李麗春 林麗萍 王白石

層級(jí)護(hù)理管理模式對(duì)白血病患者PICC置管相關(guān)感染的影響

李麗春 林麗萍 王白石

目的：探討層級(jí)護(hù)理管理模式對(duì)白血病患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)后導(dǎo)管相關(guān)感染的影響。方法：選取2016年3月～2017年2月我院收治的84例置入PICC的白血病患者作為研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用層級(jí)護(hù)理管理模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理。比較兩組患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率及滿意度，并分析PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的相關(guān)因素。結(jié)果：觀察組患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)?；颊咝詣e、年齡、穿刺部位及疾病與PICC導(dǎo)管相關(guān)感染無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。Hb<60 g/L及置管時(shí)間>180 d與PICC導(dǎo)管相關(guān)感染呈正相關(guān)(P<0.05)，層級(jí)護(hù)理管理與PICC導(dǎo)管相關(guān)感染呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論：層級(jí)護(hù)理管理能有效降低白血病患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，提高患者滿意度。

層級(jí)護(hù)理管理；白血??；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)感染

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.046

急性白血病是臨床上常見(jiàn)的惡性血液系統(tǒng)腫瘤，化療是其常用的治療方法，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted catheter,PICC)免除了患者反復(fù)穿刺的痛苦，在臨床上應(yīng)用廣泛。但是在PICC使用過(guò)程中，各種并發(fā)癥(如感染、血栓、出血等)均可能導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗。導(dǎo)管相關(guān)感染是PICC的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如何預(yù)防其發(fā)生是臨床上亟待解決的難題[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，層級(jí)護(hù)理模式能有效降低肺癌患者PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率[3]。與實(shí)體腫瘤不同，血液系統(tǒng)腫瘤患者因?yàn)樵煅δ苁軗p嚴(yán)重，感染發(fā)生率顯著增加[4]。本次研究旨在觀察層級(jí)護(hù)理管理模式對(duì)白血病患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年2月在我院行PICC置管的84例急性白血病患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男19例，女23例；疾?。杭毙粤馨图?xì)胞白血病(ALL)11例，急性髓系白血病(AML)31例；置管部位：貴要靜脈置管32例，肱靜脈置管10例；平均年齡(39.9±11.2)歲；置管前血紅蛋白(Hb)(89.2±24.3)g/L；PICC留置時(shí)間(221.1±74.4)d。對(duì)照組中男20例，女22例；疾?。篈LL 12例，AML 30例；置管部位：貴要靜脈置管31例，肱靜脈置管11例；平均年齡(39.2±11.4)歲；置管前Hb(89.5±23.7)g/L；PICC留置時(shí)間(217.2±71.3)d。兩組患者性別、年齡、疾病、置管部位、置管前Hb及PICC留置時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿接受PICC治療并參與本次研究，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者應(yīng)用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，征得患者及家屬同意后置管。首選貴要靜脈，其次為肱靜脈，消毒后穿刺置管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。置管成功用0.9%氯化鈉注射液沖洗管道后連接無(wú)針接頭，采用透明無(wú)菌敷料固定，胸片檢查確定導(dǎo)管位置無(wú)誤后使用。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)臨床護(hù)理，包括常規(guī)的檢查、定期維護(hù)，針對(duì)PICC導(dǎo)管出現(xiàn)的并發(fā)癥采取的治療方式等。觀察組患者采用層級(jí)護(hù)理管理模式，成立專門的臨床層級(jí)護(hù)理管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)籌。根據(jù)全科護(hù)士的職稱、技能、工作年限、處理患者的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷等因素分為N0～N3四級(jí)，并進(jìn)行分組。每組1名N3級(jí)PICC專科護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，使用統(tǒng)一的導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每班評(píng)估患者導(dǎo)管，遇到貼膜卷邊、松脫、潮濕等情況，立即給予導(dǎo)管維護(hù)，并對(duì)組內(nèi)的成員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)及考核，負(fù)責(zé)確保護(hù)理質(zhì)量及組內(nèi)患者的安全；1名N2級(jí)護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，接受導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)并考核合格后負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行床邊護(hù)理及指導(dǎo)，1名N1級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)儀器進(jìn)行護(hù)理及保養(yǎng)；1名N0級(jí)護(hù)士擔(dān)任助理護(hù)士崗位，協(xié)助責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)全科的護(hù)理工作進(jìn)行調(diào)度及管理。根據(jù)患者的數(shù)量及病情評(píng)估工作量，實(shí)施彈性值班制度。采用8 h在崗，24 h負(fù)責(zé)制，值班時(shí)間相對(duì)固定并適當(dāng)增加早晚班人數(shù)，合理調(diào)配人員。每周定期召開(kāi)護(hù)理人員會(huì)議，由組長(zhǎng)對(duì)工作進(jìn)行匯報(bào)，對(duì)工作突出的護(hù)理人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，提高積極性。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況，包括局部感染及全身感染。局部感染為導(dǎo)管周圍皮膚及組織出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛或異常分泌物，局部涂片取樣或分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果為陽(yáng)性，未出現(xiàn)血流感染。全身感染為置管相關(guān)的菌血癥或者敗血癥，患者表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性。(2)通過(guò)問(wèn)卷的方式調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，總分100分，60分以下為不滿意，60～89分為基本滿意，≥90分為滿意。(3)收集患者臨床資料，包括性別、年齡、白血病類型、穿刺靜脈、置管前Hb水平及PICC留置時(shí)間，分析兩組患者臨床資料與PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況比較 例(%)

