凌 芳，蔡益娟，丁旭鋒*，史卿菁，范 俊，高 蕓

（1．宜興市婦幼保健所，江蘇 無錫 214200；2．江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 無錫 214063）

孕前女性甲狀腺功能減退初步篩查模式的探討

凌 芳1，蔡益娟1，丁旭鋒1*，史卿菁1，范 俊2，高 蕓2

（1．宜興市婦幼保健所，江蘇 無錫 214200；2．江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 無錫 214063）

目的 探討孕前女性甲狀腺功能減退的初步篩查模式。方法 選擇400份孕前女性血清，用兩種篩查模式進(jìn)行篩查，分為二級篩查法與直接篩查法。二級篩查法：先篩查TSH再根據(jù)情況檢測TPOAb、TgAb；直接篩查法：直接篩查TSH、TPOAb、TgAb，比較兩種方法篩查的結(jié)果。結(jié)果 二級篩查法易漏診許多TPOAb、TgAb陽性病例，TPOAb、TgAb陽性病例需要孕期重點觀察，以減少妊娠風(fēng)險。結(jié)論 孕前女性需要直接篩查TSH、TPOAb、TgAb，更有利于孕前優(yōu)生保健。

孕前甲狀腺功能篩查；TPOAb；TgAb；TSH

近年來隨著國家人口政策的調(diào)整，國家對孕前保健工作日益重視，部分地區(qū)開展了孕前人群“免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項目”，對提高出生人口素質(zhì)，保障母嬰安全起到了很好的作用。孕前優(yōu)生檢查包括許多項目，其中甲狀腺功能的篩查對孕前孕期女性保健起到了重要作用?！懊赓M(fèi)孕前優(yōu)生檢查項目”只是免費(fèi)常規(guī)篩查促甲狀腺素（TSH）一項指標(biāo)，對于TSH異常的人群再檢查其它指標(biāo)。TPOAb 、TgAb是甲狀腺免疫性炎癥的重要指標(biāo)，即使是甲狀腺功能正常的女性，TPOAb 、TgAb陽性對妊娠都可能存在不良影響。目前這種只初步篩查TSH的方法可能漏診了許多甲狀腺抗體陽性的病例。本單位用兩種方法篩查400例孕前女性的血清，對二級篩查法與直接篩查法兩種篩查方法進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月到2016年12月在宜興市婦幼保健所婚檢中心進(jìn)行免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查的女性為對象，共選擇400例，年齡23～31歲，均為初次結(jié)婚，沒有生育史，無甲狀腺疾病史，無服藥史，400例標(biāo)本均為上午抽取的血樣標(biāo)本。

1.2 方法

女性在婚檢中心進(jìn)行孕前檢查，常規(guī)抽取檢查對像靜脈血液標(biāo)本數(shù)份，取其中一份血液標(biāo)本離心，分離血清，將血清標(biāo)本分二份，分別貼好電腦條形碼，一份血清在4小時內(nèi)檢測，另一份采用深低溫冷凍保存。立即檢測的血清標(biāo)采用二級篩查的模式，只檢測TSH，對于TSH不在0.1～2.5 mIU/L范圍內(nèi)的人群，進(jìn)行電話召回，召回后重新抽取血液，外送標(biāo)本到第三方檢測機(jī)構(gòu)迪安診斷中心，病人自費(fèi)檢測 TPOAb 、TgAb，將檢測的數(shù)據(jù)記錄匯總，門診根據(jù)檢測的結(jié)果決定患者是否需要干預(yù)，制定干預(yù)方案。另一種方法是：將集體冷凍的血清標(biāo)本送到江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所檢測TPOAb 、TgAb，結(jié)合本單位檢測的TSH，進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析。檢測甲狀腺血清指標(biāo)的設(shè)備均用羅氏E-602全自動電化學(xué)發(fā)光測定儀。

