駱雨璇,陳 醒,吳勤研,喻志陽,王 楠

·醫(yī)院管理·

醫(yī)保不合理用藥處方分析與對(duì)策探討

駱雨璇,陳 醒,吳勤研,喻志陽,王 楠

目的促進(jìn)合理用藥，規(guī)范醫(yī)療工作者的診療習(xí)慣和受控于醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)范。方法采用回顧性分析對(duì)醫(yī)院2016年醫(yī)?；颊卟缓侠碛盟幪幏竭M(jìn)行分析，并提出對(duì)策。結(jié)果2016年醫(yī)保處方共340 864張，不合理用藥處方2963張(0.86%)。其中門診不合理用藥處方1593張(53.76%)，住院不合理用藥處方1370張(46.24%)。不合理處方主要問題類型：重復(fù)用藥2001張，超劑量882張，配伍禁忌54張，超適應(yīng)證26張。結(jié)論醫(yī)保不合理用藥現(xiàn)況有待改善，期望通過構(gòu)建多學(xué)科干預(yù)的合理用藥新模式，規(guī)范某院合理用藥。

醫(yī)保；處方分析；合理用藥；多學(xué)科干預(yù)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制歷經(jīng)30余年改革至今，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。但看病難，看病貴的問題仍然存在，“因病返貧”無錢治病的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。因此如何加強(qiáng)百姓基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理、合理用藥，爭(zhēng)取最大的社會(huì)效益，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)，讓醫(yī)師回歸到防病治病的角色，使藥品回歸到治病的功能；以及如何完善目前的衛(wèi)生體制，建立起一套全面優(yōu)越的干預(yù)醫(yī)?；颊吆侠碛盟幭到y(tǒng)迫在眉睫[1-2]。因此，本文采用回顧性分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2016年醫(yī)?；颊卟缓侠碛盟幪幏竭M(jìn)行分析整理，為制定改善不合理用藥的方法和措施提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 全部資料來源于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2016年醫(yī)保處方,共計(jì)340 864張。

1.2研究方法 采用回顧性分析，對(duì)我院2016年醫(yī)?；颊卟缓侠碛盟幪幏竭M(jìn)行分析。采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)，對(duì)不合理原因、品種、金額等重點(diǎn)分析和探討。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)保處方不合理情況 2016年醫(yī)?；颊卟缓侠硖幏焦?963張，占醫(yī)保處方的0.86%；其中門診1593張，占不合理處方的53.76%。住院1370張，占不合理處方的46.24%。門診不合理處方遠(yuǎn)多于住院。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)不合理處方主要問題有4種類型：重復(fù)用藥、超劑量用藥、配伍禁忌及超適應(yīng)證用藥，見表1。

表1 2016年醫(yī)保處方不合理情況統(tǒng)計(jì)

不合理處方類型處方數(shù)量金額(元)金額占比(%)重復(fù)用藥2001264126 3065 04 超劑量用藥88299201 9124 42 配伍禁忌5429783 657 34 超適應(yīng)證用藥2612997 853 2 合計(jì)2963406109 71100

2.2 醫(yī)保不合理處方占比

2.2.1重復(fù)用藥占比 經(jīng)統(tǒng)計(jì)2001例重復(fù)用藥處方中，門診重復(fù)用藥處方712張，涉及金額101 522.2元，占重復(fù)用藥總金額的38.44%，住院重復(fù)用藥處方1289張，涉及金額162 604.14元，占重復(fù)用藥總金額的61.56%。住院重復(fù)用藥比例明顯高于門診。

2.2.2重復(fù)用藥涉及藥品 重復(fù)用藥涉及最多的單品種藥大多是中藥注射劑，單日疊加使用同類藥品排名前十的大多也是中藥注射劑，其中活血化瘀類合用的中藥注射劑占重復(fù)用藥前十藥品的89.09%，涉及金額達(dá)145 026.56元。見表2、表3。

表2 2016年醫(yī)保處方重復(fù)用藥單品種排名前十藥品統(tǒng)計(jì)

藥品名稱數(shù)量涉及金額(元)丹參多酚酸鹽注射劑19437223 77 疏血通注射劑14519527 00 丹參川穹嗪注射液14413095 36 血栓通注射液0 25g14314164 16 卡左雙多巴控釋片10928344 44 硝苯地平控釋片10110723 31 注射用七葉皂苷鈉962508 60 紅花黃色素氯化鈉注射液9512140 05 大株紅景天注射液7317817 84 瓜蔞皮注射液4814276 43

