龐鋒 陳興澎

臨床研究

支架象鼻開窗簡化手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層的臨床分析

龐鋒 陳興澎

目的 研究支架象鼻開窗簡化手術(shù)在治療急性Stanford A型主動脈夾層中的臨床效果。方法選取2010年1月至2017年1月于我院就診的急性Stanford A型主動脈夾層患者78例，按照治療方法的不同，分為觀察組與對照組，各組均為39例。觀察組患者采用簡化全弓置換加支架象鼻手術(shù)進行治療，對照組患者采用全弓置換術(shù)加支架象鼻手術(shù)進行治療，對比兩組患者的臨床療效。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)均順利完成，手術(shù)過程中均無患者死亡。觀察組患者的體外循環(huán)時間（147±27）min、阻斷時間（78±12）min、機械通氣時間（12±4）h、ICU 停留時間（1.8±0.9）d、住院時間（13±2）d，均顯著短于對照組患者［體外循環(huán)時間（184±23）min、阻斷時間（102±13）min、機械通氣時間（20±4）h、ICU 停留時間（3.1±0.7）d、住院時間（16±3）d］（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.56%，顯著低于對照組15.38%（P＜0.05）。結(jié)論 采用支架象鼻開窗簡化手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層，能夠縮短患者的體外循環(huán)時間、阻斷時間、機械通氣時間、ICU停留時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，近期臨床治療效果較好。

急性Stanford A型主動脈夾層；全弓置換；簡化全弓置換；開窗支架象鼻植入術(shù)

主動脈夾層是指動脈內(nèi)膜部分撕裂，被血液沖擊，導(dǎo)致內(nèi)膜剝離，形成兩個腔體。急性Stanford A型主動脈夾層主要癥狀表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，如果不能夠得到及時有效的治療，容易導(dǎo)致患者死亡[1-3]。我們研究了支架象鼻開窗簡化手術(shù)在治療急性Stanford A型主動脈夾層中的臨床效果，以期為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2017年1月于我院就診的急性Stanford A型主動脈夾層患者78例作為研究對象，所有患者均經(jīng)過主動脈CTA確診患有急性Stanford A型主動脈夾層[4]。排除標(biāo)準：凝血障礙患者；器官功能衰竭患者。按照治療方法的不同，分為觀察組與對照組，各組均為39例。觀察組：男性 28 例，女性 11 例，年齡 23～72（58.27±9.85）歲；其中高血壓30例、高血脂癥6例、糖尿病12例、慢性腎功能不全2例、冠心病1例、馬凡綜合征4例。對照組：男性25例，女性14例，年齡21～74（52.33±12.87）歲；其中高血壓 32 例、高血脂癥4例、糖尿病11例、慢性腎功能不全3例、冠心病1例、馬凡綜合征5例。兩組患者在年齡、合并癥等一般資料方面對比未見統(tǒng)計學(xué)差異，兩組具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 觀察組患者采用簡化全弓置換加支架象鼻手術(shù)治療，對照組患者采用全弓置換術(shù)加支架象鼻手術(shù)治療。簡化全弓置換加支架象鼻手術(shù)：患者在全麻體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)單側(cè)順行腦灌注下進行主動脈的全弓置換。在停循環(huán)腦灌注期間，于無名動脈與左頸總動脈之間橫斷主動脈弓，植入支架象鼻，在直視下進行支架象鼻開窗連通左鎖骨下動脈，然后使用四分支人工血管進行弓部其他血管重建并進行升主動脈置換。對照組則不行支架開窗，左鎖骨下動脈離斷后近端縫閉，遠端與分支血管相吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中死亡率、術(shù)后24 h出血量、體外循環(huán)時間、阻斷時間、術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間等情況，以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括截癱、腎衰竭、腦梗死及術(shù)后30 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間行t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果對比 觀察組患者的體外循環(huán)時間、阻斷時間、機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間均顯著短于對照組患者（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比 兩組患者的手術(shù)均順利完成，手術(shù)過程中均無患者死亡。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果對比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（min）術(shù)后24 h出血量（ml）體外循環(huán)時間（min）阻斷時間（min）術(shù)后機械通氣（h）ICU停留時間（d）住院時間（d）對照組 39 5.79±0.37 455±42 1001±81 184±23 102±13 20±4 3.1±0.7 16±3觀察組 39 5.68±0.41 446±41 976±88 147±27 78±12 12±4 1.8±0.9 13±2 t值 1.244 0.957 1.305 6.514 8.472 8.832 7.121 5.196 P 值 0.217 0.341 0.195 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

