張玉敏，霍麗靜，顧 全，周 琪，李艷琴，馬 拓

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

急性缺血性腦卒中CISS分型與臨床特點(diǎn)的研究

張玉敏1，霍麗靜2，顧 全1，周 琪3，李艷琴3，馬 拓4

目的了解急性缺血性腦卒中患者中國(guó)缺血性卒中亞型(Chinese ischemic stroke subclass cation，CISS)構(gòu)成特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分布、各亞型臨床短期預(yù)后。方法挑選唐山市人民醫(yī)院2015年1-12月神經(jīng)內(nèi)科住院的240例急性缺血性腦卒中患者，按照CISS分型[大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)、心源性卒中(CS)、穿支動(dòng)脈疾病(PAD)、其他病因(OE)、病因不明確(UE)]進(jìn)行病因分型及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析；根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，觀察治療后在CISS分型之間的差異性以得出其臨床預(yù)后性。結(jié)果患病比例男性 [148例(61.67%)]高于女性[92例(38.33%)]，性別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，同時(shí)CISS各型之間的LAA組和UE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；好發(fā)年齡之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。在可控風(fēng)險(xiǎn)因素中，隨著時(shí)間的增加，吸煙和飲酒危險(xiǎn)因素作用也明顯增加(Plt;0.05)；LAA、PAD及UE組的高血壓病和脂代謝紊亂危險(xiǎn)因素比明顯高于CS組(Plt;0.05)；LAA、CS及UE組的糖尿病危險(xiǎn)因素比都低于PAD組(Plt;0.05)；CS組的心臟病危險(xiǎn)因素比顯著高于LAA、PAD、OE組(Plt;0.05)；PAD、CS及UE組的高同型半胱氨酸血癥危險(xiǎn)比明顯低于LAA組(Plt;0.05)。顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)病機(jī)制分型之間各危險(xiǎn)因素分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；CISS各亞型之間治療前后療效評(píng)估比較，PAD組治療總有效率最高(86.84%)，CS組最低(45.24%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，其余各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論CISS分型中LAA型主要危險(xiǎn)因素是高血壓；CS型主要危險(xiǎn)因素是心臟?。籔AD型危險(xiǎn)因素是糖尿??；作用OE型和UE型的危險(xiǎn)因素不明確。CISS分型中PAD型患者治療效果好，CS型治療效果最差。

急性缺血性腦卒中；CISS分型；危險(xiǎn)因素；臨床預(yù)后

急性缺血性腦卒中是卒中常見(jiàn)的類型，有較高的致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率[1]。預(yù)防患者患病的首要關(guān)鍵是針對(duì)發(fā)病原因的研究，中國(guó)缺血性卒中亞型(Chinese ischemic stroke subclass cation，CISS)，該分型診斷標(biāo)準(zhǔn)比其他分型相對(duì)簡(jiǎn)單，不僅對(duì)患者的病因診斷，并對(duì)患者的發(fā)病機(jī)制予以考慮。目前國(guó)內(nèi)對(duì)CISS分型及危險(xiǎn)因素的研究尚無(wú)前瞻性大樣本資料，本研究分析急性缺血性腦卒中患者CISS分型構(gòu)成特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分布、各亞型臨床短期預(yù)后，為急性缺血性腦卒中的治療措施、二級(jí)預(yù)防、預(yù)后的判斷及分層管理提供可能的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取唐山市人民醫(yī)院2015年1-12月間神經(jīng)內(nèi)科病房的急性缺血性腦卒中患者240例，其中男148例，女92例，年齡為47～68歲，平均年齡為56.43歲。采用回顧性病例研究方法，分析急性缺血性腦卒中CISS病因分型，相關(guān)危險(xiǎn)因素分布關(guān)系，并對(duì)急性缺血性腦卒中CISS分型各組治療前后療效進(jìn)行評(píng)估分析。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 以2005年第5版王維治等[2]編《神經(jīng)病學(xué)》和2008年第7版陸再英等[3]編《內(nèi)科學(xué)》為急性腦梗死(acute cerebral infarction, ACI)確診依據(jù)資料，參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)頭顱CT/MRl檢查證實(shí)，或24 h內(nèi)卒中癥狀或體征緩解但頭顱CT/MRI發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦病灶者；同時(shí)要求其腦血管事件發(fā)生至就診時(shí)間在15 d內(nèi)；既往無(wú)卒中史或有卒中史但未遺留神經(jīng)功能缺損者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 非腦梗死的其他腦血管事件(如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)及經(jīng)證實(shí)的非腦血管事件；其他疾病導(dǎo)致嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能殘疾；各種原因不能完成相關(guān)檢查者。

