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糖尿病足病人院外臨床結(jié)局及相關(guān)因素分析

常小霞，袁麗，王芳，熊真真，肖潔，林雙，劉敏

[目的]了解糖尿病足病人出院后的臨床結(jié)局，分析不同臨床結(jié)局的影響因素。[方法]選取2011年1月—2016年6月經(jīng)我院治療后出院的糖尿病足病人350例，通過電話隨訪了解病人出院后結(jié)局，采用單因素分析比較不同結(jié)局病人的一般資料、臨床資料和其他合并癥情況，用Logistic回歸分析影響病人院外結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素。[結(jié)果]350例病人中，68例(19.4%)病人出院后死亡，185例(52.9%)病人出院后情況穩(wěn)定，97例(27.7%)病人出現(xiàn)糖尿病足復(fù)發(fā)。Logistic回歸分析顯示，病人年齡、體重指數(shù)、有無糖尿病足發(fā)生的外在誘因以及出院至隨訪的間隔時(shí)間是病人出院后死亡的主要危險(xiǎn)因素；性別、糖尿病足病程及出院至隨訪的間隔時(shí)間是影響病人院外糖尿病足復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。[結(jié)論]糖尿病足病人出院后復(fù)發(fā)率和死亡率較高，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)出院病人尤其是老年、男性、體重指數(shù)異常、無糖尿病足發(fā)生外在誘因及糖尿病足病程較長(zhǎng)病人的管理，為其提供持久的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，改善病人出院后的臨床結(jié)局。

糖尿病足；臨床結(jié)局；出院病人；年齡；體重指數(shù)；病程；誘因；隨訪間隔時(shí)間

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[1]。糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病病人神經(jīng)病變、下肢血管病變和(或)感染共同導(dǎo)致的復(fù)雜并發(fā)癥，其愈合過程緩慢且復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，也是糖尿病病人住院和截肢的主要原因[2]。在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的發(fā)展中國(guó)家，由于病人經(jīng)濟(jì)條件差、缺乏足部自我護(hù)理的知識(shí)、社會(huì)文化等原因?qū)е绿悄虿∽悴∪司驮\延遲[3]，影響糖尿病足的治療效果及預(yù)后。我國(guó)糖尿病足病人出院后每年復(fù)發(fā)率和死亡率分別是糖尿病病人的3.90倍和5.14倍[4]。我院自2005年成立糖尿病足診治中心，近年來每年收治糖尿病足病人100余例，但這些病人出院后的傷口情況或最終結(jié)局尚不清楚。因此，有必要了解我院糖尿病足病人出院后的臨床結(jié)局狀況，并探討糖尿病足復(fù)發(fā)或死亡的危險(xiǎn)因素，為改善出院病人的臨床結(jié)局提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月—2016年6月于成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院治療后出院的糖尿病足病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷為“糖尿病足[5]”，出院時(shí)結(jié)局為病情好轉(zhuǎn)，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：電子病歷中無聯(lián)系電話的病人。入選病人350例，男216例，女134例；年齡16歲～94歲(65.25歲±11.49歲)；出院至隨訪的間隔時(shí)間5個(gè)月～71個(gè)月(37.14個(gè)月±17.60個(gè)月)。

1.2 方法

1.2.1 提取糖尿病足病人的臨床資料 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)進(jìn)行檢索，調(diào)閱所有出院診斷中有“糖尿病足”(診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ICD-10)病人的病歷。調(diào)查內(nèi)容包括：①一般情況，性別、年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度。②疾病相關(guān)資料，出院診斷(有無糖尿病并發(fā)癥、其他合并癥情況)、糖尿病病程、糖尿病足病程、有無糖尿病足發(fā)生的外在誘因、有無手術(shù)治療等。

1.2.2 電話隨訪 由研究者于2016年12月對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行電話隨訪，了解病人院外的臨床結(jié)局。穩(wěn)定：病人糖尿病足潰瘍狀況逐漸改善，無進(jìn)行性加重及新的潰瘍出現(xiàn)；復(fù)發(fā)：因糖尿病足再次住院或出現(xiàn)新的潰瘍。