主動脈是人體的主要血管，急性Stanford A型主動脈夾層如果不能及時并恰當(dāng)?shù)闹委?，主動脈極可能出現(xiàn)破裂，造成患者死亡，死亡率極高。有研究表明，急性Stanford A型主動脈夾層在7 d內(nèi)的死亡率為50%，并且急性Stanford A型主動脈夾層的致殘率也較高[6]。因此，及時有效的治療對急性Stanford A型主動脈夾層患者的意義重大。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，Stanford A型主動脈夾層的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大為降低[7]。但是Stanford A型主動脈夾層的治療仍然是心血管外科面臨的巨大挑戰(zhàn)。

目前外科手術(shù)治療尚存在一些問題，如手術(shù)時間長、出血多、止血難、損傷大等。如何改進手術(shù)方法和提高手術(shù)效果是所有心血管外科醫(yī)生、學(xué)者應(yīng)努力的方向。進一步簡化手術(shù)過程，在減少術(shù)后出血、提高遠端假腔閉合率、降低再手術(shù)率等方面效果更好。支架象鼻開窗術(shù)的優(yōu)點在于明顯縮短手術(shù)時間，從而降低了停循環(huán)、體外循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷給人體造成的損害，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害[8]。另外正確型號的選擇有利于擠壓、消滅主動脈夾層假腔，象鼻的自膨脹性有利于最大程度擴大真腔，又避免過大的支架象鼻對主動脈內(nèi)膜造成壓迫性損傷[9]。最關(guān)鍵的是，合適大小的支架象鼻緊密而牢固地內(nèi)襯于主動脈腔內(nèi)，以及無支架縫合區(qū)的進一步固定，避免了“開窗口”與左鎖骨下動脈口之間因支架象鼻滑脫、移位，造成對位不良而形成左鎖骨下動脈口部狹窄甚至全閉，并且能夠最大程度地降低內(nèi)漏的發(fā)生率[10]。開窗時，操作應(yīng)小心、仔細，用電灼器或剪刀經(jīng)支架象鼻腔內(nèi)，于左鎖骨下動脈開口相應(yīng)位置在支架象鼻上開窗[11]。開始時窗口要小，明確左鎖骨下動脈口情況，逐漸向周圍擴大，避免損傷左鎖骨下動脈，窗口大小具體視患者左鎖骨下動脈口內(nèi)徑而定[12]。對于型號的選擇，我們的體會是：根據(jù)術(shù)前主動脈CTA測得的遠端主動脈弓和近端胸降主動脈直徑大小，選擇相應(yīng)直徑超過10%～15%的支架象鼻，長度不超過120 mm，避免影響脊髓血供，造成偏癱[13]。本研究結(jié)果表明，采用支架象鼻開窗簡化手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層，能夠縮短體外循環(huán)時間、阻斷時間、機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并且術(shù)后30 d內(nèi)的死亡率較低，近期臨床治療效果良好。

綜上所述，采用支架象鼻開窗簡化手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層近期臨床治療效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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A simplified clinical analysis of surgery in the treatment of acute Stanford type A aortic dissection in the stented elephant trunk fenestration

PANG Feng，CHEN Xing-peng.Cardiovascular Surgery of Luoyang Central Hospital Affiliated To Zhengzhou University，Luoyang 471000，China

ObjectiveTo study the clinical effect of stented elephant trunk fenestration and simplifying the operation in the treatment of acute Stanford type A aortic dissection.Methods78 cases of acute A type Stanford aortic dissection in our hospital from January 2010 to January 2017 were selected and divided into the observation group and the control group according to the different treatment methods.The patients in each group were 39 cases.The observation group were treated by simplified total arch replacement with stented elephant trunk surgery treatment，the control group was treated with total arch replacement with stented elephant trunk surgery treatment，the clinical efficacy of the two groups were compared.ResultsThe two groups of patients were successfully completed surgery，no patient died during the operation.The observation group of patients with cardiopulmonary bypass time（147±27）min，clamping time（78±12）min，mechanical ventilation time（12±4）h，ICU stay（1.8±0.9）d and hospital stay（13±2）d were significantly shorter than the control group［cardiopulmonary bypass time（184±23）min，clamping time（102±13）min，mechanical ventilation time（20±4）h，ICU stay（3.1±0.7）d and hospital stay（16±3）d］（P＜0.05）；postoperative complications of the observation group 2.56%was significantly lower than the control group15.38%（P＜0.05）.ConclusionThe simplified stented elephant trunk fenestration operation in the treatment of acute Stanford type A aortic dissection，patients can shorten the CPB time，clamping time，mechanical ventilation time，ICU stay time，reduce the incidence of postoperative complications and recent clinical curative effect is better.

Acute Stanford type A aortic dissection；Total arch replacement；Simplified total arch replacement；Stented elephant trunk implantation window

471000 河南省洛陽市，鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心臟大血管外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.010

R654.2

B

1672-5301（2017）11-0999-03

2017-06-12）