表3 2016年醫(yī)保處方重復(fù)用藥排名前十藥品統(tǒng)計(jì)

品種數(shù)量金額(元)丹參川芎嗪注射液+注射用血栓通11320468 87 丹參川芎嗪注射液+疏血通注射液11122042 71 疏血通注射液+注射用丹參多酚酸鹽11017527 00 紅花黃色素氯化鈉注射液+注射用丹參多酚酸鹽10612140 05 大株紅景天注射液+注射用丹參多酚酸鹽10316817 84 多巴絲肼片+卡左雙多巴控釋片9924344 44 注射用七葉皂苷鈉+注射用血栓通819154 16 參麥注射液+注射用益氣復(fù)脈7830494 88 燈盞細(xì)辛注射液+注射用七葉皂苷鈉556105 55 瓜蔞皮注射液+注射用丹參多酚酸鹽5210276 43 合計(jì)908169371 93

2.2.3超劑量處方 根據(jù)表1不合理處方統(tǒng)計(jì)，整理分析882例醫(yī)保超劑量用藥處方，發(fā)現(xiàn)門診超劑量醫(yī)保處方比例多于住院。主要涉及藥品有氯沙坦鉀片、替米沙坦片、雷貝拉唑片、蘭索拉唑片、泮托拉唑片、伏格列波糖片、米格列奈鈣片、二甲雙胍片等。

3 討 論

3.1中藥注射劑重復(fù)用藥現(xiàn)象嚴(yán)重 如此高頻率的使用活血化瘀類中藥注射劑是否合理，值得探討。如患者膝關(guān)節(jié)炎，靜滴丹參川芎嗪注射液，2次/d，每次10 mL配溶媒；注射用血栓通， 2次/d，每次0.5 g，配溶媒靜滴。丹參川芎嗪注射液有抗血小板聚集，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低血液黏度，加速紅細(xì)胞的流速，改善微循環(huán)，并具有抗心肌缺血和心肌梗死的作用，多用于閉塞性腦血管疾病。血栓通功能主治：活血袪瘀，通脈活絡(luò)，中風(fēng)偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。目前臨床多用于外科、骨科用于外傷軟組織損傷、骨折恢復(fù)期。作為活血化瘀藥單用于膝關(guān)節(jié)炎沒問題，但丹參川芎嗪注射液和注射用血栓通藥理作用相似，單日疊加使用，是否有必要？中藥注射劑無明確聯(lián)合用藥指南，聯(lián)合用藥參考文獻(xiàn)也有限，臨床用藥，多以經(jīng)驗(yàn)和患者使用效果為依據(jù)。這與中藥注射劑具有中藥選藥精良、組方科學(xué)的優(yōu)勢(shì)，也有現(xiàn)代制劑起效快，療效確切，不存在肝腸循環(huán)吸收的治療特征，在心腦血管疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等疾病的治療上，有獨(dú)特的療效和強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)有關(guān)[3]。

然而近年來中藥注射劑不良反應(yīng)頻發(fā)，已引起社會(huì)高度關(guān)注。中藥注射劑多為輔助用藥，其說明書不規(guī)范，有的甚至回避不良反應(yīng)，缺少禁忌癥和警示內(nèi)容。很多參考文獻(xiàn)均闡述了中藥注射劑聯(lián)合配伍使用不當(dāng)是中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因之一[4-7]。中藥成分復(fù)雜，注射劑的研制和應(yīng)用實(shí)踐相對(duì)較短，目前對(duì)中藥注射劑的聯(lián)用研究還不完善，因盡量單獨(dú)使用，避免不良反應(yīng)。如確需聯(lián)合用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題，以避免不必要的聯(lián)合用藥。

