韋雪云 付燕活 林細(xì)芝

廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東河源 517000

手術(shù)室手術(shù)切口感染的臨床特征及目標(biāo)性監(jiān)測與控制研究

韋雪云 付燕活 林細(xì)芝

廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東河源 517000

目的探討手術(shù)室手術(shù)切口感染的臨床特征，對手術(shù)室手術(shù)患者進(jìn)行切口感染的目標(biāo)性監(jiān)測，為預(yù)防和控制手術(shù)切口感染提供依據(jù)。方法回顧性分析2014年1月～2016年1月在我院手術(shù)室行手術(shù)治療1850例患者的病歷資料，其中并發(fā)切口感染52例。對患者年齡、文化水平、手術(shù)失血量、手術(shù)方式、手術(shù)時間、住院時間、基礎(chǔ)疾病、開放性傷口、內(nèi)置物、體重指數(shù)、術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用情況和主刀醫(yī)師年資等因素與術(shù)后切口感染進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果單因素Logistic回歸分析顯示，影響切口感染的相關(guān)因素有年齡、手術(shù)失血量、手術(shù)時間、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、開放性傷口、內(nèi)置物、體重指數(shù)和術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用情況（均P＜005）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡＞35歲、手術(shù)時間＞60min、住院時間＞15d、手術(shù)失血量＞500mL、有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、開放性傷口、體重指數(shù)＞25kg/m2、內(nèi)置物、術(shù)前未應(yīng)用抗菌藥物是胸腰椎骨折術(shù)后切口感染發(fā)生的危險因素（均P＜0.05）。結(jié)論通過手術(shù)切口感染監(jiān)測，一方面可降低感染發(fā)生率，另一方面，可以發(fā)現(xiàn)高危因素，進(jìn)而在今后的臨床工作中，重點預(yù)防，降低感染率。

手術(shù)室；切口感染；臨床特征；目標(biāo)性監(jiān)測；危險因素；控制

醫(yī)院感染管理質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的好壞。切口感染 （incision infection，ICIF） 是目前外科最常見的院內(nèi)感染之一，其影響因素眾多。切口感染不但會導(dǎo)致患者痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療成本，而且可能導(dǎo)致患者手術(shù)失敗，甚至死亡[1]。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道，普通外科手術(shù)部位感染率為1.93%～5.10%[2]。目前，對于手術(shù)切口感染的影響因素認(rèn)識并未十分明了，仍在不斷探索中。我院為降低外科手術(shù)切口感染率，探討預(yù)防與控制的干預(yù)措施，2014年1月以來新增了對手術(shù)室行手術(shù)治療患者手術(shù)切口感染目標(biāo)性監(jiān)測，并采取了積極有效的干預(yù)措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2016年1月在我院手術(shù)室行手術(shù)治療1850例患者的病歷資料，其中并發(fā)切口感染52例，切口感染率。其中男16 例，女36例，年齡 17 ～ 91歲，平均年齡（52.6±14.5）歲，體重 39 ～ 96kg，平均體重（62.2±11.9）kg。住院時間 7 ～ 231d，平均（26.56±5.14）d。向患者說明本次監(jiān)測的目的和意義，取得患者配合后，對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，調(diào)查記錄患者感染發(fā)生情況及感染部位。

1.2 目標(biāo)性監(jiān)測方法

采用回顧性調(diào)查的方式，選取3位臨床經(jīng)驗豐富且職稱為副主任以上的骨科醫(yī)師，按照衛(wèi)生部“醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范”要求，制定手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測工作實施方案和調(diào)查表格，記錄進(jìn)行逐份查閱統(tǒng)計，內(nèi)容包括年齡、文化水平、手術(shù)失血量、手術(shù)方式、手術(shù)時間、住院時間、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、開放性傷口、內(nèi)置物、體重指數(shù)、術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用情況和主刀醫(yī)師年資等方面，排除手術(shù)前有感染、切口脂肪液化及調(diào)查資料不全者。由住院、手術(shù)、麻醉相關(guān)參與手術(shù)人員對患者實施觀察、追訪、填報各項監(jiān)測表，由專人抽取調(diào)查表10%進(jìn)行重新審核，準(zhǔn)確率＞90%為有效[3-4]。由院感科進(jìn)行督查防控措施的落實與監(jiān)測資料匯總分析。術(shù)后切口感染因素賦值見表1。

表1 術(shù)后切口感染單因素非條件Logistic回歸分析賦值方式

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]

