吳龔麗莉，高小萌，楊 樂，王家壽，徐青香，周 鵬

(1.上饒市人民醫(yī)院超聲科，江西 上饒 334000； 2.余干縣婦幼保健院超聲科，江西 余干 335100)

經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影對輸卵管通暢性的評價(jià)

吳龔麗莉1，高小萌1，楊 樂1，王家壽1，徐青香2，周 鵬1

(1.上饒市人民醫(yī)院超聲科，江西 上饒 334000； 2.余干縣婦幼保健院超聲科，江西 余干 335100)

目的探討經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影(4D-HyCoSy)評價(jià)輸卵管通暢性的價(jià)值。方法選取2016年1—12月行X線子宮輸卵管造影(X-HSG)診斷為輸卵管性不孕癥患者，共48例(95條輸卵管)。4D-HyCoSy在X-HSG后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。比較這兩種造影方法的相符率。結(jié)果以X-HSG為標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy評價(jià)輸卵管通暢的符合率為97.30%(36/37)，通而不暢的符合率為94.60%(35/37)，阻塞的符合率為95.23%(20/21)，總體符合率為95.78%(91/95)。2種造影方法評價(jià)輸卵管通暢性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有較好的一致性(K>0.75)。結(jié)論4D-HyCoSy 能實(shí)時(shí)動態(tài)顯示輸卵管的形態(tài)、走行，較準(zhǔn)確地評價(jià)輸卵管通暢性，且簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)。

經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影術(shù)； 輸卵管通暢性； 不孕癥

不孕癥的發(fā)病原因很多，其中輸卵管病變占30%～35%，因此準(zhǔn)確評估輸卵管通暢性十分重要[1]。本研究采用四維子宮輸卵管超聲造影(4D-HyCoSy)檢查輸卵管的形態(tài)、走行、通暢性、阻塞部位，并與X線子宮輸卵管造影(X-HSG)結(jié)果對比，探討4D-HyCoSy評估輸卵管通暢性的準(zhǔn)確性。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選擇2016年1—12月在上饒市人民醫(yī)院行X線子宮輸卵管造影(X-HSG)診斷為一側(cè)或雙側(cè)輸卵管完全或不完全阻塞的輸卵管性不孕癥患者48例，共95條輸卵管，通暢37條，通而不暢37條，阻塞21條，見封四圖1。年齡25～41(32.0±3.9)歲，不孕時(shí)間2～7年，其中1例已行單側(cè)輸卵管切除術(shù)。4D-HyCoSy在X-HSG后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

入選標(biāo)準(zhǔn)：無全身性或重要器官疾病；無陰道活動性出血；無生殖系統(tǒng)急性炎癥；陰道分泌物常規(guī)檢查正常；月經(jīng)干凈后3～7 d，造影前3 d禁止性生活；檢查前簽署超聲造影知情同意書。

X-HSG輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn)：1)輸卵管通暢：注入造影劑時(shí)無阻力、無外漏；宮腔、輸卵管依次迅速顯影，造影劑迅速進(jìn)入盆腔。2)輸卵管通而不暢：注入造影劑時(shí)有阻力、有少量外漏；輸卵管能夠顯示，但造影劑流動慢，少量進(jìn)入盆腔。3)輸卵管阻塞：注入造影劑時(shí)阻力大，外漏多，輸卵管顯影緩慢或不顯影，造影劑不進(jìn)入盆腔。

1.2 儀器與試劑

采用GE Voluson E8實(shí)時(shí)三維超聲診斷儀和編碼造影成像技術(shù)(CCI)，應(yīng)用RIC5-9-D陰式探頭，頻率為5.0～9.0 MHz，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(Sono Vue)造影劑。

