臺 磊

(青島市第五人民醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266002)

898張門診抗菌藥物處方點評與分析

臺 磊*

(青島市第五人民醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266002)

目的:了解青島市第五人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診抗菌藥物應用現(xiàn)狀及不合理用藥的原因，促進臨床合理用藥。方法：隨機抽取我院2015年7月—2016年12月處方12 789張，對其中抗菌藥物處方的一般情況、抗菌藥物類別、聯(lián)合用藥及不合理處方類型進行分析。結果:抗菌藥物處方898張(占抽查總處方數(shù)的7.02%)，處方平均金額為174.27元，處方平均用藥品種數(shù)為2.99種，國家基本藥物使用率為53.84%，無醫(yī)師越級使用抗菌藥物情況。我院門診應用的抗菌藥物以氟喹諾酮類最為常見，其次為β-內(nèi)酰胺類和硝基咪唑類。單一用藥處方699張(占77.84%)，二聯(lián)用藥處方195張(占21.71%)，三聯(lián)用藥處方4張(占0.45%)。不合理用藥處方90張(占10.02%)，主要包括給藥頻次不合理、無指征用藥、給藥劑量不合理、處方書寫不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理和存在用藥禁忌證等。結論:我院門診抗菌藥物使用基本合理，但仍存在一定問題，應進一步加強對抗菌藥物的管理，加強培訓和學習，并加強醫(yī)藥合作，促進臨床合理用藥。

門診處方； 抗菌藥物； 應用情況； 不合理應用分析

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：tai_lei158@163.com

抗菌藥物在臨床應用廣泛，存在不規(guī)范及不合理用藥現(xiàn)象，導致耐藥菌株不斷出現(xiàn)。近年來，關于抗菌藥物所致藥品不良反應報道也逐漸增多[1]?，F(xiàn)對青島市第五人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診抗菌藥物應用現(xiàn)狀及不合理用藥情況進行點評與分析，探討問題與對策，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

隨機抽取我院2015年7月—2016年12月門診處方12 789張，收集其中的抗菌藥物處方，并記錄患者的年齡、科室、臨床診斷及用法與用量等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)、《處方管理辦法》等對門診抗菌藥物處方進行點評與分析，評價用藥合理性。

2 結果

2.1 處方點評基本情況

12 789張門診處方中，抗菌藥物處方898張(占7.02%)，符合《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中門診患者抗菌藥物處方比例≤20%的要求[2]。898張抗菌藥物處方中，注射劑使用率為36.92%，處方平均金額為174.27元，處方平均用藥品種數(shù)為2.99種，國家基本藥物使用率為53.84%，無醫(yī)師越級使用抗菌藥物情況。

2.2 抗菌藥物種類分布

我院門診應用的抗菌藥物以氟喹諾酮類最為常見，其次為β-內(nèi)酰胺類和硝基咪唑類，見表1。

表1 抗菌藥物種類分布Tab 1 Distribution of types of antibiotics

注：由于存在抗菌藥物聯(lián)合應用情況，故合計例次數(shù)>898

Note: due to the combined use of antimicrobial agents, the total number of cases were >898

2.3 抗菌藥物聯(lián)合應用情況

898張抗菌藥物處方中，單一用藥處方699張(占77.84%)，二聯(lián)用藥處方195張(占21.71%)，三聯(lián)用藥處方4張(占0.45%)；其中，硝基咪唑類與其他類抗菌藥物聯(lián)合應用處方17張。

2.4 抗菌藥物不合理處方類型分布

898張抗菌藥物處方中，不合理處方90張，主要包括給藥頻次不合理、無指征用藥及給藥劑量不合理等，見表2。

表2 抗菌藥物不合理處方類型分布Tab 2 Irrational types of prescriptions with antibiotics

3 討論

3.1 我院門診抗菌藥物應用情況

我院門診抗菌藥物使用率為7.02%，低于原衛(wèi)生部綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例≤20%的要求；處方平均金額為174.27元；處方平均用藥品種數(shù)為2.99種，符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的規(guī)定；國家基本藥物使用率為53.84%，超過了“二級甲等醫(yī)院40%～50%，三級甲等醫(yī)院30%”的要求；無醫(yī)師越級使用抗菌藥物情況。表明我院抗菌藥物的應用基本合理。

