楊 斌，肖 梅，陳賽英，丁蓉蓉

子宮瘢痕妊娠的影像學(xué)特征及臨床治療

楊 斌1，肖 梅1，陳賽英1，丁蓉蓉2

目的分析子宮瘢痕妊娠的影像學(xué)特征及不同治療方法和療效。方法收集解放軍第81醫(yī)院2012-2015年收治的子宮瘢痕妊娠56例患者，分析其超聲和磁共振圖像特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及不同治療方法的療效。56例患者全部完成陰道彩超及磁共振檢查。結(jié)果56例中陰道彩超正確診斷50例，準(zhǔn)確率89.2%，磁共振全部正確診斷，準(zhǔn)確率100%。其中50例患者行甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮治療、子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤后行清宮術(shù)治療、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；1例經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞后給予清宮術(shù)，術(shù)后7 d陰道大量出血，再次急診開(kāi)腹子宮局部病灶切除治療；5例行開(kāi)腹子宮病灶切除術(shù)。無(wú)一例行子宮切除術(shù)，所有患者均痊愈出院。結(jié)論早期影像學(xué)診斷對(duì)于子宮瘢痕妊娠診斷至關(guān)重要，超聲檢查是主要的診斷方法，磁共振更加準(zhǔn)確，可以作為超聲診斷疑難時(shí)的有效補(bǔ)充。明確診斷后，需要盡早選擇合適的治療方案，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮瘢痕妊娠；治療；陰道彩超；磁共振

子宮瘢痕妊娠(CSP)是指早期妊娠囊種植于子宮肌層原有的瘢痕處，發(fā)生率為1/1800～1/2216，占異位妊娠的6.1%[1]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)病率也隨之上升[2]。早期診斷尤為重要，過(guò)去對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，多數(shù)子宮瘢痕妊娠被誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致大出血、子宮破裂，甚至危及孕婦的生命[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于此類(lèi)疾病的治療方法多種多樣，至今尚無(wú)一種公認(rèn)的最安全有效的治療方案。本文中我們對(duì)近年來(lái)我院收治的子宮瘢痕妊娠患者的影像學(xué)資料、臨床資料、治療方式及療效進(jìn)行回顧分析，以期提高對(duì)CSP的早期診斷及治療水平，以減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集我院2012-2015年收治的子宮瘢痕妊娠56例患者，6例由外院誤診轉(zhuǎn)入。

1.2CSP診斷標(biāo)準(zhǔn) CSP臨床表現(xiàn)多為停經(jīng)伴陰道流血，檢查血β-HCG升高，均無(wú)特異性，臨床上主要由超聲明確診斷。參考以往文獻(xiàn)[4-5]提出的超聲對(duì)CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要特征包括以下幾點(diǎn)：①妊娠囊著床于子宮前壁瘢痕附近的子宮肌層；②膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱(多數(shù)病例顯示肌壁厚度小于5 mm)或連續(xù)性中斷；③妊娠囊周?chē)忻黠@的彩色多普勒血流特征，有滋養(yǎng)動(dòng)脈血流的特征；脈沖多普勒呈高速低阻血流信號(hào)；④宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊。對(duì)超聲診斷困難或有疑義的患者聯(lián)合磁共振進(jìn)行確診。本研究56例患者全部完成陰道彩超及磁共振檢查。

1.3CSP治療方法 根據(jù)患者的病情選擇不同的治療方案如孕齡、陰道出血情況、超聲及磁共振檢查結(jié)果以及血β-HCG的水平。治療前均獲得患者的知情同意。

1.3.1甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥物保守治療 甲氨蝶呤肌注，50 mg/m2，單劑量肌肉注射；同時(shí)口服米非司酮，25 mg，2次/d，持續(xù)使用，并對(duì)血β-HCG水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，必要時(shí)清宮。

1.3.2超聲監(jiān)測(cè)下直接清宮 利用超聲確定包塊的部位、大小，并觀察與子宮壁的關(guān)系，在B超定位下進(jìn)行清宮。

1.3.3開(kāi)腹行子宮瘢痕妊娠物清除及修補(bǔ)術(shù) 術(shù)中下推膀胱，在前壁瘢痕膨隆處局部注射稀釋后的垂體后葉素6 U，橫行切開(kāi)子宮，以小頭卵圓鉗取出妊娠組織并搔刮宮腔，修剪下段瘢痕后間斷縫合，確切止血。

1.3.4子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 患者平臥于DSA床上，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝處，局部麻醉后行雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺直至子宮動(dòng)脈，預(yù)先注入100 mg甲氨喋呤后選擇明膠海綿顆粒對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，DSA復(fù)查示兩側(cè)子宮動(dòng)脈主干近端血流緩慢，孕胚染色消失。并對(duì)血β-HCG水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，栓塞48～72 h后經(jīng)B超引導(dǎo)行清官術(shù)。