2 結(jié)果

共隨訪428例病人，350例病人完成電話隨訪；19例病人聯(lián)系電話錯(cuò)誤，32例病人電話停機(jī)或空號(hào)，27例病人拒訪，失訪率為18.2%。

2.1 院外糖尿病足病人的情況

2.1.1 一般資料 男216例，女134例；年齡16歲～94歲(65.25歲±11.65歲)；體重指數(shù)16.44 kg/m2～33.28 kg/m2(23.56 kg/m2±3.13 kg/m2)；已婚311例，喪偶24例，其他15例；職業(yè)：無業(yè)101例，離退休182例，在職67例；文化程度：文盲49例，小學(xué)100例，初中84例，高中或中專63例，?？萍耙陨?4例。

2.1.2 疾病資料 350例病人糖尿病病程0.08年～40.00年(10.74年±7.02年)；糖尿病足病程(0.03個(gè)月～180個(gè)月)，中位數(shù)(M)=3，P25、P75分別為1，12，出院至隨訪的間隔時(shí)間5個(gè)月～71個(gè)月(37.14個(gè)月±17.60個(gè)月)；有外在誘因146例(41.7%)；糖尿病并發(fā)癥數(shù)量(0～6)個(gè)(M=3，P25、P75分別為2，4)，其中周圍神經(jīng)病變314例、周圍血管病變244例、高血壓162例、糖尿病視網(wǎng)膜病變147例、糖尿病腎病122例；Wagner分級(jí)0級(jí)～5級(jí)(M=3，P25、P75分別為2，3)；43例病人有截肢史；240例病人住院期間采取手術(shù)治療。

2.2 糖尿病足病人出院后臨床結(jié)局狀況 68例(19.4%)病人出院后死亡，185例(52.9%)糖尿病足病人出院后情況穩(wěn)定，97例(27.7%)病人出現(xiàn)糖尿病足復(fù)發(fā)。

2.3 糖尿病足病人出院后臨床結(jié)局狀況的影響因素分析

2.3.1 糖尿病足病人出院后臨床結(jié)局狀況的單因素分析(見表1)

表1 出院后不同結(jié)局糖尿病足病人狀況比較

兩兩比較發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組病人男性比例高于穩(wěn)定組(P<0.05)；死亡組病人年齡及糖尿病病程均大于穩(wěn)定組和復(fù)發(fā)組(均P<0.05)；死亡組病人體重指數(shù)低于穩(wěn)定組(P<0.05)；死亡組病人有外在誘因的比例低于穩(wěn)定組和復(fù)發(fā)組(均P<0.05)；出院后穩(wěn)定組病人出院至隨訪間隔時(shí)間少于復(fù)發(fā)組和死亡組(均P<0.05)；穩(wěn)定組病人手術(shù)治療比例高于復(fù)發(fā)組和死亡組(均P<0.05)。

2.3.2 糖尿病足病人出院后臨床結(jié)局狀況的多因素Logistic回歸 以病人出院后臨床結(jié)局作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及糖尿病足病程進(jìn)行多項(xiàng)Logistic回歸分析，自變量賦值為：女=0，男=1；外在誘因：無=0，有=1；手術(shù)治療：否=0，是=1。結(jié)果見表2。

表2 糖尿病足病人出院后結(jié)局影響因素的多因素Logistic回歸分析(n=350)