依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行手術(shù)切口感染診斷；依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求開展監(jiān)測；依據(jù)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》及“外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南”等要求實施防控。將每月目標(biāo)監(jiān)測資料回收按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求進(jìn)行匯總、統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各因素規(guī)格量化，進(jìn)行單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，包括各因素的回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、P值、比值比、95%置信區(qū)間等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

13個與胸腰椎骨折術(shù)后切口感染有關(guān)的影響因素中，經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、手術(shù)失血量、手術(shù)時間、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、開放性傷口、內(nèi)置物和術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用情況9個因素與切口感染相關(guān)（t=2.074、2.168、3.068、2.539，χ2=23.367、5.543、14.218、12.938、7.827，P均＜ 0.05）。

2.2 多因素分析選取單因素分析中與切口感染

多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡＞35歲、手術(shù)時間＞60min、手術(shù)失血量＞500mL、有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、開放性傷口、體重指數(shù)＞25kg/m2、內(nèi)置物、術(shù)前未應(yīng)用抗菌藥物是胸腰椎骨折術(shù)后切口感染發(fā)生的危險因素（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)手段的不斷發(fā)展，在疾病的臨床治療中，外科手術(shù)的治療手段，由于其具有治療效果好、術(shù)后并發(fā)癥少，及治療后預(yù)后良好等優(yōu)異特點，使得通過手術(shù)方式進(jìn)行疾病治療的情況也越來越為普遍。然而普外科手術(shù)在越來越受到人們青昧的同時，其存在的問題也不斷暴露出來，其中尤以手術(shù)后切口感染的問題最為嚴(yán)峻，特別是在軟硬件設(shè)施較為薄弱的基層醫(yī)院，其形勢更為嚴(yán)峻，其不僅極大的制約著患者疾病治療效果的提升，不利于患者預(yù)后，也給患者帶來極大的身心痛苦，因此加大對基層醫(yī)院普外科手術(shù)切口感染原因的相關(guān)分析研究，并找出有效預(yù)防措施，對于保障患者的身體健康安全等，有著重要作用[7-10]。

當(dāng)手術(shù)切口的微生物污染達(dá)到一定程度時，就會發(fā)生手術(shù)部位的感染。高齡患者由于各系統(tǒng)器官生理功能減退，機(jī)體代謝和適應(yīng)機(jī)制改變，組織再生能力減弱，易被病原體侵蝕發(fā)生感染率增加。急診手術(shù)患者組織易出現(xiàn)水腫、使巨噬細(xì)胞聚集導(dǎo)致炎性反應(yīng)，因病情緊急，手術(shù)準(zhǔn)備相對不充分，參與的人員相對不足等增加了感染的機(jī)會。非清潔手術(shù)切口，病灶上的病原體，包括寄生于其他部位的條件致病菌通過手術(shù)向周圍正常組織散布而易發(fā)生感染。前瞻性目標(biāo)監(jiān)測是針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，有利于獲得醫(yī)院感染的第一手材料，指導(dǎo)臨床采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。本次目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果顯示，我院骨科患者手術(shù)切口感染的發(fā)生率為2.81，低于相關(guān)文獻(xiàn)報道[11]。影響切口感染的相關(guān)因素有年齡、手術(shù)失血量、手術(shù)時間、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、開放性傷口、內(nèi)置物、體重指數(shù)和術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用情況（均P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡＞35歲、手術(shù)時間＞60min、手術(shù)失血量＞500mL、有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、開放性傷口、體重指數(shù)＞25kg/m2、內(nèi)置物、術(shù)前未應(yīng)用抗菌藥物是胸腰椎骨折術(shù)后切口感染發(fā)生的危險因素（均P＜0.05）。提示應(yīng)針對各危險因素采取相應(yīng)預(yù)防措施，目標(biāo)性監(jiān)測能夠降低手術(shù)室手術(shù)切口感染發(fā)生率。另外，其切口感染，既有來自于手術(shù)緩解的外源性感染，也有來自于患者自身的內(nèi)源性感染，感染因素多且較復(fù)雜，故感染發(fā)生率高。進(jìn)行手術(shù)部位感染監(jiān)測，也可以早期發(fā)現(xiàn)患者的感染征象，以便及早采取處理措施。對此監(jiān)測結(jié)果，也可針對不同患者采取不同的預(yù)防措施，老年患者、合并慢性病患者，術(shù)前要控制好內(nèi)源性感染；胃腸道手術(shù)患者開放消化道前做好消化道與腹腔及切口的相對隔離，術(shù)中保護(hù)好切口。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

