， ，

喉癌全喉切除術(shù)后病人食管發(fā)聲訓(xùn)練效果觀察

易華容，熊芳，柯桂林

[目的]探討喉癌全喉切除術(shù)后病人食管發(fā)音訓(xùn)練效果。[方法]選擇喉癌行全喉切除病人40例，分為兩組各20例，觀察組術(shù)后1個(gè)月～6個(gè)月進(jìn)行食管發(fā)音訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，比較兩組護(hù)理效果。[結(jié)果]觀察組成功食管發(fā)音18例(90%)，無(wú)食管音而最終失聲2例(10%)，成功發(fā)音病人中語(yǔ)言清晰、連貫性好的12例，能簡(jiǎn)單說(shuō)詞的6例；對(duì)照組能完成日常簡(jiǎn)單生活交流的僅有1例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.972，P<0.01)。[結(jié)論]全喉切除術(shù)后食管發(fā)音訓(xùn)練成功使病人對(duì)術(shù)后生活充滿了希望，有助于提高病人的生活質(zhì)量。

喉癌；全喉切除術(shù)；食管發(fā)音訓(xùn)練；效果；生活質(zhì)量

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在耳鼻咽喉頭頸外科范圍內(nèi)，其發(fā)病率僅次于鼻咽癌，位于第2位[1]。全喉切除術(shù)是中晚期喉癌的首選治療方式，但是全喉切除會(huì)給病人帶來(lái)身體和精神兩方面的痛苦，讓病人失去說(shuō)話的機(jī)會(huì)。術(shù)后生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)喉癌治療效果的主要指標(biāo)，生活質(zhì)量與生存時(shí)間同等重要，甚至處于更為重要的地位[2]。食管發(fā)音訓(xùn)練是病人開口說(shuō)話的基礎(chǔ)，食管語(yǔ)的形成使病人對(duì)術(shù)后生活重新樹立信心，讓病人對(duì)家庭生活及社會(huì)交往都能有一個(gè)重新地定位。食管發(fā)音訓(xùn)練讓病人找到失語(yǔ)后說(shuō)話的希望，是病人恢復(fù)說(shuō)話能力最方便、最簡(jiǎn)潔的途徑。為提高喉癌病人術(shù)后生活質(zhì)量，本研究采用前瞻性對(duì)照研究為全喉切除術(shù)后病人的發(fā)音訓(xùn)練提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用臨床對(duì)照研究方法，選擇2011年12月—2013年9月喉癌住院病人40例，均在全身麻醉下行全喉切除術(shù)+氣管造瘺術(shù)(部分病人同時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù))治療。其中男36例，女4例，男女比例為9∶1；年齡39歲～80歲，39歲～49歲2例，50歲～59歲12例，60歲～69歲22例，70歲以上4例。選擇自愿配合訓(xùn)練的20例病人為觀察組，其余20例為對(duì)照組。觀察組開始食管發(fā)音訓(xùn)練的時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月～6個(gè)月，經(jīng)專科檢查，確診病人頸部傷口已愈合，無(wú)轉(zhuǎn)移，身體各方面情況良好。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有病人及家屬對(duì)治療和調(diào)查情況知情，并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為臨床確診的喉癌病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近兩個(gè)月內(nèi)有其他手術(shù)史；②患有任何影響試驗(yàn)可靠性的急性咽喉病或慢性咽喉病者；③合并有其他嚴(yán)重的軀體性疾病病人；④合并其他精神性疾病病人或有家庭不穩(wěn)定因素情況；⑤妊娠及哺乳期婦女或不能進(jìn)行術(shù)后隨訪者；⑥有嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙病人；⑦有藥物或乙醇依賴史者。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式；觀察組術(shù)后進(jìn)行食管發(fā)聲訓(xùn)練。具體方法如下。

1.2.1 手術(shù)前的準(zhǔn)備 ①為了讓病人相信全喉切除術(shù)后能以食管說(shuō)話，成立喉癌病人新聲會(huì)，邀請(qǐng)新聲會(huì)成員及食管發(fā)聲熟練者探望病人，現(xiàn)身說(shuō)法，消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼，增加病人的自信心。②讓病人手術(shù)前1周多練習(xí)打嗝，掌握自由自在的打嗝技術(shù)，以便縮短手術(shù)后練習(xí)發(fā)聲的時(shí)間。③練習(xí)腹式呼吸方法。

1.2.2 手術(shù)后的準(zhǔn)備 ①每周邀請(qǐng)新聲會(huì)成員及熟練發(fā)聲者前來(lái)探望、鼓舞病人。②加強(qiáng)與病人的交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)病人的自信心和練習(xí)食管發(fā)聲的決心。③病人出院后能進(jìn)行人工氣道的自我護(hù)理，練習(xí)吞咽動(dòng)作。病人出院后1個(gè)月復(fù)查，傷口沒有瘢痕粘連，沒有瘺孔；可以順利地吞咽液體和固體食物，病人體力明顯恢復(fù)并且對(duì)于食管發(fā)聲有自信。

