韓麗琴，李明霞

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030000）

·臨床交流·

腫瘤患者植入式靜脈輸液港的應(yīng)用探討

韓麗琴，李明霞

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030000）

目的 探討植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用中的問題及對策。方法 選取我科2015年7月～2017年4月使用植入式靜脈輸液港進(jìn)行輸液的患者300例為研究對象，對其進(jìn)行隨訪調(diào)查，統(tǒng)計分析發(fā)生的并發(fā)癥，并探討相應(yīng)的對策。結(jié)果 選取的進(jìn)行植入式靜脈輸液港患者300例中，無任何并發(fā)癥患者為266例，占據(jù)總?cè)藬?shù)的88.7%；發(fā)生問題19例，占據(jù)總?cè)藬?shù)的6.4%。結(jié)論 輸液港因注射座和導(dǎo)管均埋在皮下，無法觀察導(dǎo)管的情況，因而易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，這就對操作者的操作技術(shù)、維護(hù)技術(shù)和相關(guān)問題的判斷處理能力提出了更高的要求。需要制定一整套系統(tǒng)的知識和考核體系，從而提升操作者的總體水平，減少并發(fā)癥，使廣大患者真正受益。醫(yī)護(hù)共同合作，建成一整套完整的培訓(xùn)模式，并從中找出問題，不斷總結(jié)及修訂，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕對患者的危害。

腫瘤患者；植入式靜脈輸液港；并發(fā)癥；效果

植入式靜脈輸液港（Venous Port Access，VPA），又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（Central Venous Port Access System，CVPAS），是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由注射座和靜脈導(dǎo)管組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)充液體、高營養(yǎng)支持治療、輸血、血樣采集等。其優(yōu)點是可減少反復(fù)穿刺的痛苦和難度，同時將各種藥物直接輸送到中心靜脈，防止刺激性及腐蝕性藥物對外周靜脈的損傷，是腫瘤及白血病患者靜脈輸液的永久性通道[1]。1982年輸液港在國外首次報道[2]。在20世紀(jì)末進(jìn)入我國，隨著輸液港的不斷發(fā)展和眾多優(yōu)點，近幾年在國內(nèi)各大醫(yī)院已廣泛接受應(yīng)用。我科先后為腫瘤及白血病患者300例植入輸液港，現(xiàn)將臨床中出現(xiàn)的問題與對策探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2017年4月我科為患者300例植入輸液港，均為需要多個化療療程的惡性腫瘤患者，其中肺癌130例，肝癌50例，乳腺癌30例，胃癌20例，胰腺癌30例，其他腫瘤40例。男159例（53%）；女141例（47%）。均為首次留置VPA，留置時間1～24個月。材料：史密斯公司生產(chǎn)。

1.2 方法

通過隨訪調(diào)查對留置輸液港的腫瘤患者在使用輸液港過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié) 果

患者在應(yīng)用輸液港過程中未發(fā)生任何并發(fā)癥的266例，發(fā)現(xiàn)問題的19例，治療結(jié)束5例，放棄治療6例，失去聯(lián)系的15例。見表1。

3 存在的問題及對策

3.1 導(dǎo)管異位

3.1.1 臨床表現(xiàn)

本組發(fā)生導(dǎo)管異位5例，其中2例為在植入輸液港后；另外3例為治療過程中移位，無損傷針穿刺后無回血，同側(cè)頸部皮膚腫脹。兩者胸片均顯示：靜脈輸液港導(dǎo)管頭端拐入同側(cè)的頸部。

3.1.2 原因分析

①置管過程中患者體位不當(dāng)，致使導(dǎo)管拐向頸部；②患者個體解剖存在差異；③患者平時經(jīng)常咳嗽導(dǎo)致上腔靜脈壓力增高，靜脈輸液港導(dǎo)管上移，逆返至頸內(nèi)靜脈；④患者植入輸液港肢體劇烈活動，如擴(kuò)胸等，牽拉導(dǎo)管，致使導(dǎo)管上移，逆返至頸內(nèi)靜脈。

3.1.3 對策探討

做好健康宣教，注意預(yù)防感冒，避免咳嗽。避免植入側(cè)肢體運動弧度過大。置管過程中囑患者盡量避免咳嗽，置管過程中及時拍透視或X線胸片，如有異位及時調(diào)整。必要時可由助手輔助按壓頸部，防止異位。沖、封導(dǎo)管和靜脈注射給藥時必須使用10 ml以上注射器，防止小注射器的壓強(qiáng)過大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處。及時觀察和處理并發(fā)癥，無損傷針穿刺后無回血時應(yīng)注意觀察及時處理，指導(dǎo)患者活動上肢或咳嗽觀察，并拍X線片復(fù)查[3]。

3.2 皮下血腫

3.2.1 臨床表現(xiàn)