3 討論

3.1 糖尿病足病人出院后臨床結(jié)局狀況 糖尿病足病人在足部傷口愈合后，周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變可能仍然存在，病人出院后復(fù)發(fā)的可能性仍較大。有學(xué)者建議，應(yīng)把糖尿病足視為一種終身性疾病，積極的治療也只能使患足癥狀或體征達(dá)到緩解，而不能將糖尿病足完全治愈[6]。本研究中97例病人出現(xiàn)足潰瘍復(fù)發(fā)，糖尿病足潰瘍?cè)和鈴?fù)發(fā)率為27.7%(97/350)，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)196例糖尿病足病人1年的隨訪研究相近(復(fù)發(fā)率為31.6%)[4]，低于Dubsky等[7]對(duì)于73例糖尿病足3年的隨訪的研究(復(fù)發(fā)率為57.5%)，這可能與本研究隨訪時(shí)間較短(37.14個(gè)月±17.60個(gè)月)及我院近年來不斷優(yōu)化對(duì)出院糖尿病病人的管理有關(guān)[8]。本研究中病人出院后死亡率為19.4%(68/350)，高于國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)糖尿病足病人年死亡率的研究(死亡率為14.4%)[4]，也高于國(guó)外學(xué)者的研究(死亡率15.1%)[7]，這可能由于本研究中糖尿病足病人多數(shù)伴有3種及以上并發(fā)癥、Wagner分級(jí)(最大分級(jí))多為2級(jí)～3級(jí)，病情相對(duì)嚴(yán)重有關(guān)，也可能與隨訪持續(xù)時(shí)間、不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件及生活習(xí)慣等的差異有關(guān)。本研究中糖尿病足病人最多見的并發(fā)癥是周圍神經(jīng)病變，其次為周圍血管病變，遠(yuǎn)高于臺(tái)灣學(xué)者Lee等[9]對(duì)于404例社區(qū)2型糖尿病病人周圍神經(jīng)病變和血管病變的篩查研究，這可能與研究對(duì)象的年齡分布不同有關(guān)，同時(shí)也反映出糖尿病足病人病情的嚴(yán)重性。本研究中病人患足的Wagner分級(jí)高于Tabur等[10]對(duì)于55例2型糖尿病足潰瘍伴感染病人的研究，這可能與國(guó)內(nèi)病人對(duì)糖尿病足部并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，未定期進(jìn)行足部檢查，且發(fā)現(xiàn)足潰瘍后傾向于進(jìn)行自我處理，足潰瘍發(fā)生后就診延遲有關(guān)[11-12]。此外，高血壓是糖尿病足部并發(fā)癥發(fā)生的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，F(xiàn)erguson等[13]對(duì)于188例就診于糖尿病特殊門診病人的研究表明，72.9%的病人就診時(shí)存在高血壓，而本研究結(jié)果顯示糖尿病足病人患有高血壓的比例為46.3%(162/350)，這可能與本研究中的高血壓達(dá)到了高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)而前者只是病人在診室內(nèi)測(cè)量的血壓偏高有關(guān)。

3.2 影響糖尿病足病人出院后結(jié)局的因素分析 本研究以穩(wěn)定組為參考類別，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，病人性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病足病程、有無糖尿病足發(fā)生的外在誘因以及出院至隨訪的間隔時(shí)間是影響糖尿病足病人出院后結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素。本研究中糖尿病足病人男性所占比例高于女性，這與國(guó)外學(xué)者對(duì)于糖尿病足病人的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相接近[13-14]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，男性病人糖尿病足的復(fù)發(fā)率高于女性，這與Diouri等[15]學(xué)者的研究相一致。另有研究表明，性別與病人糖尿病足復(fù)發(fā)無關(guān)，這可能與不同地區(qū)、不同性別病人起居飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況等存在較大差異有關(guān)[7]。本研究中糖尿病足病人平均年齡為65.25歲，年齡是糖尿病足病人出院后死亡的主要危險(xiǎn)因素，這與其他學(xué)者對(duì)于出院糖尿病足的隨訪研究相一致[16-17]。本研究結(jié)果顯示體重指數(shù)偏低是糖尿病足病人出院后死亡的危險(xiǎn)因素，這可能與體質(zhì)指數(shù)偏低反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀況較差有關(guān)。而Algoblan等[18]研究報(bào)道，高體重指數(shù)與足潰瘍愈合不良及愈合時(shí)間延長(zhǎng)關(guān)系密切，這可能與不同國(guó)家人群飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等方面的差異有關(guān)。本研究結(jié)果提示,糖尿病足病程是病人出院后糖尿病足復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，這與麥梨芳等[19]的研究相一致，分析原因可能與病人足潰瘍發(fā)生后多傾向于先進(jìn)行自我處理而導(dǎo)致就診時(shí)間延遲有關(guān)。相關(guān)研究表明，國(guó)內(nèi)病人就診延遲時(shí)間約是國(guó)外研究的4.5倍[11]，這對(duì)于糖尿病足的防治工作帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[12]。此外，本研究中41.7%的病人存在糖尿病足發(fā)生的外在誘因，比如搔抓、外傷、燙傷等，研究結(jié)果提示，不存在外在誘因是糖尿病足病人死亡的危險(xiǎn)因素，可能與無明顯誘因發(fā)生糖尿病足難以針對(duì)性的避免足潰瘍發(fā)生的誘因，從某種程度上無外在誘因反映出疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究結(jié)果表明，出院至隨訪的間隔時(shí)間是糖尿病足病人出院后潰瘍復(fù)發(fā)和死亡的主要危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相近[17]，這可能與病人出院后生活環(huán)境、社會(huì)支持等方面面臨持久性的挑戰(zhàn)，遇到問題得不到及時(shí)解決，就診困難有關(guān)，提示應(yīng)對(duì)出院糖尿病足病人進(jìn)行持久的隨訪管理。