1.4CISS分型 CISS分型將ACI分為以下幾種病因類型[5]：大動(dòng)脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis，LAA)、心源性卒中(cardiogenic stroke，CS)、穿支動(dòng)脈疾病(penetrating artery disease，PAD)、其他病因(other etiology，OE)、病因不明確(undetermined etiology，UE)。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

1.5.1危險(xiǎn)因素 ①吸煙史及飲酒史[6]：每天吸煙超過(guò)10支且已連續(xù)6個(gè)月；每周飲酒超過(guò)250 g并連續(xù)6個(gè)月。②高血壓病[7]：具有高血壓病史，或入院后不同時(shí)間連測(cè)3次血壓均收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。③糖尿病[8]：具有糖尿病癥狀，加任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L，或空腹時(shí)血糖值≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)中餐后2小時(shí)血糖值≥11.1 mmol/ L的高血糖患者。④心臟疾病[5]：如患有心臟瓣膜置換、二尖瓣狹窄、左心室室壁瘤、急性心肌梗死、左心室附壁血栓、永久性或陣發(fā)性房顫、擴(kuò)張型心肌病、心內(nèi)膜炎、卵圓孔未閉等等。⑤脂代謝紊亂[9]：膽固醇值高于5.18 mmol和(或)三酰甘油值gt;1.70 mmol/L和(或)低密度脂蛋白值gt;3.37 mmol/L及(或)高密度脂蛋白值lt;1.04 mmol/L。⑥高同型半胱氨酸血癥[10]：測(cè)定值gt;15 μmol/L。⑦高尿酸血癥[3]：男性血清尿酸水平值gt;420 μmol/L，女性血清尿酸水平值gt;350 μmol/L。⑧高纖維蛋白原血癥[11]：空腹血漿纖維蛋白原水平值gt;4.0 g/L。

1.5.2療效評(píng)分 本研究主要觀察患者治療10 d前后的療效。根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評(píng)分?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%，病殘程度為4級(jí)；無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少17%以下，病殘程度為5級(jí)；惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上，死亡?？傆行蕿?基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)，以觀察ACI治療后在CISS分型之間的差異性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入和分析，各亞型之間計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CISS分型構(gòu)成比 240例中，CISS分型的LAA 153例，占比為63.75%；CS 42例，占比為17.5%；PAD38例，占比為15.83%；OE4例，占比為1.67%；UE3例，占比為1.25%。

2.2CISS分型與不可控危險(xiǎn)因素的關(guān)系 患病比例男性 [148例(61.67%)]高于女性[92例(38.33%)]，性別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，同時(shí)CISS各型之間的LAA組和UE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。年齡分組之間(47～50歲組，51～60歲組，61～68歲組)的發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表1。

表1 240例急性缺血性腦卒中患者CISS分型與不可控危險(xiǎn)因素的關(guān)系

危險(xiǎn)因素LAA(n=153)CS(n=42)PAD(n=38)OE(n=4)UE(n=3)合計(jì)χ2值P值性別8 235lt;0 05 男97242223148 女5618162092 年齡5 278gt;0 05 47～50歲431491168 51～60歲5016122080 61～68歲6012171292