注：觀察組有1例患者發(fā)生局部PICC導(dǎo)管相關(guān)感染；對(duì)照組有8例患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)感染，其中局部感染6例，全身感染2例

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較(表2)

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(例)

2.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的相關(guān)因素分析 患者性別、年齡、穿刺部位及疾病與PICC導(dǎo)管相關(guān)感染無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。Hb<60 g/L及置管時(shí)間>180 d與PICC導(dǎo)管相關(guān)感染呈正相關(guān)(P<0.05)，層級(jí)護(hù)理管理與PICC導(dǎo)管相關(guān)感染呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的相關(guān)因素分析

3 討 論

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，白血病患者PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率高達(dá)20%，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等嚴(yán)重的全身感染，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他實(shí)體性腫瘤，化療導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，伴有嚴(yán)重感染時(shí)甚至威脅生命[5-6]。導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括導(dǎo)管因素、患者因素及醫(yī)護(hù)因素。

本次研究對(duì)患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Hb<60 g/L及置管時(shí)間>180 d是其危險(xiǎn)因素。白血病患者可出現(xiàn)骨髓抑制及造血功能受損，患者常出現(xiàn)貧血。嚴(yán)重貧血(Hb<60 g/L)患者一般狀態(tài)較差，患者的感染率升高[7]；PICC留置時(shí)間是導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)是導(dǎo)管相關(guān)感染的重要因素之一。老年患者血管脆性大、彈性低、免疫力低下，感染機(jī)會(huì)明顯升高[9]。但是本次研究中，年齡、性別、穿刺部位及患病類型與導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。

因?yàn)榘籽』颊逷ICC置管后的感染風(fēng)險(xiǎn)較高，故臨床上應(yīng)該做好防護(hù)工作，降低感染的發(fā)生率，保障患者的生命安全。首先要嚴(yán)格掌控PICC的適應(yīng)證及禁忌證，其次要做好行PICC患者的護(hù)理工作。傳統(tǒng)護(hù)理模式主要是對(duì)醫(yī)囑的落實(shí)工作，護(hù)理人員對(duì)患者的需求缺乏了解，且所有護(hù)理人員無(wú)論職稱、學(xué)歷及能力均從事相同的工作，造成人力資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。層級(jí)護(hù)理是一種更系統(tǒng)、更全面、更連貫的新型護(hù)理模式，有利于護(hù)理人員深入了解患者的病情及需求，提高工作的針對(duì)性及規(guī)范性[10]。

與傳統(tǒng)護(hù)理模式不同，層級(jí)護(hù)理管理模式根據(jù)科室內(nèi)護(hù)理人員的資歷及能力對(duì)人員進(jìn)行分層及優(yōu)化配置，保證各個(gè)小組內(nèi)人員分配均衡，高年資護(hù)士與低年資護(hù)士搭檔的方式有利于加強(qiáng)護(hù)理人員之間的交流，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)。層級(jí)護(hù)理確保責(zé)任落實(shí)到人，組長(zhǎng)對(duì)組員的工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，有利于保障服務(wù)的質(zhì)量。同時(shí)，定期召開(kāi)會(huì)議對(duì)工作進(jìn)行總結(jié)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足并給予改進(jìn)，對(duì)表現(xiàn)出色的護(hù)理人員進(jìn)行鼓勵(lì)能提高工作積極性，提高工作質(zhì)量。此外，層級(jí)護(hù)理模式還能保障每一個(gè)患者由相對(duì)固定的護(hù)理人員進(jìn)行管理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，更好滿足患者的心理要求[11-12]。層級(jí)護(hù)理管理的實(shí)施能顯著降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，觀察組患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，且觀察組患者未出現(xiàn)全身性感染，這一結(jié)果說(shuō)明層級(jí)護(hù)理管理在降低白血病患者PICC置管相關(guān)感染中具有顯著療效。