3.3 建議 我國(guó)糖尿病足潰瘍的發(fā)生率和截肢率均高于國(guó)外研究[4]，本研究結(jié)果也表明，糖尿病足病人臨床結(jié)局狀況不容樂觀，在平均37.14個(gè)月的隨訪時(shí)間里，19.4%的病人死亡，27.7%的病人出現(xiàn)足潰瘍復(fù)發(fā)。有必要針對(duì)本研究中影響病人出院后結(jié)局的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以改善病人出院后結(jié)局狀況。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，提高病人的自我管理意識(shí)和能力有助于預(yù)防糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)，改善病人出院后的臨床結(jié)局，比如家庭監(jiān)測(cè)足部皮膚溫度、采取相應(yīng)的預(yù)防措施及持續(xù)穿治療性的鞋類等[20]。國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)出院糖尿病足病人有效持久的隨訪管理模式，借鑒國(guó)內(nèi)外疾病管理的經(jīng)驗(yàn)，建立病人健康管理檔案，由社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行持久的追蹤管理可能成為對(duì)糖尿病足病人健康管理的有效方式。

本研究局限性：未包含病人的經(jīng)濟(jì)狀況、近期血糖控制情況等因素，后續(xù)研究可納入更多可能的影響因素。

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Analysisofclinicaloutcomesandrelatedfactorsinpatientswithdiabeticfootafterdischarge

ChangXiaoxia,YuanLi,WangFang,etal
(West China Hospital，Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Objective:To investigate the clinical outcomes of diabetic foot patients after discharge and to analyze the influencing factors of different clinical outcomes.Methods350 cases of diabetic foot patients who were discharged after hospitalization from January 2011 to July 2016 were selected,telephone follow-up was used to understand the outcome of the patient after discharge,single factor analysis was used to compare the general data,clinical data and other complications of the patients with different outcomes and Logistic regression analysis was used to analysis the major risk factors affecting patients’ outcomes after discharge.Resultsof the 350 patients,68 patients(19.4%) died after discharge,and 185 patients(52.9%) remained stable after discharge,and 97 patients(27.7%) developed diabetic foot recurrence.Logistic regression analysis showed that the age,body mass index,extrinsic incentives of diabetic foot and the interval between discharge and follow-up were the major risk factors for the death of the discharged patients;Gender,the course of diabetes foot and the interval between discharge and follow-up were the major risk factors of the recurrence of patients with diabetic foot after discharge.ConclusionsThe recurrence rate and the mortality rate of patients with diabetic foot after discharge were high,we should strengthen the management of discharged patients,especially the elderly,men,abnormal BMI,no extrinsic incentives diabetic foot and diabetic foot patients with longer course of disease and provide a lasting continuous of medical services to improve the clinical outcome of the patient after discharge.

diabetic foot;clinical outcome;discharged patients;age;body mass index;course of disease;incentives;interval of follow-up

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.013

1009-6493(2017)36-4634-04

四川省衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目，編號(hào)：16PJ342。

常小霞，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；袁麗(通訊作者)、王芳、熊真真、肖潔、林雙、劉敏單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

信息常小霞，袁麗，王芳，等.糖尿病足病人院外臨床結(jié)局及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4634-4637.

2017-05-08；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)