后 24 h、48 h cTnI水平較逆行序貫組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2、3。

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：LVIDd：左室舒張末期內(nèi)徑

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重指數(shù)（k g/m 2） 血糖（m m o l/L） 尿素（m m o l/L） 肌酐（μ m o l/L） 射血分數(shù)（%） L V I D d（m m）順行搭橋組 7 8 5 9.0 3±8.0 9 2 5.0 8±2.7 6 6.5 0±2.8 2 5.9 7±2.3 0 7 7.9 1±1 5.5 1 5 6.7 4±9.4 8 5 0.0 0±5.7 6逆行搭橋組 3 4 6 2.8 2±7.0 9 2 5.6 9±2.1 9 6.9 2±3.1 8 5.4 5±2.2 1 7 3.2 8±2 0.7 2 6 0.0 6±8.3 0 4 9.2 4±5.4 6 P 值 0.1 0 0 0.4 3 0 0.6 2 6 0.4 3 6 0.3 6 1 0.2 1 8 0.6 4 5組別 糖尿病 飲酒 慢阻肺 頸血管斑塊 高脂血癥 吸煙 高血壓順行搭橋組 1 7（2 1.8） 1 2（1 5.4） 2（2.6） 1 1（1 4.1） 1 6（2 0.5） 3 1（3 9.7） 2 4（3 0.8）逆行搭橋組 6（1 7.6） 1（2.9） 0（0.0） 3（8.8） 3（8.8） 1 3（3 8.2） 1 4（4 1.2）P 值 0.7 6 8 0.0 8 2 0.8 6 7 0.5 1 3 0.1 2 8 0.8 0 0 0.2 1 3

3 討論

OPCABG為目前治療冠狀動脈多支血管病變的主要方式之一。如何有效減少心肌損傷、縮短心肌缺血時間、提高手術(shù)成功率一直是心血管外科醫(yī)師進行手術(shù)技術(shù)改進的主要目的。從體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)發(fā)展到非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，從單根橋發(fā)展到序貫橋，冠狀動脈旁路移植技術(shù)已經(jīng)有了長足進步。

表2 兩組患者圍術(shù)期比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期比較（±s）

組別 住院天數(shù)（d） 手術(shù)時間（h） 出血量（ml） 呼吸機時間（h） ICU時間（h） 靜脈橋（支） 橋血管個數(shù)（支）順行搭橋組 30.95±10.24 4.02±0.47 492.31±152.84 13.94±6.21 35.54±6.86 2.28±0.46 3.23±0.43逆行搭橋組 31.41±7.43 4.32±0.36 597.06±169.99 17.76±4.21 41.48±4.83 2.53±0.51 3.12±0.33 P 值 0.867 0.022 0.027 0.012 0.002 0.078 0.291

表3 兩組患者不同時間點cTnI的比較（±s，μg/L）

表3 兩組患者不同時間點cTnI的比較（±s，μg/L）

組別順行搭橋組 0.04±0.03 0.14±0.05 0.21±0.09 0.13±0.04逆行搭橋組 0.03±0.03 0.16±0.07 0.32±0.11 0.20±0.06 P 值 0.693 0.261 0.002 0.001術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h

序貫法是指應(yīng)用1根血管橋分別與2支以上冠狀動脈吻合的序貫式吻合技術(shù)，起始于20世紀70年代，由于手術(shù)效果良好，80年代后應(yīng)用越來越廣泛[5]。Al-Ruzzeh等[6]報道，OPCABG應(yīng)用序貫吻合法安全可行，早期效果良好，但尚缺乏中遠期的隨訪報道。序貫橋中的側(cè)側(cè)吻合比單根橋中的端側(cè)吻合能夠改善橋血管與冠脈血管的內(nèi)徑不匹配，減少橋血管阻力，改善橋血管血流量，增加遠期通暢率[7]。與單根橋相比，序貫橋具有心肌缺血時間短、所需橋血管材料少、近端吻合口數(shù)量少、減少主動脈鉗夾及主動脈斑塊脫落風險等諸多優(yōu)勢，目前在臨床上采用此種術(shù)式已越來越多。