1.2.3 訓(xùn)練方法 正式訓(xùn)練分為4個(gè)階段。

1.2.3.1 第一階段：基本音形成階段 訓(xùn)練打嗝：進(jìn)氣和排氣技巧的訓(xùn)練，利用吸氣法或注氣法將氣體吸入食管，再緩緩排出，氣流沖出食管入口外黏膜發(fā)出食管音(打嗝聲)。打嗝是咽食管發(fā)音基本功，一定要做到運(yùn)用自如。一旦出現(xiàn)了食管音，便需加強(qiáng)練習(xí)，提高食管音的長(zhǎng)度、速度和響度，要求發(fā)聲1.5 s～2.3 s，最好達(dá)4 s～6 s，1 s發(fā)聲2次或3次，音調(diào)高、有變化。這樣才能提高食管語(yǔ)音的流利程度及響亮度，減少停頓時(shí)間，增加連貫性，從而提高食管語(yǔ)音的質(zhì)量。護(hù)理人員主要采取吸氣法對(duì)病人進(jìn)行訓(xùn)練，備用注氣法。排氣發(fā)聲:空氣進(jìn)入食管后，立即做收胸、收腹的動(dòng)作，同時(shí)軟腭和舌根復(fù)位，食管內(nèi)氣體就會(huì)由下向上緩緩排出，沖擊新聲門，使其震動(dòng)，發(fā)出噯氣音，即食管音?？諝獾呐懦鍪且粋€(gè)高壓向低壓的過(guò)程，空氣進(jìn)入食管后，食管內(nèi)正壓為3.3 kPa，這時(shí)胸廓收縮，軟腭及舌根復(fù)位，此時(shí)食管內(nèi)氣體自下而上排出，沖擊食管入口處(新聲門)黏膜，使其振動(dòng)，發(fā)出聲音即呃逆音?？梢酝ㄟ^(guò)喝汽水后的呃逆、喝茶法、咽喉刺激法幫助病人找到食管音的感覺。有些病人不會(huì)打嗝，也可以用軟的東西刺激喉部而產(chǎn)生暖氣音。胡競(jìng)敏等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在食管入口下0.5 cm～2.0 cm處均可發(fā)聲，稱發(fā)聲陽(yáng)性區(qū)，為最佳發(fā)聲部位，訓(xùn)練時(shí)可將呼出的氣流通過(guò)管道引入到最佳發(fā)聲位置發(fā)聲。但應(yīng)注意，進(jìn)氣和排氣的動(dòng)作是連貫的，在做的時(shí)候要一氣呵成，不能停頓。排氣時(shí)機(jī)要適宜，排氣過(guò)早，吸氣不充足，使得講話不連貫；排氣過(guò)遲，空氣進(jìn)入胃內(nèi)，很難隨意排出。排氣時(shí)間，即發(fā)聲的持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)。要求排氣時(shí)不要一沖而過(guò)，而是要悠悠長(zhǎng)久，使新聲門維持一段時(shí)間的振動(dòng)。只有這樣，將來(lái)講話才不至于斷斷續(xù)續(xù)。由于表面看不到空氣是否已吞下，因此必須經(jīng)常用手觸摸頸部，確認(rèn)空氣有否通過(guò)。

1.2.3.2 第二階段：食管聲和語(yǔ)言配合階段(發(fā)音和說(shuō)單詞) 能隨意打嗝后，把嗝聲經(jīng)口腔、舌、腭、牙唇、頰和咽等構(gòu)音器官協(xié)同動(dòng)作，變成元音“啊，歐……”，當(dāng)“啊”練習(xí)到發(fā)聲響亮，達(dá)到發(fā)音自如的時(shí)候，開始學(xué)習(xí)發(fā)聲數(shù)數(shù)，簡(jiǎn)單的數(shù)字1,2,3,4,盡量把這些數(shù)字的音發(fā)長(zhǎng)些，基音速度達(dá)每分鐘18次～30次；一個(gè)基音長(zhǎng)度1.5 s～2.3 s后慢慢開始連貫發(fā)音，練習(xí)說(shuō)“1^2”“1^2^3^”“1^2^3^4”……盡量說(shuō)快些,再到12，123，1234，12345，把每位數(shù)字的熟練程度達(dá)到收放自如，能清晰地表達(dá)出來(lái)。