3.2 我院門診常用抗菌藥物分析

3.2.1 氟喹諾酮類抗菌藥物：我院門診應用的抗菌藥物以氟喹諾酮類為主，可能與其抗菌譜廣、抗菌活性強、口服吸收良好及與其他抗菌藥物之間無交叉耐藥等因素相關[3]。氟喹諾酮類抗菌藥物對革蘭陰性桿菌的抗菌活性強，對各種腸桿菌科細菌、流感桿菌也具有強大的抗菌作用；在體內(nèi)分布廣，組織濃度高，可達有效抑菌或殺菌濃度；血漿半衰期較長，用藥次數(shù)少，使用方便，患者易于接受。但國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《藥品不良反應信息通報》(58期)提示，關注氟喹諾酮類抗菌藥物的嚴重的藥品不良反應。因此，臨床應嚴格掌握適應證，詳細了解藥品的用法與用量、禁忌證、注意事項、不良反應、藥物相互作用及特殊人群用藥等信息，合理用藥。

3.2.2β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物：我院β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應用較為廣泛，與其品種多、抗菌譜廣、抗菌作用強、臨床療效高、毒性低、過敏反應較少及對酸、β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定等特點密切相關[4]。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物多為時間依賴型，其注射制劑常需1日多次給藥，故患者用藥依從性較差，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的病情遴選抗菌藥物，并向患者充分解釋多次給藥的必要性。

3.2.3 硝基咪唑類抗菌藥物：該類藥物對各種厭氧菌具有較強活性，臨床常與其他類抗菌藥物聯(lián)合應用。我院門診硝基咪唑類抗菌藥物處方180張，其中17張為與其他類抗菌藥物聯(lián)合應用，且符合抗菌藥物聯(lián)合應用指征：單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌與厭氧菌混合感染，可聯(lián)合應用抗菌藥物[5]。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合應用情況

《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》指出，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥。我院抗菌藥物單一用藥處方占77.84%，三聯(lián)用藥處方僅占0.45%，基本符合上述原則。但仍需加強用藥管理，避免不合理的聯(lián)合用藥。

3.4 不合理處方分析

3.4.1 給藥頻次不合理:該類處方占36.67%，主要為青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物應用頻次不合理。例如，處方開具注射用頭孢呋辛鈉，1日1次，靜脈注射；頭孢克洛咀嚼片，1日1次，口服。青霉素類、頭孢菌素類均為時間依賴型抗菌藥物，藥物濃度達到最小抑菌濃度的4～5倍時，即使藥物濃度繼續(xù)升高，其作用無明顯改變[6]。此類藥物消除半衰期短，應縮短用藥時間間隔，1 日給藥3～4次方可達到最佳抗菌療效。如果給藥頻次不足，無法維持有效血藥濃度，不僅達不到治療效果，還可能導致耐藥菌株產(chǎn)生。但1日靜脈滴注上述藥物3～4次，患者依從性會較差。故建議給予序貫治療[7]，即先給予注射劑型，再給予口服劑型，并盡量選用同一種藥物的口服劑型或抗菌譜相似藥物的口服劑型[8]。

3.4.2 無指征用藥：該類處方占35.56%，主要為無感染相關診斷而應用抗菌藥物。例如，診斷為上呼吸道感染，處方開具阿莫西林膠囊 0.25 g，1日3次，口服。上呼吸道感染多為病毒所致，無細菌感染者無需應用抗菌藥物。診斷為冠心病、高血壓病，處方開具為頭孢克洛咀嚼片0.25 g，1日3次，口服。該患者無感染的診斷，故為無指征用藥。上述情況也與臨床醫(yī)師未將臨床診斷書寫全面有關。

3.4.3 給藥劑量不合理：該類處方占14.44%，主要表現(xiàn)為給藥劑量不足或偏大。例如，某37歲患者，處方開具注射用頭孢唑林鈉0.5 g，1日2次，靜脈滴注，屬于給藥劑量不足。此外，部分老年患者因肝腎功能減退，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄較青壯年減退，易發(fā)生藥品不良反應，故應考慮患者年齡等因素，給予個體化給藥方案。同時，臨床部分藥物的治療劑量與中毒劑量較為接近，部分藥物具有肝腎毒性或主要經(jīng)腎臟排泄，老年患者用藥時需注意，根據(jù)相關實驗室指標及時調整抗菌藥物劑量[9]。