3.2慢性病帶藥超劑量現(xiàn)象嚴(yán)重 氯沙坦鉀片、替米沙坦片主要用于治療高血壓，本研究中腎臟科超劑量使用較多，這與腎臟科接診率高，腎病患者多伴有高血壓，需要長(zhǎng)期帶藥，此類藥可降血壓并輔助降低蛋白尿有關(guān)。醫(yī)保超劑量使用雷貝拉唑片、蘭索拉唑片、泮托拉唑片等，胃、十二指腸潰瘍頻發(fā)，多數(shù)患者工作忙，生活節(jié)奏快，認(rèn)為消化道疾病只需吃藥，無需就診就可治愈。伏格列波糖片、米格列奈鈣片和二甲雙胍片超劑量處方主要是用于治療糖尿病患者。近年來，人們生活水平提高，長(zhǎng)期攝取過多高熱量、高糖高脂飲食，體力活動(dòng)減少，體內(nèi)脂肪儲(chǔ)存增加，糖尿病患者日趨增多。糖尿病又屬于慢性病，需要長(zhǎng)期服藥，這些“老病號(hào)”均為醫(yī)?；颊?，每次要求醫(yī)師多開藥有關(guān)。

通過此次對(duì)本院醫(yī)保處方的分析，為我們帶來啟示：一是不合理用藥問題不僅是行業(yè)問題更是社會(huì)問題，必須作為醫(yī)改的重要內(nèi)容強(qiáng)制規(guī)范。二是要加大臨藥師隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高臨床藥學(xué)服務(wù)水平，減少人為不合理用藥現(xiàn)象。三是數(shù)字化監(jiān)管臨床用藥合理性的做法應(yīng)普及推廣，通過動(dòng)態(tài)量化糾偏根除行業(yè)頑疾。四是藥師聯(lián)動(dòng)醫(yī)保，開展慢病用藥管理。五是2017年新醫(yī)保目錄的制定，專家考慮的核心點(diǎn)是合理用藥，權(quán)衡患者需求、醫(yī)保基金承受能力、醫(yī)藥科技發(fā)展與市場(chǎng)需求等因素。

雖然對(duì)照WHO要求，我國(guó)在藥物合理使用方面仍存有差距，如藥物公平獲得性還不夠，合理用藥責(zé)任落實(shí)不到位，合理用藥的實(shí)施存在問題，醫(yī)技人員、特別是基層衛(wèi)生人員和公眾合理用藥知識(shí)普及尚欠缺，藥師對(duì)藥物治療方案的監(jiān)護(hù)還薄弱，合理用藥的缺乏監(jiān)控等。但在醫(yī)保目錄調(diào)整透露出的政策導(dǎo)向信息中，可預(yù)料到合理用藥將在未來成為可能：醫(yī)保開始利用購(gòu)買服務(wù)的方式，帶動(dòng)市場(chǎng)杠桿調(diào)節(jié)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展，醫(yī)保從簡(jiǎn)單的付費(fèi)者，漸漸開始走向醫(yī)藥行業(yè)的管理者。與從前相比，醫(yī)保更加注重成本效益，在宏觀環(huán)境的要求下，醫(yī)院收入將主要依靠服務(wù)和節(jié)約，浪費(fèi)和盲目擴(kuò)大市場(chǎng)均不可行，依賴消耗資源盈利的醫(yī)院，生存將日益困難。醫(yī)保倒逼醫(yī)院尋求性價(jià)比最合適的藥、最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，從而達(dá)到促使合理用藥的目的。在醫(yī)保的管理下，今后醫(yī)保目錄和支付方式改革等一系列政策組合拳，其實(shí)施效果最終將回歸出發(fā)點(diǎn)——合理用藥。所以構(gòu)建具有某院特色的多學(xué)科聯(lián)合的醫(yī)保合理用藥管控新模式，迫在眉睫。

3.3醫(yī)保合理用藥管控新模式基本思路 粗細(xì)結(jié)合，粗：針對(duì)醫(yī)院——分級(jí)管理、總額控制；細(xì)：細(xì)化到醫(yī)師、藥師、醫(yī)保辦、信息科——責(zé)任到人、實(shí)時(shí)監(jiān)控。嚴(yán)控藥品品規(guī)，凈化臨床用藥“利益環(huán)境”。

藥師與醫(yī)師共管臨床，減少人為不合理用藥現(xiàn)象，開展以“五處管控”(即醫(yī)師、藥師、繳費(fèi)處、醫(yī)保辦，信息網(wǎng)絡(luò)中心)的多學(xué)科協(xié)作，強(qiáng)調(diào)依靠團(tuán)隊(duì)力量管控患者合理用藥。如醫(yī)師在開具處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定，杜絕大處方，人情方的出現(xiàn)[8]。醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格按照說明書用法用量，如特殊情況需要超說明書用藥，應(yīng)有循證醫(yī)學(xué)或指南為依據(jù)，在處方上簽字說明。