1.2.3.3 第三階段 數(shù)字表達(dá)自如，聲音響亮、清晰易辨。可從簡(jiǎn)單的聲母P、T、K等開始，然后結(jié)合韻母，如：P(o)—潑、T(a)—他、K(ai)—開等，再擴(kuò)展練習(xí)自己喜歡的字、詞，如你、我、他……都能良好地表達(dá)時(shí)，再連貫起來(lái)說(shuō)你好、吃飯、拜拜等，也可以學(xué)習(xí)乘法九九表，提高說(shuō)話的連貫性，努力練習(xí)，把每個(gè)能發(fā)出的音通過(guò)練習(xí)達(dá)到咬字清楚，經(jīng)過(guò)后期不斷完善，把前面所學(xué)的連貫起來(lái)，快速的說(shuō)出，語(yǔ)言的組合需要有一個(gè)好的學(xué)習(xí)方法來(lái)增加自己說(shuō)話的連貫性。

1.2.3.4 第四階段：學(xué)習(xí)交流階段(鞏固提高) 基本方法學(xué)會(huì)后，每天訓(xùn)練的時(shí)間至少保持在2 h～3 h。堅(jiān)持不斷練習(xí)，與此同時(shí)，積極參加醫(yī)院復(fù)聲協(xié)會(huì)的活動(dòng)，大家一起探討發(fā)音技巧、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、不斷完善，糾正錯(cuò)誤的發(fā)音。

1.2.4 訓(xùn)練時(shí)間選擇 林雪娟等[4-5]通過(guò)觀察認(rèn)為，全喉切除術(shù)后2個(gè)月開始訓(xùn)練較好，因?yàn)榇藭r(shí)傷口已愈合，身心逐漸恢復(fù)，但還沒有自動(dòng)形成不良習(xí)慣。呂春梅等[6]認(rèn)為術(shù)后2個(gè)月～3個(gè)月訓(xùn)練較好。李采等[7]認(rèn)為，全喉切除術(shù)后1個(gè)月，頸部缺口已愈合，無(wú)咽瘺，即可進(jìn)行訓(xùn)練。宋執(zhí)華等[8-9]認(rèn)為術(shù)后7 d～10 d即可讓病人堵管進(jìn)行練習(xí)，但是具體何時(shí)練習(xí)食管發(fā)音為最佳時(shí)機(jī)仍缺乏統(tǒng)一共識(shí)。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 能簡(jiǎn)單完成日常生活交流即為食管發(fā)音訓(xùn)練成功。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，觀察組病人成功食管發(fā)音18例，占90%，無(wú)食管音而最終失聲的2例，占10%。成功發(fā)音病人中語(yǔ)言清晰、連貫性好的有12例，能簡(jiǎn)單說(shuō)詞的有6例。對(duì)照組能完成日常簡(jiǎn)單生活交流的僅有1例。見表1。

