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可視化動態(tài)信息便簽與備用交班本在危重癥病人預(yù)警護理中的應(yīng)用

廖浩，張佩嘉，曾立霞，姜茜

[目的]基于可視化管理方法，探討預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本在重癥監(jiān)護病房聯(lián)合應(yīng)用效果。[方法]自行設(shè)計危重癥病人預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本，分別用于記錄病人病情監(jiān)護重點和科室管理細節(jié)，比較實施前(對照組)與實施后(觀察組)應(yīng)用效果。[結(jié)果]觀察組聯(lián)合使用預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本后，科室缺陷交班率(14.58%)低于對照組(43.75%)，護士對危重癥病人病情掌握情況得分(91.17分±3.96分)高于對照組(85.53分±5.04分)，醫(yī)生和病人家屬對護士的滿意度高于對照組，優(yōu)質(zhì)護理、重癥護理和護理安全得分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]聯(lián)合運用預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本能及時提醒護士工作重點，增強其風(fēng)險預(yù)警意識，強化科室的信息溝通，有助于全面提升護理質(zhì)量。

動態(tài)信息便簽；備用交班本；可視化管理；交接班；重癥監(jiān)護病房；預(yù)警護理

危重癥病人病情復(fù)雜多變，監(jiān)護治療項目多且連續(xù)性較強，疾病相關(guān)信息量大且更新頻繁，使重癥監(jiān)護病房(intensive care uint，ICU)護理工作任務(wù)繁重、工作環(huán)節(jié)多、臨床護士輪換率高[1]。每日晨會、護理文書和床邊口頭交班的方法雖內(nèi)容全面，但重點不突出、不能反映病情動態(tài)變化，易發(fā)生醫(yī)護、護護和護患溝通時信息傳遞的遺漏和錯誤，造成病人病情交接不清、重要信息丟失等問題，嚴(yán)重威脅病人生命安全[2-3]。相關(guān)研究表明，主觀或不完整的交班是造成病人信息遺漏的重要原因，超過一半的醫(yī)療差錯事件是因醫(yī)護人員之間信息傳遞的缺失所導(dǎo)致[4-5]。由此可見，提高疾病相關(guān)信息傳遞的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和完整性，是確保病人安全、提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。基于此，我科采用可視化管理方法，自行設(shè)計并應(yīng)用危重癥病人預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本，即通過直觀的視覺感知信息組織護理活動，以最簡單、快捷的方法促進信息的傳遞和接收，旨在時刻提醒、警示護理人員工作注意事項。自2016年10月我科使用此方法以來，在強化信息溝通、提升護理質(zhì)量方面取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，綜合ICU實際床位37張，開放床位20張。護士總數(shù)40人，其中男2人，女38人；年齡23歲～52歲(27.85歲±5.30)歲；護齡1年～29年(5.58年±5.66年)；?？?1人，本科19人；副主任護師1人，主管護師4人，護師16人，護士19人；設(shè)護士長1名，副護士長1名，小組組長6名，實行APN排班模式，每人每班分管3例～5例病人。

1.2 護理管理方法 對照組(2016年4月—2016年9月)采用傳統(tǒng)交班模式和護理方法，即通過每日晨會交班、床頭交班、護理文書、口頭傳遞的方式交接病人的監(jiān)護重點和注意事項；觀察組(2016年10月—2017年3月)則在對照組的基礎(chǔ)上，增加危重癥病人預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本的使用。

1.2.1 危重癥病人預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本的設(shè)計與應(yīng)用方法 由1名科主任、2名護士長、2名醫(yī)生和2名主管護師組成研究小組，查閱相關(guān)文獻后結(jié)合ICU專科特色，經(jīng)研究小組討論，確定了危重癥病人預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本的內(nèi)容及應(yīng)用方法。

1.2.2 危重癥病人預(yù)警護理動態(tài)信息便簽的內(nèi)容與應(yīng)用方法 危重癥病人預(yù)警護理動態(tài)信息便簽紙張規(guī)格為32開，記錄內(nèi)容包括病人基本信息、病情觀察重點、護士留言、醫(yī)生留言、病人或家屬特殊交代、特殊計價項目6個部分。日常護理工作中，可根據(jù)病人動態(tài)病情變化、醫(yī)生交代、護士長和高年資護士的護囑，在便簽上隨時記錄用于提醒和告誡自己以及下一班護理人員的護理重點和注意事項(如生命體征動態(tài)變化、血管活性藥物依賴程度、特殊治療、特殊管道、異常檢查結(jié)果、特殊體位、特殊需求、營養(yǎng)支持、心理狀況、生活習(xí)慣、宗教信仰等)。每次填寫便簽后須注明記錄人、日期和時間，在每一張床尾桌上配一個最大號長尾票夾，將便簽夾于床尾桌左上角的桌板上，方便醫(yī)護人員在監(jiān)護工作中隨時查看、記錄和更改便簽內(nèi)容，便簽在病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡后及時取出，保留1周以備查看。

