丁小胡 鄭小林

（焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 焦作 454000）

困難企業(yè)職工參保問題的思考
——以焦作市為例

丁小胡 鄭小林

（焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 焦作 454000）

焦作市在困難企業(yè)長期欠繳醫(yī)保費(fèi)的情況下，在確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的基礎(chǔ)上，仍然保障了職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但困難企業(yè)職工因企業(yè)不能繳納包括大病補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)保費(fèi)，無法享受由商保承辦的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。企業(yè)因資不抵債長期不能進(jìn)入破產(chǎn)程序，其職工也難以退出職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入繳費(fèi)少、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)都有保障的居民醫(yī)保。如何解決這一難題？本文結(jié)合焦作市醫(yī)保中心在經(jīng)辦工作中的案例，對困難企業(yè)職工參保的深層次原因進(jìn)行探討，以求破解之道。

職工醫(yī)保；困難企業(yè)；醫(yī)療待遇

企業(yè)因多年生產(chǎn)經(jīng)營陷入困境直至關(guān)閉而欠繳醫(yī)保費(fèi)，使職工無法享受規(guī)定的待遇。今年以來，河南省焦作市部分困難企業(yè)職工萌生了退出職工醫(yī)保參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的訴求。原因是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)少、政府對城鄉(xiāng)居民的參保補(bǔ)助逐年增加，享受待遇有保障。但是，由職工醫(yī)保的參保人轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，是兩個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目之間的轉(zhuǎn)換，面臨種種政策和管理障礙。如參保職工必須首先中斷與工作單位的社保關(guān)系，否則就是重復(fù)參保。并且，按照國家新醫(yī)改文件精神，企業(yè)職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，只有靈活就業(yè)人員在參加職工醫(yī)保有困難時(shí)才可參加居民醫(yī)保。那么，已經(jīng)參加了職工醫(yī)保的企業(yè)職工，在企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營陷入困境甚至停產(chǎn)而長期不能繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，其職工的醫(yī)保待遇如何解決？筆者認(rèn)為有必要從現(xiàn)行醫(yī)保政策、“職轉(zhuǎn)居”訴求產(chǎn)生的深層次原因等方面進(jìn)行分析，以求破解之道。受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇只能手握發(fā)票等待報(bào)銷。這讓參加了十幾年職工醫(yī)保的參保人員萌生了放棄職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、加入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的想法。

1 背景分析

1.1 案例

張某，1966年出生，1990年參加工作，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，因患腎病長期接受血液透析治療。張某所在企業(yè)擁有職工1856人，退休人員1225人，在當(dāng)?shù)鼐哂幸欢ǖ纳a(chǎn)經(jīng)營規(guī)模，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立之初第一批參保單位。從2008年，由于企業(yè)效益下滑，開始欠繳職工醫(yī)保費(fèi)。2009年，企業(yè)停產(chǎn)關(guān)閉，終止了醫(yī)保繳納。目前，該企業(yè)共欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)近2490萬元，欠繳職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)320萬元，成為本地的欠費(fèi)大戶。由于資不抵債，企業(yè)未能進(jìn)入破產(chǎn)程序，其職工的勞動(dòng)關(guān)系也只能留在單位，陷入企業(yè)破產(chǎn)破不了、職工與企業(yè)的勞動(dòng)關(guān)系斷不了的困境。

張某每年住院費(fèi)用近15萬元，按照焦作市職工醫(yī)?，F(xiàn)行政策規(guī)定，可以享受6萬元/年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇，爾后進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇。個(gè)人只需承擔(dān)35%左右的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)共同承擔(dān)。張某在進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷程序時(shí)，由于其所在企業(yè)沒有繳納職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，無法正常享受大病補(bǔ)充醫(yī)保待遇。累年下來，已有近15萬的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用滯留在手中，這對于張某來說是一個(gè)難以承受的數(shù)目。

1.2 城鎮(zhèn)職工實(shí)際待遇享受情況分析

1.2.1 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

焦作市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于2000年8月，目前共有結(jié)存基金10.3億元。按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，該市的基金結(jié)存量可以保證全市醫(yī)療保險(xiǎn)體系的平穩(wěn)發(fā)展。對于部分困難企業(yè)，特別是曾經(jīng)的生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)模企業(yè)，考慮到企業(yè)土地變現(xiàn)后的資金量，按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》規(guī)定的屬于第一順序清償社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的客觀情況，焦作市醫(yī)保中心從以人為本的視角出發(fā)，在確保基金安全的前提下，對于像張某這種情況的欠費(fèi)企業(yè)職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并沒有受到影響。