序貫技術(shù)主要分為順行序貫吻合技術(shù)和逆行序貫吻合技術(shù)。兩種方式孰優(yōu)孰劣，目前文獻報道較少。本研究通過比較順行與逆行序貫兩組患者在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的相關(guān)臨床資料發(fā)現(xiàn)，順行序貫組在手術(shù)時間、出血量及ICU停留時間方面均明顯少于逆行序貫組，順行序貫組cTnI在術(shù)后24 h、48 h均明顯低于逆行序貫組，但是兩組患者在住院總時間上未見明顯差異。分析原因為順行序貫組每吻合完一級旁路血管后，即可開放該一級旁路血管對冠狀動脈狹窄遠端的灌注，恢復該處的心肌供血，縮短了該區(qū)域心肌缺血時間，減輕心肌損傷，進而減少了惡性心律失常、低心排綜合征等并發(fā)癥產(chǎn)生。而且順行序貫可直接開放旁路血管進行排氣，能夠充分排除微血栓及殘渣，避免因針刺排氣對旁路橋血管內(nèi)膜造成的損傷，因而提高了遠期橋血管的通暢率[8]。逆行序貫組雖然較順行序貫組具備同樣的橋血管數(shù)量，同樣少的橋血管材料，但是每吻合完一級旁路血管后并不能及時恢復該一級旁路血管對冠狀動脈狹窄遠端的灌注，并且需要進行逐級注水排氣。這樣勢必造成相對較長的心肌缺血時間及因排氣不充分造成的圍術(shù)期心肌梗死風險。但是兩種吻合方式實質(zhì)均為序貫吻合，血運重建后橋血管血流阻力相似，而且OPCABG對于同一術(shù)者來說已經(jīng)熟練掌握，對患者圍術(shù)期心功能并無太大影響，患者術(shù)后早期住院時間及病情恢復并無明顯差異。因此我們認為，序貫搭橋過程中選擇順行還是逆行序貫，可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、習慣和患者的冠狀動脈狹窄程度、狹窄解剖部位等靈活掌握。

綜上所述，序貫技術(shù)為進行OPCABG的一種安全有效、簡便快捷的吻合方法。我們研究認為，順行序貫吻合技術(shù)在減少患者圍術(shù)期手術(shù)風險方面更勝一籌。但由于研究樣本量少，沒有進行定期隨訪，因此患者遠期效果尚需要進一步研究。

［1］Scott NA，Knight JL，Bidstrup BP，et al.Systematic review of beating heart surgery with the Octopus Tissue Stabilizer.Eur J Cardiothorac Surg，2002，21：804-817.

［2］Sarin EL，Kayatta MO，Kilgo P，et al.Short-and long-term outcomes in octogenarian patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting compared with on-pump coronary artery bypass grafting.Innovations（Phila），2011，6：110-115.

［3］Farsak B，Tokmakoglu H，Kandemir O，et al.Angiographic assessment of sequential and individual coronary artery bypass grafting.J Card Surg，2003，18：524-529.

［4］楊桂林，屈正，劉曉崢，等.大隱靜脈順行序貫式吻合法在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用.中國心血管病研究，2012，10：451-453.

［5］Hartz AJ，Manley JC，Walker JA，et al.Trends during 25 years of coronary artery bypass operation at St.Luke′s Medical Center in Milwaukee，Wisconsin.Ann Thorac Surg，2000，69：829-833.

［6］Al-Ruzzeh S，George S，Bustami M.The early clinical and an-gio-graphic outcome of sequential coronary artery bypass grafting with the off-pump technique.JThorac Cardiovasc Surg，2002，123：525-530.

［7］王明巖，高長青，王剛，等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后大隱靜脈序貫橋與單支橋中期通暢率的比較.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18：399-403.

［8］夏瑜，劉永民，何仁良，等.近端優(yōu)先序貫技術(shù)在老年非體外冠狀動脈循環(huán)旁路移植術(shù)中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，2013，29：374-376.

Comparative study of the anterograde and retrograde sequential anastomosis on off-pump coronary artery bypass grafting

XU Yi-jun，YANG Peng-jie，CHEN Zhi-qiang，et al.Department of Cardiac Surgery，Cardiovascular Disease Hospital in Shanxi Province，Taiyuan 030024，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect and significance of different sequential anastomosis technique of venous bridge vascular on off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）at the early period of post operation.Methods112 cases of coronary atherosclerotic cardiopathy patients，who underwent OPCABG for the first time in our hospital from January 2014 to December 2015，were selected and divided into two groups：the anterograde sequential group and the retrograde sequential group.The clinical data of these patients were comparatively analyzed.ResultsThere were statistical differences between these two groups in the following aspects：operating time，quantity of bleeding，mechanical ventilation time and ICU stay time，respectively（4.02±0.47）h vs（4.32±0.36）h，（492.31±152.84）ml vs（597.06±169.99）ml，（13.94±6.21）h vs（17.76±4.21）h，（35.54±6.86）h vs（41.48±4.83）h.Within 24 hours and 48 hours after the operation，cTnI of patients in anterograde sequential group was obviously lower than that of the retrograde sequential group，which was statistically significant（P＜0.01）.ConclusionThe sequential anastomosis technique provides a simple，safe and effective way for OPCABG.The anterograde sequential anastomosis is superior in reducing the perioperative risks of patients，but long-term effect still needs further research.

Anterograde sequential；Retrograde sequential；Off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）；Cardiac troponin I（cTnI）

030024 山西省太原市，山西省心血管病醫(yī)院心外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.009

R654.2

B

1672-5301（2017）11-0995-04

2017-04-03）