1.3 篩查標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2017年《成人甲狀腺功能減退診治指南》[1]，妊娠早期甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退的病人使用L-甲狀腺素進(jìn)行治療后，治療目標(biāo)是TSH小于2.5 mIU/L，因此本研究將孕前女性TSH大于2.5 mIU/L作為初篩陽性的篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)一步檢查是否存在甲狀腺自身抗體陽性，結(jié)合病史，決定是否需要干預(yù)。本單位將亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為TSH大于4.2 mIU/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組數(shù)據(jù)分析

篩查出的TSH大于2.5 mIU/L、TPOAb陽性、TgAb陽性的例數(shù)分別如下：見表1。第一種二級篩查的方法：我們對400例血清篩查TSH，其中118例TSH大于2.5 mIU/L，占總?cè)藬?shù)的29.5%，對這部人進(jìn)行電話通知召回，其中有90例來門診重新抽血檢查甲狀腺抗體，其中12例TPOAb陽性（占復(fù)查人數(shù)13.3%），11例TgAb（占復(fù)查人數(shù)12.2%）。第二種方法：我們對400例深低溫冷凍的血清標(biāo)本集中進(jìn)行甲狀腺抗體檢測，測得38例TPOAb陽性（占總?cè)藬?shù)9.5%），36例TgAb陽性（占總?cè)藬?shù)9%）。兩種方法篩查出的抗體陽性病例有顯著的差異（P＜0.05）。

表1 兩種篩查方法篩查結(jié)查比較

2.2 二組數(shù)據(jù)的具體對照

我們對兩組檢查結(jié)果進(jìn)行匯總比較。用二級篩查的方法篩查出抗體陽性病例（12例）在用直接篩查法篩查結(jié)果中均為陽性，提示在較短的時間內(nèi)患者體內(nèi)的甲狀腺自身抗體濃度是基本穩(wěn)定的，提示臨床工作中甲狀腺抗體在短時期內(nèi)沒有必要進(jìn)行多次檢測。

3 討 論

甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退癥狀較隱匿，2010年中國十城市流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人亞臨床甲減患病率為16.7%[1]，患病率隨年齡增長而增高，女性多見。妊娠甲狀腺功能減退（包括亞臨床甲狀腺功能減退）常見的原因是自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）。自身免疫性甲狀腺疾病最明顯特點是TPOAb、TgAb陽性?？贵w出現(xiàn)提示甲狀腺存在自身免疫性損傷，抗體的升高往往早于甲狀腺功能出現(xiàn)減退之前。

甲狀腺球蛋白（Tg）在非疾病狀態(tài)下存在于甲狀腺濾泡膠質(zhì)中，在病理狀態(tài)下Tg從甲狀腺濾泡內(nèi)溢入血液中，Tg作為抗原引發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗Tg的抗體。TgAb與Tg結(jié)合還可以與巨噬細(xì)胞或NK細(xì)胞結(jié)合，對甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞起破壞作用。甲狀腺過氧化物本酶（TPO）是甲狀腺激素合成的關(guān)鍵酶，在病理狀態(tài)下自身產(chǎn)生多量的TPOAb，TPOAb與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關(guān)，參與橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎發(fā)病中的組織破壞過程，引起甲狀腺功能的減退[2]。滕衛(wèi)平及單忠艷等一項多中心的研究顯示7190例妊娠早期女性TPOAb陽性9.2%，TGAb陽性12.5%[3]。Glinoer等[4]多年前就研究報道：TPOAb陽性的女性流產(chǎn)風(fēng)險增加3倍。Sezer研究組認(rèn)為較高的TgAb滴度的孕婦易發(fā)生流產(chǎn)[5]。英國倫敦女王瑪麗大學(xué)對甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)關(guān)系進(jìn)行meta分析，證實兩者有顯著的相關(guān)性，補(bǔ)充L-T4組流產(chǎn)的發(fā)生率減少52%[6]。Ghafoor等對1500例甲狀腺功能正常婦女進(jìn)行評估，TPOAb陽性比陰性早產(chǎn)發(fā)生率顯著增高（26.8%和8.0%）[7]。瞿曉嫻等[8]認(rèn)為TPOAb陽性更易引起甲狀腺減退或亞減退，孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破和低體重出生風(fēng)險增加。TgAb其意義與TPOAb基本相同。2017年美國ATA指南中第11點作為強(qiáng)推薦項目要求甲狀腺功能正常但是TPOAb、TgAb陽性的孕婦應(yīng)該定期測量TSH的水平以評價甲狀腺功能減退對妊娠的危害。王亦丹[9]認(rèn)為妊娠期對亞臨床甲狀腺功能減退病例中TPOAb陽性病例給予L-T4治療可以降低早產(chǎn)及流產(chǎn)率。