1.2.2 職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

目前，焦作市城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)額為人均70元，單位和個(gè)人各分擔(dān)50%，實(shí)行上不封頂?shù)淖≡簣?bào)銷政策。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付額度超過6萬元后，自動(dòng)進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷比例為90%。權(quán)利享受的前提是，參保企業(yè)需“不漏一人”統(tǒng)一繳費(fèi)后方能享受。

由此可以看出，張某無法享受到大病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇的真正原因，是參保企業(yè)無法“不漏一人”統(tǒng)一繳費(fèi)造成的。

1.3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相對優(yōu)勢分析

與張某有類似病癥的王某，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，今年的醫(yī)?；I資額度為人均政府補(bǔ)助450元，個(gè)人繳納150元，即能享受到包括大病補(bǔ)充保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)保待遇。王某的基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇都得到了及時(shí)的保障，而張某卻因不能享

2 焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策比較

2.1 基本情況

焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)由兩部分組成：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2000年8月實(shí)施，目前全市共有參保單位5415家，參保人員95.7萬人，2012年對下轄的6縣4區(qū)實(shí)行市級統(tǒng)籌，2016年基金收入10.3億元，支出9.5億元，基金累計(jì)結(jié)存1.04億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)共有參保人員289萬人，2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人150元。兩項(xiàng)保險(xiǎn)參保范圍和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2.2 待遇比較

在待遇享受方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院起付線，一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為200元、600元、800元；報(bào)銷比例在職人員分別為85%、80%、75%，退休人員分別為90%、85%、80%（見表2）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同等級，起付線在200元-1500元，報(bào)銷比例均在50%以上（見表3）。

2.3 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策比較

焦作市城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)，承保單位為中國人壽保險(xiǎn)焦作分公司。保險(xiǎn)的主要內(nèi)容：年繳費(fèi)70元/人，單位和個(gè)人各分擔(dān)50%，需要集體不漏一人統(tǒng)一繳費(fèi)，否則無法享受待遇；實(shí)行上不封頂?shù)恼?，?dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的待遇達(dá)到6萬元后，自動(dòng)進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷比例為90%。

表1 焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策參保范圍和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對比

表2 焦作市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院起付線和報(bào)銷比例一覽表

表3 焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線和報(bào)銷比例

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)委托中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司焦作中心支公司承擔(dān)。保險(xiǎn)的主要內(nèi)容：年繳費(fèi)23元/人（從總繳費(fèi)150元中劃撥）；大病起付線為1.5萬元，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在住院報(bào)銷時(shí)基金支付1.5萬元后的部分由大病保險(xiǎn)報(bào)銷，報(bào)銷實(shí)行分段方法，1.5萬元-5萬元(含)報(bào)銷50%,5萬元—10萬元(含)報(bào)銷60%，10萬元以上報(bào)銷70%，最高支付限額為40萬元。此外，對縣級以下有關(guān)部門認(rèn)定的困難群眾還實(shí)行大病困難補(bǔ)助，進(jìn)行第三次報(bào)銷。

3 困難企業(yè)職工“職轉(zhuǎn)居”難以如愿的癥結(jié)分析

3.1 政策方面

社會(huì)保險(xiǎn)法第二十三條規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（豫政辦〔2016〕194號(hào)）規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象是轄區(qū)內(nèi)不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員。

上述規(guī)定要求職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只有不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的人員才能參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.2 信息系統(tǒng)方面

為防止重復(fù)參保造成的財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、部分參保人員重復(fù)享受待遇的問題，河南省從2017年開始，建立了全省統(tǒng)一的社保信息系統(tǒng)，為杜絕重復(fù)參保、加強(qiáng)全省規(guī)范化管理提供了有效的技術(shù)支撐手段。

3.3 退保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重，難以實(shí)現(xiàn)

困難企業(yè)參保人員如若退出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，必須辦理和單位的社保關(guān)系退保手續(xù)。然而，辦理退保手續(xù)必須繳清個(gè)人和單位所欠繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。像張某這樣的職工要想辦理退出職工醫(yī)保的手續(xù)，自己必須繳納近4萬元的欠費(fèi)。這是困難企業(yè)職工難以承擔(dān)的。