1.2.3 備用交班本的內(nèi)容和應(yīng)用方法 采用16開普通軟面記錄本作為備用交班本，記錄內(nèi)容包括：①上級部署任務(wù)，如上級會議精神、護理部指令性任務(wù)、護理工作重點部署、院內(nèi)規(guī)章制度更新、科室應(yīng)急預(yù)案等。②特殊交班內(nèi)容，主要為日常口頭交班內(nèi)容，如某病人預(yù)約檢查、某病人依從性差、病區(qū)設(shè)施安全、病區(qū)公共物品或儀器待修、藥品和耗材的管理及計價等。③護理質(zhì)量問題，如護理部質(zhì)量檢查結(jié)果反饋、護士長日常工作檢查的問題反饋等。④護士心聲：包括在護理工作中發(fā)現(xiàn)的問題和建設(shè)性建議、特殊排班需求等。每日晨會后，由辦公護士填寫備用交班本，其他護士可在需要時填寫，并注明填寫人、日期和時間。若交班內(nèi)容是針對某個人，則填寫人還應(yīng)注明留言對象，反饋者若發(fā)現(xiàn)留給自己的交班內(nèi)容，應(yīng)簽名表明已知或已完成。要求護士每日上班、下班前查看備用交班本。

1.3 效果評價 ①缺陷交班發(fā)生率：護士長和護理組長每周隨機抽查2 d的白班、晚班和夜班交班情況，兩組分別抽查144次交班，從病人基本信息、入院診斷、病史、過敏史、陽性體征、監(jiān)護儀和呼吸機的參數(shù)及報警、高危風(fēng)險預(yù)警、病情動態(tài)變化、管道護理、特殊治療和用藥、體位、飲食、傷口敷料、病人心理和家屬特殊交代等項目對交班質(zhì)量進行檢查，觀察是否存在交接不清、漏交和誤交等問題。②護士對病人病情掌握情況：便利抽取兩組30名責(zé)任護士，考查其對危重癥病人病情“十知道”的掌握情況，內(nèi)容包括病人床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、陽性體征、飲食、大小便和心理情況10個項目，每項10分，共計100分，得分越高表明護士對病人病情掌握情況越好。③醫(yī)生對護士滿意度：兩組分別調(diào)查全科12名醫(yī)生對護士病情觀察與報告、醫(yī)囑執(zhí)行、?？谱o理措施落實、專業(yè)理論知識、操作技能、醫(yī)護合作協(xié)調(diào)性、工作效率、護理工作整體評價8個方面的滿意度，選項包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意5個等級，分別賦值1分、2分、3分、4分、5分，總分40分，得分越高，滿意度越高。④病人家屬滿意度：兩組分別隨機調(diào)查120名病人家屬，對病人護理需求是否得到滿足、護理措施是否合理、護理問題解決是否及時、健康宣教、護患溝通、服務(wù)態(tài)度、護理服務(wù)質(zhì)量、護理工作整體評價8個方面的滿意度，選項包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意5個等級，總分40分，得分越高，滿意度越高。⑤護理質(zhì)量評價：比較兩組護理部質(zhì)量考評得分情況，包括基礎(chǔ)護理、優(yōu)質(zhì)護理、重癥護理和護理安全評分4項檢查內(nèi)容，每項總分100分。⑥護士對預(yù)警護理動態(tài)信息便簽聯(lián)合使用備用交班本的體驗自評：自制調(diào)查問卷對除護士長、副護士長以外的38名護士進行調(diào)查，內(nèi)容包括該方法是否便捷、對便簽和備用交班本的關(guān)注程度、認(rèn)可程度、是否提高工作質(zhì)量和效率、是否值得推廣5個問題，前3個問題采用Likert 5級評分，得分越高表明便捷程度、關(guān)注程度和認(rèn)可程度越高，后2個問題的選項為“是”和“否”2項。