教學(xué)目標(biāo)是教學(xué)中的靈魂，它決定著教師在進(jìn)行英語課堂活動時的方向。尤其是在面對小學(xué)生時，由于小學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)驗不足，在面對英語學(xué)習(xí)時，缺乏正確的方法和清晰的邏輯性，很難把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的重難點。因此，在小學(xué)英語的教學(xué)中，教師要充分備課，根據(jù)教材內(nèi)容制定合適的教學(xué)目標(biāo)，對于重難點內(nèi)容要做到心中有數(shù)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)來指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，進(jìn)而實現(xiàn)課堂教學(xué)效果的優(yōu)化。

本組發(fā)生皮下血腫10例。表現(xiàn)為注射座局部組織腫脹、疼痛，無損傷針刺入皮下可抽出回血。

3.2.2 原因分析

①囊袋出血；②患者血小板低，凝血功能差，無損傷針刺入皮下引起出血。

表1 調(diào)查輸液港患者使用輸液港過程中問題的發(fā)生率和頻率分布

3.2.3 對策探討

植入靜脈輸液港前評估好患者血常規(guī)指標(biāo)，對于血小板過低的患者等待恢復(fù)后再進(jìn)行置管；提高操作者的技術(shù)，每次更換無損傷針時避免刺入到皮下；對于已有皮下血腫的患者要暫停使用輸液港，必要時用注射器抽吸皮下血液、用沙袋壓迫，待皮下血腫消散后再行使用輸液港。

3.3 血栓

3.3.1 臨床表現(xiàn)

本組發(fā)生血栓2例。表現(xiàn)為沖封管困難，抽不到回血，輸注速度減慢，患者肩部出現(xiàn)疼痛，血管B超檢查顯示有血栓形成。

3.3.2 原因分析

①沖封管手法不正確，血液反流入導(dǎo)管凝集；②患者自身為高凝狀態(tài)；③導(dǎo)管長期置于血管中對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性刺激易誘發(fā)血栓形成[4]。

3.3.3 對策探討

提高操作者的沖封管技術(shù)，每次沖封管均要做到正壓封管；評估患者為高凝狀態(tài)時，必要時預(yù)防性使用抗凝藥物。阿司匹林腸溶片具有抑制血小板的環(huán)氧化酶，減少血栓素A2生成，減少前列腺素生成從而抑制血小板凝集，產(chǎn)生抗血栓作用[4]；發(fā)生血栓時避免患者做劇烈運動，防止栓子脫落，同時使用抗凝和溶栓藥物治療。

3.4 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

3.4.1 臨床表現(xiàn)

本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2例。在住院期間表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，經(jīng)輸液港抽血及外周靜脈抽血做細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性。均給予暫時停止使用輸液港后給予拔除輸液港。

3.4.2 原因分析

①化療藥物致患者白細(xì)胞降低，機(jī)體免疫力下降，患者處于骨髓抑制期；②無菌操作不嚴(yán)格，維護(hù)不當(dāng)，導(dǎo)管受到污染。

3.4.3 對策探討

嚴(yán)格的無菌操作和認(rèn)真的護(hù)理可降低感染發(fā)生率，制定輸液港維護(hù)流程，根據(jù)患者個體實際情況定期給予換藥維護(hù)?；颊呋熀蠊撬枰种破陂g，應(yīng)每日觀察穿刺點及注射座周圍皮膚情況。加強(qiáng)手術(shù)過程中要無菌操作意識，避免跨越無菌區(qū)。

孫小鳳[5]認(rèn)為在剛做完輸液港后3 d內(nèi)最好每天進(jìn)行換藥可預(yù)防傷口感染；在更換無損傷針前1 d使用輸液港后把針頭拔除，讓拔針后針眼皮膚有愈合的時間。近年來有許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗生素鎖技術(shù)，即用高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來殺滅感染菌也能達(dá)到治療效果，提出抗生素技術(shù)與拔除導(dǎo)管一樣是有效的治療措施[6]。一般認(rèn)為糖肽類、氨基糖苷類抗生素和環(huán)丙沙星是合適的抗生素藥物[7]。

4 結(jié) 論

植入式靜脈輸液港用于腫瘤及完全胃腸外營養(yǎng)的靜脈給藥，與PICC、CVC相比具有感染機(jī)率更低、維護(hù)費用降低、外觀更美觀等優(yōu)點。輸液港植入后，因?qū)Ч苣┒嗽谏锨混o脈中下1/3處，能夠使進(jìn)入的藥物濃度減少，避免對血管壁的刺激和損傷，但因注射座和導(dǎo)管均埋在皮下，無法觀察導(dǎo)管的情況，因而易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，因此在臨床上，我科制定了一套完整的置管途徑及靜脈輸液港維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化操作，并出版了?？谱o(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)這本書，得到了同仁的一致好評及認(rèn)可。

[1] 劉 鶴.植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用護(hù)理及影響因素[J].河南中醫(yī),2013,(b10):379-380.

[2] 孫媛媛,高 偉,崔 英,等.腫瘤化療患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港與PICC效果比較的系統(tǒng)評價[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,53(10):73-81.

[3] 楊惠敏,郭冬梅,何佩娟,洛 艷.186例乳腺癌患者輸液港并發(fā)癥原因分析及護(hù)理防范措施[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊),2014,(12):77-78.

R472

B

ISSN.2095-6681.2017.28.21.02

吳宏艷