1.3 4D-HyCoSy

檢查前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg?；颊吲拍蚝笕“螂捉厥唬句伣?，暴露及固定宮頸，宮腔內(nèi)插入一次性雙腔子宮輸卵管造影導(dǎo)管，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水2～3 mL。常規(guī)二維模式下經(jīng)陰道檢查子宮、雙側(cè)卵巢，盆腔有無積液、粘連帶、鈣化灶等，再啟動三維模式，使盆腔變成無回聲，掃描角度179°，三維采集角度為120°，在子宮橫切面顯示子宮底部和雙側(cè)卵巢，保持探頭不動，勻速經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑10～20 mL，觀察造影劑彌散情況，是否有反流，注意感受推注阻力大小，患者有無不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停止操作，囑患者放松情緒，給予吸氧，一般能自行緩解，嚴(yán)重者可肌內(nèi)注射阿托品、輸液擴(kuò)容處理。同時(shí)采集存儲容積數(shù)據(jù)。繼續(xù)推注造影劑，在三維模式下采集存儲1～2個(gè)造影容積數(shù)據(jù)。采集完成后，在造影模式下使用二維超聲觀察雙側(cè)輸卵管走行及有無傘端噴出，卵巢周圍有無造影劑包繞，盆腔彌散分布情況。拔出導(dǎo)管后掃查宮腔。造影后對數(shù)據(jù)的分析和重建采用GE公司的4D View圖像分析軟件，調(diào)出容積圖像，分析造影結(jié)果，記錄宮腔形態(tài)，記錄輸卵管形態(tài)及走行情況，包括有無迂曲、纖細(xì)、積水或盤旋上舉，雙側(cè)顯影速度有無差異，輸卵管傘端噴出情況，盆腔造影劑彌散及分布情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 輸卵管通暢性的判定

1)輸卵管通暢：注入造影劑時(shí)無明顯阻力、無反流；宮腔、輸卵管依次迅速顯影，輸卵管全程走行自然，形態(tài)柔和，粗細(xì)均勻、管徑光滑，呈連續(xù)條帶狀高增強(qiáng)，雙側(cè)顯影速度無差異；輸卵管傘端有造影劑溢出，卵巢周圍可見環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)微氣泡彌散均勻。2)輸卵管通而不暢：注入造影劑時(shí)有阻力、有少量反流；宮腔形態(tài)稍飽滿；輸卵管顯影速度稍慢，局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)樣，走行迂曲、盤旋或成角；卵巢周圍可見半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)只有少量微氣泡彌散。3)輸卵管阻塞：注入造影劑時(shí)阻力較大，宮腔形態(tài)飽滿；輸卵管近段阻塞時(shí)，造影劑幾乎全部反流，輸卵管完全不顯示或僅近段部分顯示；遠(yuǎn)段阻塞時(shí)，可見輸卵管由近向遠(yuǎn)緩慢顯影，遠(yuǎn)段扭曲膨大。卵巢周圍和盆腔內(nèi)無微氣泡回聲[2]。

1.4.2 造影時(shí)的疼痛分級

造影時(shí)的疼痛分為3級。Ⅰ級：無明顯痛感；Ⅱ級：有痛感但可以忍受并配合檢查；Ⅲ級：有明顯痛感不能靜臥，伴惡心或嘔吐。

1.4.3 4D-HyCoSy不良反應(yīng)

不良反應(yīng)分為藥物性和非藥物性。藥物性不良反應(yīng)參照Sono Vue使用說明書。非藥物性不良反應(yīng)參考人工流產(chǎn)反應(yīng)綜合征的判定標(biāo)準(zhǔn)[1]，檢查中出現(xiàn)面色蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓、心動過緩、心律不齊等迷走神經(jīng)過度興奮癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血壓下降、昏厥、抽搐。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用卡方檢驗(yàn)分析2種診斷方法在評估輸卵管通暢性，以P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用Kappa檢驗(yàn)分析兩種診斷方法評估輸卵管通暢度的一致性，K>0.75為一致性較好。

2 結(jié)果

均順利完成均順利完成檢查，4D-HyCoSy結(jié)果見封四圖2。其中輸卵管通暢有38條；卵管通而不暢37條(局部縮窄20條，遠(yuǎn)端盤曲、迂曲17條)；輸卵管阻塞20條(近端閉塞13條，遠(yuǎn)端積水膨大傘端閉塞7條)。4D-HyCoSy與X-HSG對輸卵管通暢性的判定結(jié)果見表1。