2.3CISS分型與可控危險(xiǎn)因素的關(guān)系 可控因素如吸煙和飲酒隨著接觸的年限增長(zhǎng)，作用于CISS各型之間的發(fā)病率顯著提高(Plt;0.05)，尤其是2個(gè)因素的不同年限的LAA組之間比較更是存在明顯差異性(Plt;0.05)。LAA組、PAD組及UE組的高血壓病和脂代謝紊亂危險(xiǎn)因素比明顯高于CS組(Plt;0.05)；LAA組、CS組及UE組的糖尿病危險(xiǎn)因素比都低于PAD組(Plt;0.05)；CS組的心臟病危險(xiǎn)因素比顯著高于LAA組、PAD組、OE組(Plt;0.05)；PAD組、CS組及UE組的高同型半胱氨酸血癥危險(xiǎn)比明顯低于LAA組(Plt;0.05)。高尿酸血癥危險(xiǎn)因素作用不明顯；高纖維蛋白血癥危險(xiǎn)因素與缺血性腦卒中關(guān)系意義雖密切，但對(duì)CISS分型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。雖本研究中的亞型之間各危險(xiǎn)因素高血壓病、心臟病、糖尿病、血脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥及高纖維蛋白原血癥在顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死各亞型中的比例高，但各組亞型之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表2。

2.4CISS分型療效評(píng)估 在CISS各亞型的療效評(píng)估中顯示，PAD組患者治療后總有效率達(dá)86.84%，是CISS各型之間治療效果最好一組，其次為UE組、LAA組、OE組，總有效率分別為66.67%、66.01%、50.00 %，最低組為CS組(45.24%)。PAD組與CS組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，其余各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表3。

表2 240例急性缺血性腦卒中患者CISS分型與可控危險(xiǎn)因素的關(guān)系(n)

危險(xiǎn)因素LAA(n=153)CS(n=42)PAD(n=38)OE(n=4)UE(n=3)χ2值P值吸煙7 636lt;0 05 無(wú)134111 ≤1年3371010 1年lt;時(shí) 間≤5年48131311 gt;5年59181411飲酒 無(wú)122109 723lt;0 05 ≤1年238801 1年lt;時(shí) 間≤5年51121212 gt;5年78201620高血壓病11 226lt;0 05 有121122622 無(wú)32301221糖尿病9 226lt;0 05 有3832801 無(wú)115391042心臟病71 387lt;0 05 有2340910 無(wú)13022933脂代謝紊亂7 458lt;0 05 有8672100 無(wú)67351743高同型半胱氨酸血癥13 526lt;0 05 有854711 無(wú)68383132高尿酸血癥5 253gt;0 05 有275201 無(wú)126373642高纖維蛋白原血癥6 189gt;0 05 有8714522 無(wú)66283321

表3 240例急性缺血性腦卒中患者CISS各分型的神經(jīng)功能缺損和好轉(zhuǎn)狀況比較

組別n基本痊愈顯著進(jìn)步進(jìn)步無(wú)變化惡化總有效率(%)LAA組15327363848466 01CS組42141420345 24PAD組38111395086 84?OE組40112050 00UE組30111066 67與PAD組比較，?Plt;0 05

3 討 論

中國(guó)缺血性卒中亞型(CISS)是以TOAST病因分型為基礎(chǔ),采納改良-TOAST分型的一些理念，結(jié)合穿支動(dòng)脈病理以及近年來(lái)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展,設(shè)計(jì)了包括病因和發(fā)病機(jī)制分型的CISS[5]。本研究結(jié)果顯示急性缺血性腦卒中病因以大動(dòng)脈粥樣硬化性(LAA)為主(63.75%)，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果類似[13]，提示積極進(jìn)行大動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防與干預(yù)，對(duì)腦卒中預(yù)防有重要意義。

本研究納入不可控制危險(xiǎn)因素性別和年齡，男性是急性缺血性腦卒中高發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，這與其他國(guó)內(nèi)外研究一致[14]。這可能是由于兩性之間對(duì)生活的要求和習(xí)慣所致，但是性別在CISS各亞型之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡也是患急性缺血性腦卒中較為明顯因素，本研究中把患者按年齡分為3組(47～50歲組、51～60歲組、61～68歲組)，其各組之間的發(fā)病率分別為28.33%、33.33%、38.33%，雖然其患病年齡段各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)于本病好發(fā)年齡段前的時(shí)間來(lái)計(jì)算，發(fā)病年齡明顯存在明顯的差異性。