表1 兩組全喉切除術(shù)后食管發(fā)聲訓(xùn)練效果比較 例

3 討論

全喉切除術(shù)后病人失語(yǔ)、嗅覺減退及永久性氣管造口等術(shù)后并發(fā)癥對(duì)其社會(huì)生活產(chǎn)生重要影響，復(fù)聲是提高病人術(shù)后生活質(zhì)量的主導(dǎo)因素[10]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)復(fù)聲的方法做了多方探索，有機(jī)械人工喉、電子人工喉、發(fā)音管成形、氣管食管發(fā)音鈕等。食管發(fā)音具有獨(dú)特的風(fēng)格，醫(yī)生及病人樂于接受[11]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)喉癌治療效果的評(píng)價(jià)也在不斷變化，人們從單純的生存率到物質(zhì)及生活質(zhì)量的追求都在不斷地提升，生活質(zhì)量在術(shù)后不斷成為無(wú)喉者的追求目標(biāo)。喉癌病人行全喉切除術(shù)治療后生存是首要的，但無(wú)質(zhì)量的生存是可怕的[12]。無(wú)喉者的生活質(zhì)量已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)代治療喉癌病人的首要需求，食管發(fā)音對(duì)病人來(lái)說(shuō)在各方面均能體現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)：聲音響亮，發(fā)音自然，音色接近喉發(fā)音，外貌可觀，減少堵管的危險(xiǎn)，不需要借助任何器械，社交場(chǎng)合不會(huì)引起他人的注意。缺點(diǎn)是發(fā)音需要經(jīng)過(guò)特別訓(xùn)練，并非每個(gè)人都能發(fā)出食管語(yǔ)。據(jù)報(bào)道，食管發(fā)音成功率為43%～98%[11]。本研究中，觀察組食管發(fā)音成功率為90%，與其他實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)相近[13]。對(duì)照組有1例病人未參與食管發(fā)音訓(xùn)練，但術(shù)后半年經(jīng)評(píng)估食管發(fā)音訓(xùn)練成功，考慮原因?yàn)椋号圆∪吮饶行圆∪烁菀壮晒W(xué)會(huì)食管發(fā)音，這與Keszte[14]的研究結(jié)論有一致性。對(duì)于食管發(fā)音不成功的病人，電子喉是病人追求說(shuō)話的另一種途徑，電子喉易于掌握，學(xué)會(huì)說(shuō)話快，病人較樂于接受，但音質(zhì)沒有食管音完美，有一定的缺點(diǎn)，在人群交流中易引起關(guān)注，電子喉在病人接受的同時(shí)也帶來(lái)一定的煩惱。家庭經(jīng)濟(jì)困難、食管發(fā)音不成功者更多的是采取肢體語(yǔ)言及字、紙進(jìn)行交流。對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，不同的情況獲取表達(dá)的途徑各不相同，食管音則更優(yōu)[15]。食管發(fā)音是利用胸腔負(fù)壓使食管內(nèi)儲(chǔ)存一定量的空氣，在氣體未進(jìn)入胃之前，借助胸腔內(nèi)的壓力，并運(yùn)用環(huán)咽肌的收縮，使收縮的食管上端和下咽部的黏膜形成震動(dòng)源，噯氣的形成是振動(dòng)發(fā)生源產(chǎn)生振動(dòng)的基礎(chǔ)，經(jīng)構(gòu)音器官加工就可以形成食管音。參加復(fù)聲協(xié)會(huì)的活動(dòng)，讓病人認(rèn)可復(fù)聲的可能，提高自己對(duì)復(fù)聲的學(xué)習(xí)欲望，更好地融入復(fù)聲協(xié)會(huì)去追求說(shuō)話的機(jī)會(huì)。通過(guò)病人與病人面對(duì)面的交流，讓更多的病人能自然、輕松參加協(xié)會(huì)活動(dòng)，積極進(jìn)行訓(xùn)練。食管音的成形比較困難，因?yàn)椴∪巳狈ο嚓P(guān)知識(shí)，對(duì)食管音的定義不理解，在沒有復(fù)聲訓(xùn)練師的正確教學(xué)下盲目地去發(fā)音，反而會(huì)產(chǎn)生一定的不適。如何讓病人學(xué)的輕松，訓(xùn)練方法需要不斷完善。食管語(yǔ)的形成是要讓更多的病人在心理上能夠滿足，認(rèn)為自己不再是一個(gè)殘疾人，重新樹立對(duì)生活的信心。

全喉切除術(shù)后早期氣管內(nèi)分泌物多，易引起呼吸抑制，痰液過(guò)多吸入肺部易引起肺部感染的危險(xiǎn)，切口感染是對(duì)病人心理的再次傷害。病人圍術(shù)期本身就處于高精神壓力狀態(tài)，切口如果感染，還會(huì)推遲病人復(fù)聲時(shí)間。所以，術(shù)后指導(dǎo)病人有效咳嗽，預(yù)防痰液堵管是非常重要的。全喉切除讓很多病人不僅失去了說(shuō)話的機(jī)會(huì)，還對(duì)日常生活失去了信心，對(duì)家庭及其自身的生存質(zhì)量都有明顯影響。全喉切除術(shù)病人進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練是個(gè)復(fù)聲的過(guò)程，食管發(fā)音的形成讓病人重新找到了生活的希望，在提高病人生活質(zhì)量的同時(shí)，使病人不受時(shí)間及空間的限制可以自然、輕松地進(jìn)行交流，回歸有聲空間。發(fā)音訓(xùn)練是最簡(jiǎn)潔、方便獲取復(fù)聲的有效途徑，是治療喉癌術(shù)后病人失聲及維持病人生活質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。食管發(fā)音讓病人的生活有了很大的改變，外貌方面也有很大的改善，可以不用堵管就能發(fā)出自然的聲音，在人群中不易引起別人異樣的眼光，與他人交流的信心大增，愿意融入人群中去，在軀體上也有一定的改變，可以避免堵管、取管的麻煩。研究還表明，食管發(fā)音的形成能在一定的程度上恢復(fù)手術(shù)失去的嗅覺、味覺。

4 小結(jié)

食管發(fā)音自然，病人外貌可觀，減少堵管等，提高了病人的生活質(zhì)量，極大地滿足了病人各方面的需求。

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Effectobservationofesophagealphonationtrainingaftertotallaryngectomyinpatientswithlaryngocarcinoma

YiHuarong,XiongFang,KeGuilin
(The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 330006 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.027

1009-6493(2017)36-4683-03

江西省衛(wèi)計(jì)委科技計(jì)劃，編號(hào)：20161031。

易華容，副主任護(hù)師，本科，單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院；熊芳、柯桂林單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息易華容，熊芳，柯桂林.喉癌全喉切除術(shù)后病人食管發(fā)聲訓(xùn)練效果觀察[J].護(hù)理研究，2017，31(36)：4683-4685.

2017-03-19；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)