以X-HSG檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy評價(jià)輸卵管通暢的符合率為97.30%，通而不暢的符合率為94.60%，阻塞的符合率為95.23%，總體符合率為95.78%，2種方法對輸卵管通暢性的判定能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有較高的一致性(K>0.75)。

表1 4D-HyCoSy與X-HSG對輸卵管通暢性的判定結(jié)果 條

不良反應(yīng)：4D-HyCoSy檢查過程中，3例疼痛明顯(Ⅲ級)，44例疼痛輕微(Ⅱ級)，1例無明顯疼痛(Ⅰ級)。稍作休息疼痛能自行緩解，未見造影劑過敏、迷走神經(jīng)反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

不孕癥發(fā)病率正逐年增加，各種原因?qū)е碌妮斅压茏枞侵饕?，?zhǔn)確評估輸卵管通暢性具有重要意義。傳統(tǒng)的超聲造影不能顯示輸卵管的整體形態(tài)，造影效果不理想，評估難度大。X-HSG是評價(jià)輸卵管通暢性的經(jīng)典方法，但對患者和醫(yī)生均有輻射傷害，可能發(fā)生碘過敏，受檢者3～6個(gè)月內(nèi)不可懷孕，可能導(dǎo)致生育障礙。本組48例患者X-HSG檢查過程中，有4例疼痛明顯，1例檢查6 h后發(fā)生碘過敏(全身瘙癢、蕁麻疹)。目前評估輸卵管通暢性敏感度和特異度較高的方法是腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，同時(shí)可治療某些病變，但屬于有創(chuàng)診療，手術(shù)和麻醉存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不能反復(fù)應(yīng)用，費(fèi)用高昂、操作復(fù)雜，一般不作為首選診斷方法[3-4]。

聲諾維(Sono Vue)是第二代微泡造影劑，不良反應(yīng)少、成像質(zhì)量好、診斷準(zhǔn)確性高。近年來，超聲造影技術(shù)在各種臟器及血管腔內(nèi)病變的診斷中廣泛應(yīng)用，也越來越多地應(yīng)用于非血管腔。其原理是采用低機(jī)械指數(shù)技術(shù)和新型微泡造影劑聲諾維，實(shí)時(shí)動態(tài)地評估血管、組織、體腔內(nèi)造影劑的灌注情況，強(qiáng)化正常組織與病變組織的差異，得到更好的診斷圖像。相對于3D-HyCoSy，4D-HyCoSy評價(jià)輸卵管通暢性更具優(yōu)勢：動態(tài)直觀、信息豐富、操作簡便、易于診斷[5]。何冠南等[6]報(bào)道，4D-HyCoSy與“金標(biāo)準(zhǔn)”腹腔鏡下輸卵管通液檢查的診斷符合率達(dá)94%。本研究選擇以聲諾維為造影劑的經(jīng)陰道4D-HyCoSy，并以X-HSG為標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy評價(jià)輸卵管通暢的符合率為97.30%(36/37)，通而不暢的符合率為94.60%(35/37)，阻塞的符合率為95.23%(20/21)，總體符合率為95.78%(91/95)，一致性檢驗(yàn)K>0.75，2種方法評價(jià)輸卵管通暢性的能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