3.4.4 處方書寫不規(guī)范：該類處方占8.89%，多為臨床醫(yī)師疏忽大意，未充分認識處方書寫的規(guī)范性及重要性所致[10]。

例如，處方開具“乳酸左氧氟沙星注射液0.5 g，遵醫(yī)囑，1日1次”。《處方管理辦法》中明確規(guī)定，藥品用法不得使用“遵醫(yī)囑““自用”等含糊不清字句。同時，處方中未寫明患者年齡；將口服藥物開具為靜脈注射或將靜脈滴注開具為霧化吸入等也較為常見，臨床應引起注意。

3.4.5 其他：主要為聯(lián)合用藥不合理和存在用藥禁忌證，以上處方數(shù)均較少。例如，診斷為胃腸道感染，處方開具為依替米星注射液 0.15 g，1日1次，靜脈滴注；奧硝唑注射液 0.5 g，1日1次，靜脈滴注；左氧氟沙星膠囊0.2 g， 1日2次，口服。該類感染一般選用氟喹諾酮類抗菌藥物即可，三聯(lián)應用抗菌藥物屬于過度用藥。診斷為急性腸炎，處方開具左氧氟沙星膠囊聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片。其中，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片為活菌制劑，與抗菌藥物聯(lián)合應用易被滅活或抑制[11]，而抗菌藥物與該藥合用療效也會降低，故為聯(lián)合用藥不合理。診斷為肺炎，處方開具頭孢呋辛注射液和阿奇霉素注射液。頭孢呋辛屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，為繁殖期殺菌藥；阿奇霉素注射液屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，為快速抑菌藥，兩者聯(lián)合應用會產(chǎn)生拮抗作用，導致治療效果降低。必須合用時，可先使用頭孢呋辛注射液，間隔一定時間，待消除部分藥物后再應用阿奇霉素注射液[12]。

綜上所述，我院門診抗菌藥物應用較為合理，但仍存在一定問題。建議：(1)醫(yī)院應進一步加強和完善抗菌藥物臨床應用與管理的制度建設，以促進醫(yī)院抗菌藥物臨床應用與管理水平的持續(xù)改進。(2)臨床醫(yī)師應加強業(yè)務學習，提高醫(yī)療水平，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》開具處方，熟悉相關指南及藥品說明書的內(nèi)容，避免無指征用藥。(3)積極發(fā)揮臨床藥師的優(yōu)勢，定期進行處方點評與分析，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師溝通，保證臨床合理用藥，降低醫(yī)療風險[13-14]。

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ReviewandAnalysison898OutpatientPrescriptionswithAntibiotics

TAI Lei

(Dept.of Pharmacy, Qingdao the Fifth People’s Hospital, Shandong Qingdao 266002, China)

OBJECTIVE: To investigate the application status of antibiotics and causes of irrational drug application in outpatient of Qingdao the Fifth People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote the rational drug application in clinic. METHODS: 12 789 prescriptions from Jul. 2015 to Dec. 2016 were randomly extracted in our hospital. Statistical analysis was conducted on the general data and types of antibiotics, drug combination and irrational types of prescriptions. RESULTS: 898 cases(accounting for 7.02% of the total number of spot checks) were antibiotics prescriptions, the average consumption sum of per prescription was 174.27 yuan, the categories of drugs were 2.99 and the application rate of national essential drugs was 53.84%; there was no overstepped application of antibiotics. The most common used antibiotics in outpatient of our hospital were fluoroquinolone, followed byβ-lactam and nitroimidazole. There were 699 cases (77.84%) of single-drug prescriptions, 195 cases (21.71%) of combined-drug prescriptions and 4 cases (0.45%) of three-drug prescriptions. Prescriptions with irrational drug application were 90 prescriptions (10.02%). The irrational types mainly performed as irrational dosing frequency, without indications, improper administration dosage, nonstandard writing of prescriptions, irrational drug combination and contraindication, etc. CONCLUSIONS: The application of antibiotics in outpatient of our hospital is basically rational, yet there are still some problems. It is necessary to further strengthen the management on antibiotics, strengthen the training and learning, improve the cooperation between clinicians and pharmacists, so as to promote the rational drug use in clinic.

Outpatient prescriptions; Antibiotics; Application status; Analysis on irrational application

R969.3

A

1672-2124(2017)11-1580-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.046

2017-05-10)