1.4療效評(píng)價(jià) 陰道流血得到控制，臨床癥狀及體征消失，血β-HCG值降至正常，超聲提示子宮下段切口瘢痕處病灶縮小或消失為治愈。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 56例患者，年齡23～42歲，平均(34.9±3.2)歲；孕產(chǎn)次1～4次，平均(3.2±0.5)次；30例患者有1次剖宮產(chǎn)史，22例有2次剖宮產(chǎn)史，4例有3次剖宮產(chǎn)史。停經(jīng)天數(shù)40～82 d，平均 (56．3±16．5)d，49例(87.5%)患者表現(xiàn)為少量陰道出血和(或)下腹痛。6例行手術(shù)治療，其中5例直接開(kāi)腹行子宮局部病灶切除及修補(bǔ)術(shù)，1例經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞后給予清宮術(shù)，術(shù)后7 d陰道大量出血，再次急診開(kāi)腹子宮局部病灶切除；10例行甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合米非司酮治療；2例超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；38例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)。

2.2療效 56例中，無(wú)一例患者行子宮切除，子宮保留率達(dá)100%，均痊愈出院。

2.3隨訪(fǎng) 56例患者β-hCG降至正常時(shí)間4～6周，平均間隔時(shí)間 (20.1 ± 6.0) d，1個(gè)月后子宮附件B超提示子宮下段瘢痕處病灶明顯縮小或消失，1～3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常，無(wú)異常的陰道流血、流液及腹痛，均治療成功。

2.4 影像學(xué)結(jié)果

2.4.1磁共振影像結(jié)果 經(jīng)磁共振確診56例：包括單純?cè)心倚?7例，孕囊呈類(lèi)圓形、淚滴狀及亞鈴形，T1W1 上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2W1上表現(xiàn)為邊界清楚囊狀高信號(hào)影，增強(qiáng)后T1W1上囊壁可見(jiàn)環(huán)形薄壁強(qiáng)化,見(jiàn)圖1a。另有不均質(zhì)包塊型19例。部分包塊在T1W1上見(jiàn)不規(guī)則高信號(hào)出血，增強(qiáng)掃描在T1W1上見(jiàn)斑片、樹(shù)突狀強(qiáng)化。見(jiàn)圖1b、圖2a、圖3a。其中5例孕囊向子宮腔外生長(zhǎng)，突出于子宮輪廓外壓迫膀胱。

2.4.2超聲影像結(jié)果 經(jīng)超聲確診的50例影像結(jié)果：?jiǎn)渭冊(cè)心倚?7例中完全型切口妊娠23例，其中19例孕囊前緣距離子宮前壁漿膜層≥5 mm,4例孕囊前緣距離子宮前壁漿膜層3～5 mm；部分型切口妊娠14例，孕囊距離切口瘢痕距離lt;2.5 mm。彩色多普勒示來(lái)自于子宮前壁下段切口處肌層的條索狀或環(huán)狀滋養(yǎng)血流。不均質(zhì)包塊型13例，宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊回聲，子宮前壁下段明顯膨隆，可見(jiàn)不均質(zhì)混合性團(tuán)塊回聲，與前壁切口處肌層分界不清，部分肌層消失，突向膀胱，多普勒血流信號(hào)呈高速低阻力型。見(jiàn)圖2b、圖3b。

a：?jiǎn)渭冊(cè)心倚?；b：不均質(zhì)包塊型

圖1不同分型子宮瘢痕妊娠的磁共振圖像

a：MRI圖像顯示子宮腔下段及宮頸前壁不規(guī)則異常信號(hào)影；b：彩超圖像顯示宮頸前壁混雜回聲區(qū)