本研究顯示吸煙、飲酒、高血壓病、心臟病、糖尿病、血脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥均為急性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)外研究一致[15-16]。本文研究發(fā)現(xiàn)：LAA、PAD及UE組的高血壓病和脂代謝紊亂危險(xiǎn)因素比明顯高于CS組(Plt;0.05)；LAA、CS及UE組的糖尿病危險(xiǎn)因素比都低于PAD組(Plt;0.05)；CS組的心臟病危險(xiǎn)因素比顯著高于LAA、PAD、OE組(Plt;0.05)；PAD、CS及UE組的高同型半胱氨酸血癥危險(xiǎn)比明顯低于LAA組(Plt;0.05)。本文中的顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)病機(jī)制分型之間各危險(xiǎn)因素分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。最近有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道危險(xiǎn)因素在不同卒中亞型中存在差異[17]，這與我們的研究一致。吸煙在吸煙年齡段中比較無(wú)差異性，這可能跟本研究調(diào)查數(shù)據(jù)樣本有限有關(guān)。飲酒雖是危險(xiǎn)因素，但是在飲酒史中分組各不同時(shí)間段，超過(guò)5年飲酒史的患者與低于1年飲酒史的患者同樣存在明顯差異性，因此可知，飲酒不單是缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素，更是隨著飲酒時(shí)間的加長(zhǎng)而風(fēng)險(xiǎn)增加。高血壓病好發(fā)于LAA型，其比例約為50.42%，其次為PAD，并且在高血壓因素的兩組之間存在明顯差異性(χ2=11.226,P=0.022)；說(shuō)明大小動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)程中高血壓病、脂代謝紊亂均起重要的作用[18]。因此，對(duì)于高血壓病及脂代謝紊亂者的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防當(dāng)中的重要措施是積極控制血壓和調(diào)節(jié)血脂。

在本研究顯示，雖然無(wú)糖尿病組高于有糖尿病組(Plt;0.05)，2組存在差異性，但是在PAD類型中比較，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素是PAD主要發(fā)病原因，與其他類型存在明顯差異性。糖尿病所致的小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管基底膜彌漫性和局灶性增厚與穿支動(dòng)脈疾病關(guān)系較為密切。這與馬中華等[19]研究結(jié)果一致的。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，血漿同型半胱氨酸水平增高4.7 μmol/L，腦梗死發(fā)生率增加20%～40%[20]，但同型半胱氨酸導(dǎo)致腦梗死的確切致病機(jī)制目前尚未明確，本研究LAA合并高同型半胱氨酸血癥比例明顯高于其他亞型, 這表明高同型半胱氨酸血癥可能主要通過(guò)促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化而引發(fā)腦梗死。

本研究未發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與 CISS不同病因分型急性缺血性腦卒中發(fā)病存在差異(Pgt;0.05)，可能是由于高尿酸血癥常和腦梗死的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素并存。本研究發(fā)現(xiàn)高纖維蛋白原血癥在CISS 各亞型中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，這可能提示血漿高纖維蛋白原與各亞型腦梗死均有密切關(guān)系。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分有多種分類方法，本研究主要采用觀察患者治療10 d前后的療效，根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。研究顯示在CISS各亞型的療效評(píng)估中，PAD型是所有亞型中治療總有效率最高組，最差為CS組?？紤]與患者發(fā)病機(jī)制、受累病變范圍不同有關(guān)。

不同亞型缺血性腦卒中在病因及發(fā)病機(jī)制方面存在一定的差異，其危險(xiǎn)因素分布、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后也有所不同，因此，根據(jù)不同的病因，針對(duì)高危因素，采取積極的預(yù)防措施阻止病程的進(jìn)展和卒中的復(fù)發(fā)。CISS分型的意義在于了解缺血性腦卒中的病因，以便有針對(duì)的采取治療措施，為急性缺血性腦卒中的治療措施、二級(jí)預(yù)防、預(yù)后的判斷及分層管理提供了可能的理論依據(jù)。

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(本文編輯：葉華珍)

R743.3

B

1672-271X(2017)06-0629-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.017

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20171295)

1.063000 唐山，唐山市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科；3.063000 唐山，唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；4.063000 唐山，唐山市人民醫(yī)院放射科

張玉敏，霍麗靜，顧 全，等.急性缺血性腦卒中CISS分型與臨床特點(diǎn)的研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(6):629-632.