4 建議與思考

4.1 加強(qiáng)征繳力度，保障職工合法權(quán)益

困難企業(yè)長期欠費(fèi)是造成參保職工待遇無法正常保障的根本原因。說到底，是人民對美好生活需要與發(fā)展不平衡不充分這一新時(shí)代主要矛盾在醫(yī)療保障上的具體表現(xiàn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于分析面臨的形勢，既要看到企業(yè)的困難又要看到有利條件，找準(zhǔn)主攻點(diǎn)，在應(yīng)收盡收上下功夫，保持基金收支平衡。

社會(huì)保險(xiǎn)法和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》等法律法規(guī)，為應(yīng)收盡收提供了法律依據(jù)；黨和政府高度重視社會(huì)保障，為應(yīng)收盡收提供了政治保證；社會(huì)各界對社會(huì)保障的關(guān)注和認(rèn)知，為應(yīng)收盡收提供了堅(jiān)實(shí)的社會(huì)基礎(chǔ)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在十幾年的擴(kuò)面征繳中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為應(yīng)收盡收提供了能力和辦法。這些有利條件為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收盡收提供了動(dòng)力源泉，也是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將這些優(yōu)勢資源轉(zhuǎn)化為效果的重要保障。

4.2 以新醫(yī)改文件精神解決困難企業(yè)職工醫(yī)保問題

2009年發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）中提出，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快覆蓋就業(yè)人口，重點(diǎn)解決國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)等職工和退休人員，以及非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。同年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》（國發(fā)〔2009〕12號(hào)）提出，用兩年左右時(shí)間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

上述兩個(gè)文件已經(jīng)實(shí)施8年，至今是否有效？筆者認(rèn)為，應(yīng)該仍然有效。其中，國發(fā)〔2009〕12號(hào)文件提出的“將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的規(guī)定，可以成為今天解決困難企業(yè)職工參加居民醫(yī)保的政策依據(jù)。如果筆者的這一理解能得到確認(rèn)，需由市級人民政府依據(jù)12號(hào)文件的這一規(guī)定，向省級人民政府提出申請，合理反映群眾需要，解決困難企業(yè)參保人員的憂慮。

市破產(chǎn)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)小組要從群眾的實(shí)際需要出發(fā)，加快破產(chǎn)清算的進(jìn)度，使已經(jīng)無生產(chǎn)能力的企業(yè)進(jìn)入破產(chǎn)程序，按照《中華人民共和國破產(chǎn)法》的有關(guān)要求，使清算資產(chǎn)優(yōu)先用于對企業(yè)所欠社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的償還，實(shí)現(xiàn)身份轉(zhuǎn)換，保障關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

河南省于2017年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為制度政策“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由人社部門統(tǒng)一管理，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)，保障待遇不斷提高。筆者盼望困難企業(yè)職工要求參加居民醫(yī)保的愿望能夠?qū)崿F(xiàn)，而且應(yīng)該成為長效政策。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整不會(huì)一蹴而就，困難企業(yè)也不會(huì)只是一城一市的偶然現(xiàn)象，建立“職轉(zhuǎn)居”的長效政策勢在必行。這樣，我們的全民醫(yī)保制度就會(huì)更加完善。

[1]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）[Z].1998

[2]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案的通知（國發(fā)〔2009〕12號(hào)）[Z].2009

[3]河南省人民政府辦公廳.關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知（豫政辦〔2016 217號(hào)）[Z].2016.

Thinking on the Problem of Staff Participation Medical Insurance in Difficult Enterprises—Taking Jiaozuo as an Example

Ding Xiaohu, Zheng Xiaolin (Jiaozuo Social Medical Insurance Center, Jiaozuo, 454000)

Jiaozuo has guaranteed the basic medical insurance treatment for the workers in the dif fi cult enterprises. However, the workers in dif fi cult enterprises can not enjoy the insurance treatment because they can not pay medical insurance. The enterprise can not enter the bankruptcy procedure for a long time, and it is dif fi cult for the workers to withdraw from the medical insurance of the staff and workers. How to solve this problem? Based on the case of the Medical Insurance Center in Jiaozuo, this paper discusses the deep reasons of the staff participation medical insurance in the dif fi cult enterprises in order to solve the problem.

medical insurance for workers, dif fi cult enterprises, medical treatment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-42-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.011

2017-7-12

丁小胡，河南省焦作市醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

用兩年左右時(shí)間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤。中央財(cái)政對困難地區(qū)的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。2009年全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。積極推進(jìn)城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。政府對符合就業(yè)促進(jìn)法規(guī)定的就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保費(fèi)用給予補(bǔ)貼。靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男罗r(nóng)合。

——摘自《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號(hào)）