2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[7]明確了有關(guān)甲狀腺疾病對妊娠及胎兒的影響。孕前甲狀腺功能減退易引起女性月經(jīng)失調(diào)，不孕。孕期甲狀腺功能減退引起早產(chǎn)，流產(chǎn)，增加妊娠合并癥如妊高癥、胎兒發(fā)育滯后，并可能導(dǎo)致胎兒智力下降，產(chǎn)后甲狀腺功能減退。甲狀腺自身抗體陽性易引起產(chǎn)后甲狀腺炎及產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁癥?！吨改稀方ㄗh在孕前及孕早期進(jìn)行甲狀腺功能及抗體篩查，對于孕前及孕期的甲狀腺功能減退的病人必須進(jìn)行有效的治療，對于單純的甲狀腺自身抗體陽性病人必須定期觀察甲狀腺功能，使甲狀腺功能維持在較好狀態(tài)，可以有效減少妊娠并發(fā)癥、改善妊娠結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康。

目前在我國部分地區(qū)開展的“免費(fèi)孕前甲狀腺功能篩查”采用的是二級篩查的方法，TSH在0.1～2.5 mIU/L范圍內(nèi)的人群不進(jìn)行甲狀腺抗體的檢測。陳志強(qiáng)等[10]研究發(fā)現(xiàn)TSH 0.1～2.5 mIU/L的人群中有10.5%的人TPOAb陽性，甲狀腺發(fā)生自身免疫發(fā)應(yīng)時，TPOAb的升高遠(yuǎn)在TSH變化之前。本研究認(rèn)為，二級篩查的方法易導(dǎo)致抗體的漏查，有必要在孕前或孕期對人群進(jìn)行TSH、TPOAb、TGAb的篩查，但是因為TPOAb、TGAb的檢測費(fèi)用較高，所以目前較難在孕前人群中進(jìn)行常規(guī)免費(fèi)篩查，如果有低成本的檢測方法將可以在人群中大面積地開展與推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.成人甲狀腺功功能減退診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(2):167-180.

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Preliminary screening for thyroid dysfunction in pre-pregnant women

LING Fang1,CAI Yi-juan1,DING Xu-feng1*,SHI Qing-jing1,FAN Jun2,GAO Yun2

(1.Yixing maternal and child health care institute, Jiangsu Wuxi 214200;2.Jiangsu Institute of atomic medicine,Jiangsu Wuxi 214063,China)

Objective Discussion on preliminary screening model of hypothyroidism in pre-pregnant women. Methods 400 serum samples from pre-pregnant women were obtained and screened by two screening modes∶ secondary screening mode and direct screening mode. The secondary screening model was the method that TSH was screened first, and then TPOAb, TgAb were detected according to TSH levels. The direct screening model was the method that TSH, TPOAb and TgAb were screened separately and then compared the results of 3 test items.Results Secondary screening mode may miss positive serum cases in TPOAb and TgAb. However, cases of TPOAb and TgAb positive need priority observation during pregnancy to reduce gestation risk. Conclusion Pre-pregnancy women should take direct screening mode in TSH, TPOAb and TgAb tests, which is more conducive to genetic health care before pregnancy.

Pre-pregnancy thyroid function screening;TPOAb;TgAb;TSH

R714

A

ISSN.2095-8803.2017.22.3.03

丁旭鋒（1978-），主治醫(yī)師，從事圍孕期甲狀腺保健及生殖優(yōu)生保健E-mail：2301906083@qq.com

立項課題：江蘇省婦幼保健協(xié)會項目（FYX201614），江蘇省婦幼健康科研究項目（F201759）

本文編輯：劉帥帥