X-HSG檢查過程中，有4例疼痛明顯；1例檢查6 h后發(fā)生碘過敏(全身瘙癢、蕁麻疹)，及時(shí)隨診發(fā)現(xiàn)后癥狀得到有效控制。4D-HyCoSy檢查過程中，48例患者中3例疼痛明顯，44例疼痛輕微，1例無明顯疼痛，所有檢查均順利完成，稍作休息疼痛自行緩解，未見造影劑過敏、迷走神經(jīng)反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)。檢查前對所使用的導(dǎo)管一定要確定其通暢性和完整性，以避免因?qū)Ч芏氯鴮?dǎo)致無法注入造影劑的情況發(fā)生。在插入導(dǎo)管后，氣囊充盈應(yīng)當(dāng)適中，太小易滑脫，太大則可能壓迫子宮角部，造影劑無法進(jìn)入輸卵管導(dǎo)致假陽性出現(xiàn)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，氣囊內(nèi)注水2～3 mL后，將導(dǎo)管輕輕向外牽拉，以能固定于宮頸內(nèi)口、剛好不發(fā)生滑脫為最佳。預(yù)先調(diào)試好造影模式，注入造影劑后的第一分鐘非常重要，此時(shí)的圖像采集時(shí)間窗位比較窄，易受到其他因素干擾，比如腸道氣體、疼痛致體位變動、輸卵管痙攣等。有學(xué)者提出，4D-HyCoSy采用高壓注射器注入造影劑有利于規(guī)范化操作，采集到高質(zhì)量的輸卵管圖像[7]。

4D-HyCoSy有一定的局限性：1)當(dāng)卵巢位置較高或較偏時(shí)，可能在探頭的掃查范圍之外，導(dǎo)致誤診?？梢皇终{(diào)整探頭的位置和方向，并增大容積框，另一手輕推下腹部，使其進(jìn)入掃查范圍。2)圖像質(zhì)量有待提高。4D-HyCoSy是高幀頻的三維圖像容積數(shù)據(jù)庫，成像速度和質(zhì)量之間呈反比關(guān)系，成像速度提高了，像素密度就會相應(yīng)降低、圖像質(zhì)量相應(yīng)下降，有待硬件、軟件的進(jìn)一步升級，得到高速、高清的4D圖像。3)影響診斷準(zhǔn)確性的因素較多，如注入造影劑的壓力、造影劑的濃度、輸卵管痙攣、操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度等。比如部分單側(cè)輸卵管阻塞患者，由于健側(cè)輸卵管通暢，病側(cè)輸卵管末端的灌注壓較低而不能膨脹顯影，且健側(cè)輸卵管流出至盆腔的造影劑向病側(cè)彌散，導(dǎo)致誤判。

4D-HyCoSy技術(shù)可清晰顯示宮腔、輸卵管的三維立體圖像，實(shí)時(shí)動態(tài)顯示輸卵管的形態(tài)、走行，從而準(zhǔn)確評價(jià)輸卵管通暢性，較準(zhǔn)確地評價(jià)輸卵管通暢性，且簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)。

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TransvaginalFour-DimensionalHysterosalpingo-ContrastSonographyforEvaluationofFallopianTubePatency

WUGONGLi-li1,GAOXiao-meng1,YANGLe1,WANGJia-shou1,XUQing-xiang2,ZHOUPeng1

(1.DepartmentofUltrasound,ShangraoPeople’sHospital,Shangrao334000,China;2.DepartmentofUltrasound,YuganMaternalandChildHealthHospital,Yugan335100,China)

ObjectiveTo explore the value of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography(4D-HyCoSy) in evaluation of fallopian tube patency.MethodsForty-eight patients with tubal infertility(95 fallopian tubes) underwent X-ray hysterosalpingography(X-HSG) from January to December 2016.The 4D-HyCoSy was performed within 1 month after X-HSG.The consistency of the two methods was determined.ResultsUsing X-HSG as the standard,coincidence rates of unobstructed passage,incomplete occlusion and complete occlusion were 97.30%(36/37),94.60%(35/37) and 95.23%(20/21) for assessing fallopian tube patency,respectively.The overall coincidence rate was 95.78%(91/95).The two methods had no significant difference in evaluating fallopian tube patency(P>0.05),but showed a high consistency(K>0.75).ConclusionThe 4D-HyCoSy can dynamically display the shape and state of fallopian tubes.The method is accurate,simple,economical,safe and noninvasive for evaluating the patency of fallopian tubes.

transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography; fallopian tube patency; infertility

2017-03-20

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃(20151884)

吳龔麗莉(1980—)，女，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷學(xué)的研究。

R711.6; R445.1

A

1009-8194(2017)09-0064-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.026

(責(zé)任編輯：羅芳)