2 結(jié)果

2.1 兩組缺陷交班發(fā)生情況比較(見表1)

表1 兩組缺陷交班發(fā)生情況比較 次(%)

2.2 兩組護士對病人病情掌握情況 對照組護士對危重癥病人病情“十知道”的掌握情況得分為(85.53±5.04)分，觀察組得分為(91.17±3.96)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.813，P<0.001)。

2.3 兩組醫(yī)生和病人家屬對護士的滿意度比較(見表2)

表2 兩組醫(yī)生和病人家屬對護士的滿意度比較

2.4 兩組護理質(zhì)量檢查結(jié)果比較(見表3)

表3 兩組護理質(zhì)量檢查得分比較 分

2.5 護士對預(yù)警護理動態(tài)信息便簽聯(lián)合使用備用交班本的體驗自評 調(diào)查結(jié)果顯示，89.50%的護士認(rèn)為信息便簽聯(lián)合使用備用交班本操作方法便捷，92.10%的護士在護理工作中對信息便簽和備用交班本的關(guān)注程度較高，92.10%的護士認(rèn)為該方法可提高其工作效率和質(zhì)量，100.00%的護士對該方法持認(rèn)可態(tài)度并認(rèn)為值得推廣。

3 討論

3.1 預(yù)警護理動態(tài)信息便簽聯(lián)合備用交班本的使用有效提高了交班質(zhì)量 國內(nèi)外研究顯示，49%的醫(yī)護人員曾因交接班時信息丟失而導(dǎo)致工作疏忽，ICU護士則易在病人陽性體征、過敏史、藥物不良反應(yīng)、高危風(fēng)險預(yù)警、監(jiān)護報警設(shè)置等項目的交接中出現(xiàn)信息遺漏[6-8]。我科創(chuàng)新地使用預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本后，交接不清、漏交和誤交等缺陷交班情況發(fā)生率顯著下降，有效提升了交班質(zhì)量。及時根據(jù)病人動態(tài)病情變化和科室工作需求填寫便簽和備用交班本，操作簡便易行，改善了護理人員隨意貼紙記錄和留言的現(xiàn)狀，使便簽留言趨于正規(guī)化；將便簽置于病人床尾桌，使危重癥病人的監(jiān)護要點一目了然，幫助護理人員迅速、準(zhǔn)確地掌握該病人的護理重點，防止因護理工作繁忙、瑣碎而遺忘重要監(jiān)護信息，同時也有利于將病情信息完整地交于其他班次，促進了護理工作的個性化、連續(xù)性和安全性。備用交班本的使用，旨在關(guān)注全科室的工作細節(jié)，具有提醒、傳達工作安排和病區(qū)管理任務(wù)的作用，突出了科室交班重點，有效避免了工作的疏忽遺漏。

3.2 預(yù)警護理動態(tài)信息便簽聯(lián)合備用交班本的使用提高了護士對病人病情掌握程度和風(fēng)險意識 有研究顯示，改進交班方法可提高護士對病人病情的了解度[1]。本研究結(jié)果也證實，聯(lián)合使用預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本后，護士對危重癥病人病情掌握程度顯著提高，護士認(rèn)為使用新方法后，護理目標(biāo)更加明確，工作條理更加清晰、關(guān)注內(nèi)容更加具體。便簽基于可視化管理方法，從視覺上刺激大腦，能提高護士對危險因素的敏感度，增強護士的預(yù)警預(yù)報意識和應(yīng)變能力，促進其對潛在護理風(fēng)險的分析、判斷，有利于護理措施及時實施。因此，便簽起到了較好的警示和防微杜漸的作用，幫助護士全面掌握病人病情資料，對護理服務(wù)進行全程、動態(tài)、靈活的監(jiān)控，避免因不了解、不警惕導(dǎo)致護理差錯。而備用交班本的使用可促進一些非醫(yī)囑但又必須執(zhí)行工作的落實，有利于護士長及時發(fā)現(xiàn)和整改潛在護理問題，通過對病區(qū)工作細節(jié)和風(fēng)險的強化管理，達到減少安全隱患、避免護理不良事件發(fā)生的目的。