圖2子宮瘢痕妊娠突出于子宮輪廓外影像圖

a：MRI圖像顯示胎盤(pán)位于子宮下段前壁線(xiàn)狀低信號(hào)下方；b：彩超圖像顯示瘢痕妊娠

圖3子宮瘢痕妊娠胎盤(pán)植入肌層影像圖

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后的子宮瘢痕處。目前有關(guān)瘢痕妊娠的具體機(jī)制尚不清楚，普遍被接受的觀點(diǎn)主要有剖宮產(chǎn)時(shí)潛在的感染因素如胎膜早破、滯產(chǎn)等以及子宮切口縫合時(shí)切口上下緣對(duì)合不齊、縫合過(guò)密過(guò)緊導(dǎo)致局部缺血等因素引發(fā)子宮下段內(nèi)膜基底層損傷、肌層連續(xù)性中斷、瘢痕部位形成裂痕甚至憩室，再次妊娠時(shí)，受精卵著床于缺損部位，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，侵蝕局部血管。子宮瘢痕妊娠的患者臨床上常表現(xiàn)為陰道流血、腹痛。當(dāng)妊娠囊著床于瘢痕處的纖維組織后，可以向任何方向生長(zhǎng)，如果向子宮前方，則會(huì)穿透子宮肌層，侵入膀胱，嚴(yán)重者可引起血腫出現(xiàn)，在妊娠早期即出現(xiàn)臨床癥狀。據(jù)報(bào)道，出現(xiàn)臨床癥狀的妊娠周數(shù)約為(7.5 ± 2.5周)[6]。本研究中患者平均妊娠周數(shù)為(8± 2.6)周。如果向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，常在妊娠晚期出現(xiàn)臨床癥狀，超聲檢查可顯示胎盤(pán)植入。盡管瘢痕妊娠很少見(jiàn)，但是近年來(lái)的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，這主要?dú)w功于逐年上漲的剖宮產(chǎn)率、醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)知度以及超聲診斷技術(shù)的提高。目前臨床上對(duì)于子宮瘢痕妊娠的診斷多采用超聲診斷，經(jīng)濟(jì)、便捷、準(zhǔn)確，故經(jīng)陰道超聲檢查是最主要的手段[7]。本研究中經(jīng)超聲確診50例，診斷率89.2%。超聲診斷主要表現(xiàn)為子宮增大，但宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠的征象；子宮峽部瘢痕處一妊娠囊或混合性包塊，峽部增大，超聲示血流豐富。

雖然超聲診斷是目前子宮瘢痕妊娠診斷的首選影像學(xué)方法，但是超聲也存在一定的缺陷，如受患者因素(肥胖、腸脹氣)以及操作者技術(shù)水平等影響，而且超聲難以對(duì)肌層和宮旁組織進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。磁共振具有較高的組織分辨率及多方位成像等特點(diǎn)，能夠清晰地顯示妊娠囊大小、生長(zhǎng)方式以及與漿膜面之間的距離等，可作為超聲診斷存在疑問(wèn)或進(jìn)一步確診時(shí)的補(bǔ)充手段，對(duì)于臨床治療方案選擇可以提供有價(jià)值的信息。

目前對(duì)于子宮瘢痕妊娠的治療尚無(wú)統(tǒng)一的指南，具體的治療方式取決于患者的癥狀、輔助檢查以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)治療。臨床治療方式包括觀察隨訪(fǎng)、全身或局部藥物保守治療、子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)、經(jīng)腹或腹腔鏡下病灶切除術(shù)以及全子宮切除。對(duì)于胚胎發(fā)育不良、血HCG不高或者胚胎發(fā)育良好，向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)且迫切要求生育的患者，可以采用密切觀察的治療方式。對(duì)于繼續(xù)妊娠的患者，需告知即使妊娠早期無(wú)臨床癥狀出現(xiàn)，但在中晚期出現(xiàn)胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)、子宮破裂等的風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。

藥物保守治療包括米非司酮、米索、甲氨蝶呤以及中藥天花粉等，其中米非司酮和米索常用于胚胎發(fā)育不良、血HCG不高的患者以及栓塞術(shù)后輔助治療，作用在于促進(jìn)宮縮以及妊娠殘留物的排出。甲氨蝶呤能夠抑制葉酸代謝和DNA合成，消除妊娠囊內(nèi)細(xì)胞快速分裂，作為臨床治療子宮瘢痕妊娠的常用藥物。甲氨蝶呤可以通過(guò)肌內(nèi)注射、靜脈給藥、子宮動(dòng)脈灌注或超聲引導(dǎo)下直接注入囊胚治療瘢痕妊娠。在臨床上甲氨蝶呤多用于早期異位妊娠如輸卵管或?qū)m頸早期妊娠保守治療。如妊娠周數(shù)小于9周、妊娠囊小于10 mm，血清β-HCG低于5000 mIU/mL，以及缺少心管搏動(dòng)[10]。據(jù)報(bào)道，當(dāng)β-HCG低于5000 mIU/mL時(shí)，甲氨蝶呤的有效治療濃度為50 mg/m2[11-12]。有學(xué)者認(rèn)為目前臨床上全身應(yīng)用甲氨蝶呤時(shí)療效欠佳主要在于孕囊周?chē)鸁o(wú)血管的瘢痕組織以及其較短的半衰期，而孕囊腔內(nèi)直接注射就可以避免上述缺點(diǎn)。但無(wú)論是全身治療還是局部腔內(nèi)注射治療，都存在隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng),需補(bǔ)救性治療者易發(fā)生大出血的缺點(diǎn)。本研究中10例患者因β-HCGlt;3000 mIU/mL，超聲示孕囊lt;1 cm且患者強(qiáng)烈要求行保守治療，對(duì)其行甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合米非司酮治療，均治愈。但是，如果有心管搏動(dòng)、胚胎發(fā)育良好，超聲引導(dǎo)下局部腔內(nèi)注射效果要優(yōu)于全身用藥[13-14]。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)最早是用于治療子宮肌瘤以及產(chǎn)后大出血，可以將患者的雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，能夠有效地減少了子宮及胚胎組織周?chē)15]。同時(shí)明膠海綿在栓塞子宮動(dòng)脈主干的同時(shí)，不影響子宮動(dòng)脈的毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床的功能。明膠海綿短時(shí)間內(nèi)被吸收后，不影響子宮和卵巢的長(zhǎng)期血液供應(yīng)?，F(xiàn)臨床上多采用聯(lián)合刮宮術(shù)、甲氨蝶呤等方式治療子宮瘢痕妊娠，成功率高且具有減少大出血發(fā)生保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)[16-18]。本文中共有38例患者行UAE,術(shù)后聯(lián)合清宮,成功率為100%,無(wú)一例子宮切除。