建立不合理用藥問詢制度，當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)疑似不合理用藥問題，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，并向上級(jí)藥師反應(yīng)，并與醫(yī)師溝通，提出懷疑理由以及合理性建議。由藥品科主管藥師和各科室主任醫(yī)師組成一個(gè)合理用藥評(píng)定小組，對(duì)于審方藥師每月審核出的不合理用藥處方進(jìn)行綜合評(píng)議，本著警示他人，遏制不合理用藥的原則公布評(píng)議結(jié)果，評(píng)定小組可定期召開不合理用藥詢問會(huì)，查找不合理處方問題，定期發(fā)布醫(yī)保不合理用藥或階段性醫(yī)保用藥重點(diǎn)關(guān)注品種動(dòng)態(tài)。開展《不合理處方》系列講座，讓青年藥師共同參與處方點(diǎn)評(píng)，一起學(xué)習(xí)。

結(jié)合實(shí)際情況出臺(tái)相應(yīng)的《合理用藥通訊》，明確中藥注射劑配伍禁忌，溶媒的選擇等。另外，針對(duì)新醫(yī)保目錄，對(duì)現(xiàn)有藥品目錄中的藥品，進(jìn)行了相關(guān)受限品種的詳細(xì)羅列和受限說明，以期促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥。

“一處保障”醫(yī)務(wù)部行政支持，定期進(jìn)行合理用藥宣教和進(jìn)展匯報(bào)，建立考核制度和糾偏機(jī)制，切實(shí)做到獎(jiǎng)懲有據(jù)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者依靠過硬的醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)獲得報(bào)酬，鼓勵(lì)醫(yī)師選擇質(zhì)優(yōu)，安全，價(jià)低，有效的基本藥物[9]。

具有可行性的干預(yù)方案在醫(yī)務(wù)部以行政手法進(jìn)行全院推廣，可促進(jìn)醫(yī)保用藥規(guī)范化、合理化，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，有效地促進(jìn)和規(guī)范某院臨床安全、合理用藥[10-11]。同時(shí)可減少每年因醫(yī)?；颊哔M(fèi)用超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)而被扣罰的金額, 從而帶來更大的經(jīng)濟(jì)效益和軍事效益。且其又具有很強(qiáng)的實(shí)用性并結(jié)合了現(xiàn)階段所關(guān)注合理用藥工作。

4 結(jié) 語

面對(duì)日益嚴(yán)厲的醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受著醫(yī)保費(fèi)用拒付的巨大壓力，同時(shí)也面臨著由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。要貫徹“無病患者不隨便開藥，有病患者合理用藥”的原則，加強(qiáng)醫(yī)保處方質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為勢(shì)在必行。完成這一目標(biāo)，可通過加強(qiáng)醫(yī)技科室和智能科室之間的相互協(xié)作、加強(qiáng)醫(yī)患交流溝通、增強(qiáng)診療設(shè)備投入、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育、提高整體醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量、堅(jiān)持“安全有效、經(jīng)濟(jì)合理”的用藥原則，構(gòu)建完善的多學(xué)科干預(yù)醫(yī)?；颊吆侠碛盟幮履Ｊ?，從而控制和節(jié)約醫(yī)療陳本，減少不合理用藥導(dǎo)致的資源浪費(fèi)[12]。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，進(jìn)行合理用藥監(jiān)管，對(duì)于促進(jìn)臨床安全用藥，推動(dòng)臨床藥事管理工作，規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高醫(yī)療人員工作效率都大有好處，也是國(guó)家積極推行的新興之舉。

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2017-06-28；

2017-07-20)

(本文編輯：劉玉巧)

R97

A

1672-271X(2017)06-0656-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.025

南京藥學(xué)會(huì)——常州四藥醫(yī)院藥學(xué)科研基金(2017YX014)

210002 南京, 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥品科

王 楠,E-mail: njpilicewn@163.com

駱雨璇,陳 醒,吳勤研,等.醫(yī)保不合理用藥處方分析與對(duì)策探討[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(6):656-659.