3.3 預(yù)警護理動態(tài)信息便簽聯(lián)合備用交班本的使用提高了護士的專業(yè)能力和護理質(zhì)量 我國臨床護理人員學(xué)歷層次和年齡分布偏低，低年資護士因不熟悉工作流程，護理經(jīng)驗不足且知識缺乏，在ICU護理工作中易感到茫然失措，難以發(fā)現(xiàn)護理問題的本質(zhì)和潛在安全隱患；部分高年資護士未及時更新?？浦R和理念，在監(jiān)護過程中機械地執(zhí)行醫(yī)囑，缺少獨立判斷與分析，護理人員專業(yè)水平參差不齊，嚴(yán)重影響護理質(zhì)量和安全[9-10]。我科1年以內(nèi)新護士有9名，如何促進新護士快速成長、消除護理短板是科室管理的重點。使用預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本能有效幫助低年資護士抓住工作重點，引導(dǎo)其思考和實踐如何發(fā)現(xiàn)并解決護理問題，從而做出正確的護理決策，促使新護士消除恐懼，快速適應(yīng)和勝任ICU護理工作。同時，該工作模式也激發(fā)了全科護士學(xué)習(xí)的主動性，對于提升其臨床思維能力、減少不同層級護士專業(yè)水平的差異具有積極意義，從而促進科室護理質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果也表明，聯(lián)合使用便簽預(yù)警護理動態(tài)信息和備用交班本后，優(yōu)質(zhì)護理、重癥護理和護理安全三方面的護理質(zhì)量較對照組有顯著提升。

3.4 預(yù)警護理動態(tài)信息便簽聯(lián)合備用交班本的使用提高了醫(yī)生和病人家屬對護士的滿意度 研究表明，醫(yī)護之間信任和默契度的增加能有效避免醫(yī)療、護理差錯的發(fā)生[11]。本研究聯(lián)合使用預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本后，醫(yī)生對護士的滿意度明顯提升，可能原因為新工作方法提高了護士的病情觀察能力，護士能及時向醫(yī)生反饋有效信息，為醫(yī)生診斷和治療提供依據(jù)，醫(yī)囑的執(zhí)行和落實也更加及時和完善，同時，醫(yī)生也會根據(jù)便簽內(nèi)容指導(dǎo)護士如何有效觀察病情，促使醫(yī)護合作的協(xié)調(diào)性增加，加深了醫(yī)生對護理工作的認(rèn)可和滿意度。另一方面，預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本的使用增強了護士主動服務(wù)的意識，促使重癥監(jiān)護工作更具個性化。依據(jù)監(jiān)護重點，護士能有針對性地提供健康指導(dǎo)，病人和家屬能真切地感受到其護理需求得到了滿足和重視，體會到護士的責(zé)任心與人性化關(guān)懷，由此提升了病人家屬對護理工作的滿意度。

4 小結(jié)和展望

可視化預(yù)警護理動態(tài)信息便簽和備用交班本的使用方法簡便，促使重癥監(jiān)護工作更具動態(tài)性、實時性、連續(xù)性和整體性，有助于提升護理質(zhì)量和安全，得到了臨床護理人員的認(rèn)可。但在使用過程中，應(yīng)結(jié)合各醫(yī)院和科室的特點，設(shè)計符合自身情況的便簽和備用交班本；在記錄和填寫時，便簽和備用交班本的內(nèi)容應(yīng)與實際情況相符并及時進行動態(tài)調(diào)整，護士長和高年資護士應(yīng)加強對內(nèi)容的核實，確保其真實性；骨干護士還應(yīng)起引導(dǎo)和帶頭作用，提升全科護士在工作中對便簽和備用交班本的關(guān)注度，使護理工作有據(jù)可依。

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Applicationofvisualdynamicinformationnotesandbackuplogbookinwarningnursingofcriticallyillpatients

LiaoHao,ZhangPeijia,ZengLixia,etal
(Chinese People’s Liberation Army NO.94 Hospital,Jiangxi 330000 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.025

1009-6493(2017)36-4678-04

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃課題，編號：20175574。

廖浩，副主任護師，本科，單位：330000，中國人民解放軍第九四醫(yī)院；張佩嘉單位：330000，南昌大學(xué)護理學(xué)院；曾立霞、姜茜單位：330000，中國人民解放軍第九四醫(yī)院。

信息廖浩，張佩嘉，曾立霞，等.可視化動態(tài)信息便簽與備用交班本在危重癥病人預(yù)警護理中的應(yīng)用[J].護理研究，2017，31(36)：4678-4681.

2017-05-17；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)