手術(shù)治療通常是在發(fā)生大出血、血腫危害生命以及上述治療手段失敗的情況時(shí)采用的治療方式。腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)方式具有微創(chuàng)、住院時(shí)間段的優(yōu)點(diǎn)，但如出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重的血腫、子宮破裂可能甚至需要切除子宮時(shí)，通常選擇開(kāi)腹手術(shù)方式。6例行手術(shù)治療，其中5例直接開(kāi)腹行子宮局部病灶切除及修補(bǔ)術(shù)，1例經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞后給予清宮術(shù)，術(shù)后7天陰道大量出血，再次急診開(kāi)腹子宮局部病灶切除。所有患者均痊愈出院。

子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率近年來(lái)出現(xiàn)上升的趨勢(shì)，尤其是有多次剖宮產(chǎn)的患者。以往對(duì)這類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)不全，診斷時(shí)常常誤診成先兆流產(chǎn)或者宮頸妊娠，誤診率達(dá)20%。因此對(duì)于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的患者行超聲檢查時(shí)需要注意妊娠囊著床位置、與子宮瘢痕的距離以及是否有前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等情況存在。陰道彩超檢查是目前比較可靠、準(zhǔn)確率比較高的診斷方法。對(duì)于確診困難、無(wú)法明顯妊娠周?chē)∽兘M織情況的患者，磁共振檢查可以提供可靠有用的診斷信息而且對(duì)于后續(xù)的治療方案確定有很大的幫助。目前對(duì)于子宮瘢痕妊娠的治療無(wú)統(tǒng)一的方案，通常是多種方案聯(lián)合應(yīng)用。早期診斷可以預(yù)防潛在的并發(fā)癥如大出血、子宮破裂等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保留患者的生育能力。

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2017-04-11；

2017-06-03)

(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Imagingfeaturesandclinicaltreatmentoptionsofcesareanscarpregnancy

YANG Bin1，XIAO Mei1，CHEN Sai-ying1，DING Rong-rong2

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics，2.DepartmentofOutpatient,the81thHospitalofPLA,Nanjing210002,Jiangsu,China)

ObjectiveImaging features and different treatment methods and therapeutic effects of Cesarean scar pregnancy (CSP) will be discussed.MethodsIn the 81th hospital of the PLA from 2012-2015, the clinical data of 56 patients with CSP were included into this study. The imaging features and treatment outcomes of these pregnancies were recorded. All of them were undergone transvaginal color Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI) examination.ResultsAmong these patients, 50 cases were correctly diagnosed by transvaginal color Doppler ultrasound, diagnostic accuracy was 89.2%, 56 cases were correctly diagnosed by MRI, diagnostic accuracy was 100%. 50 cases underwent successful termination by curettage with ultrasonic guidance, mifepristone combined methotrexate, a combination of uterine artery embolization and methotrexate and curettage. Five patients were cured by transabdominal excision of uterus lesion. One patient underwent curettage after the uterine artery embolization, but heavy vaginal bleeding occurred seven days later after the curettage. At last, she was cured by emergency excision of uterus lesion and part uterine horns. In this study, no patients had uterus resection.ConclusionEarly imaging recognition is critically important for CSP. Ultrasound is the main diagnostic choice. MRI can be used as an effective supplement for the diagnosis of ultrasound. The appropriate treatment should be taken as early as possible to minimize maternal complications and preserve future fertility.

Cesarean scar pregnancy; Treatment; Transvaginal color Doppler ultrasound; Magnetic Resonance Imaging

R711.74

A

1672-271X(2017)06-0595-05

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.009

210002 南京，解放軍第81醫(yī)院，1.婦產(chǎn)科，2.門(mén)診部

丁蓉蓉，E-mail:1471501720@qq.com

楊 斌，肖 梅，陳賽英,等.子宮瘢痕妊娠的影像學(xué)特征及臨床治療[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(6):595-599.