患者滿意度調(diào)查是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，優(yōu)化人員配置是提高工作質(zhì)量的重要手段。實(shí)施層級(jí)護(hù)理管理模式后觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，層級(jí)護(hù)理管理模式的人員配置更為合理，科室實(shí)施8 h在崗、24 h負(fù)責(zé)制、在工作繁忙的早晚班增加人員的方式有利于減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，保證高峰時(shí)段的工作質(zhì)量。每一次排崗都保證不同層級(jí)的護(hù)理人員分工合作，低層級(jí)在高層級(jí)的指導(dǎo)下完成工作，并及時(shí)反饋和解決遇到的苦難，當(dāng)崗問(wèn)題當(dāng)崗解決。

綜上所述，層級(jí)護(hù)理管理能有效降低白血病PICC置管患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，提高患者滿意度。

[1] 王 麗,王亞麗,徐 倩,等.實(shí)體腫瘤與急性白血病患者PICC置管并發(fā)癥差異分析[J].臨床與病理雜志,2016,36(2):132-136.

[2] 劉欣敏,高 嵐.老年腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及集束化干預(yù)措施[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(19):5660-5662.

[3] 王媛媛.層級(jí)護(hù)理對(duì)肺癌患者PICC置管相關(guān)血流感染的應(yīng)用價(jià)值分析[J].臨床研究,2016,24(10):112.

[4] 王亞麗,張麗軍,劉曄璇,等.急性白血病患者PICC置管相關(guān)性感染因素及對(duì)策分析[J].臨床與病理雜志,2016,36(6):756-760.

[5] 張立南,仇 蓉,周 娟,等.層級(jí)護(hù)理管理對(duì)腫瘤患者生命質(zhì)量的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(13):77-78.

[6] 王麗榮,王亞麗,成志勇,等.急性白血病患者PICC不同置管時(shí)期對(duì)并發(fā)癥的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,32(9):1849-1851.

[7] 曾 艷.PDCA護(hù)理管理程序?qū)Π籽』颊逷ICC護(hù)理效果的影響分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(16):140-141.

[8] 李麗蓉,陳甲信,傅桂芬,等.PICC相關(guān)感染危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27(1):113-116.

[9] Zhou L,Wang M,Aping LI.Analysis of risk factors of peripherally inserted central catheter induced catheter-related infection in patients with leukemia:[J].Iranian Journal of Public Health,2017,46(4):485-490.

[10] 謝 紅.層級(jí)護(hù)理管理模式在內(nèi)科病房中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(4):146-148.

[11] 沈燕慧,瞿曉青,裘瓊瑤.PICC感染高危因素分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014(11):2702-2703.

[12] 林 群,吳達(dá)娟,胡桂芳,等.血液腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(17):3982-3984.

TheinfluenceofhierarchicalnursingmanagementmodelonPICCcatheterizationrelatedinfectionsinleukemiapatients

LILi-chun,LINLi-ping,WANGBai-shi

(The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003)

Objective: To explore the effect of hierarchical nursing management model on catheter-related infections after peripherally inserted central venous catheter (PICC) in leukemia patients.Methods: A total of 84 leukemia patients with PICC admitted to our hospital from March 2016 to February 2017 were selected as the objects for study. All the patients were divided into observation group and control group. The observation group was treated with hierarchical nursing management model, and the control group

traditional nursing. The incidence of catheter-related infections were compared between patients in the two groups, and the related factors of PICC catheter-related infections were analyzed. Results: The incidence of catheter-related infections in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). The nursing satisfaction of the patients in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). There was no significant correlation between the sex, age, puncture site and disease of the patients with PICC catheter-related infections(P>0.05). Hb < 60 g/L and catheterization time > 180 d were positively correlated with PICC catheter-related infections(P<0.05), and hierarchical nursing management was negatively correlated with PICC catheter-related infections(P<0.05). Conclusion: The hierarchical nursing management can effectively reduce the incidence of PICC catheter-related infections in leukemia patients and improve the patient satisfaction.

Hierarchical nursing management; Leukemia;Peripherally inserted central catheter; Catheter-related infection

361003 廈門市 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科

李麗春：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2017-09-28)

(本文編輯 白晶晶)