預(yù)防對策：（1）加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和控制手術(shù)切口感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的感染控制意識，使醫(yī)護(hù)人員在工作中自覺落實各項感染控制制度和措施，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離原則。（2） 根據(jù)臨床具體情況建立并完善骨科手術(shù)切口感染的監(jiān)測制度，依托醫(yī)院感染監(jiān)控軟件，對感染進(jìn)行實時監(jiān)控[12]，可及時將感染信息反饋給科室，促使醫(yī)護(hù)人員主動查找感染發(fā)生的原因并及時改進(jìn)。對嬰幼兒、高齡、臥床時間長、急診手術(shù)、Ⅲ類手術(shù)切口、營養(yǎng)不良、合并糖尿病、合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、合并其他部位感染、放置內(nèi)植入物等患者進(jìn)行重點監(jiān)測，有針對性地采取預(yù)防措施，防止和減少切口感染的發(fā)生。（3）醫(yī)護(hù)人員的手是病原菌傳播的重要媒介，手衛(wèi)生是預(yù)防病原菌交叉感染的最簡單而有效的方法，應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性和執(zhí)行力。 醫(yī)護(hù)人員在操作前后，被患者的血液、體液污染后、接觸不同的患者后要及時進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，必要時戴手套。手術(shù)人員應(yīng)按照手衛(wèi)生規(guī)范要求進(jìn)行外科洗手和手消毒。（4）加強(qiáng)對手術(shù)室的消毒和管理。術(shù)后患者多為強(qiáng)迫體位，必須在病房換藥，而骨科病區(qū)陪護(hù)人員多，探視人員繁雜，因此每次換藥前，都應(yīng)對病房空氣、物體表面和地面進(jìn)行消毒，換藥過程中要限制人員流動。應(yīng)嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視人員，探視時間避免與換藥和查房時間相重疊。（5）醫(yī)生在換藥過程中要嚴(yán)格遵循換藥操作規(guī)程，對多重耐藥菌等特殊感染傷口換藥時要注意消毒隔離措施的實施，避免發(fā)生交叉感染。（6）對于嚴(yán)重的開放性骨折傷口，清創(chuàng)是關(guān)鍵，清創(chuàng)要盡早、徹底。 發(fā)生創(chuàng)傷后6～8h 是清創(chuàng)的黃金時間[13]，清創(chuàng)時必須注意要充分暴露傷口，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)清洗傷口后再手術(shù)治療。進(jìn)行清創(chuàng)可較為徹底地清除細(xì)菌，降低Ⅲ類手術(shù)切口的感染率。術(shù)后應(yīng)注意患者體溫的變化，密切觀察切口有無紅、腫、熱、壓痛、硬結(jié)及滲血、滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時進(jìn)行處理。切口敷料應(yīng)保持干燥，被滲血、滲液污染后及時更換。對有引流管的患者，保持引流管通暢，避免造成深部積血引起傷口感染。（7） 要重視骨科手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，做好對患者營養(yǎng)狀況的評估，手術(shù)前后應(yīng)積極糾正低蛋白血癥和貧血。 鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素、含鈣豐富的飲食，必要時輸入白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)傷口的愈合[14]。（8）對合并糖尿病的患者，手術(shù)前需糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，控制好血糖水平，空腹血糖＜8.0mmol/L 再考慮進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后要密切監(jiān)測血糖的變化，合理進(jìn)行降糖治療。（9） 對術(shù)前合并其他部位感染的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行有效的抗感染治療，盡量在其他部位感染得到控制后再進(jìn)行骨科手術(shù)，防止內(nèi)源性感染的發(fā)生[15]。（10）保證醫(yī)療器械及骨科內(nèi)植入物的滅菌效果。 醫(yī)療器械、內(nèi)固定物和植入物的清潔滅菌不合格可引起醫(yī)源性感染[16]。（11）縮短手術(shù)時間。 手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作熟練，手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)用物齊全，熟悉手術(shù)步驟及麻醉醫(yī)生的配合要求，配合手術(shù)準(zhǔn)確、默契，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)野的暴露時間，降低切口感染率。另外，其普外科感染，既有來自于手術(shù)緩解的外源性感染，也有來自于患者自身的內(nèi)源性感染，感染因素多且較復(fù)雜，故感染發(fā)生率高。進(jìn)行手術(shù)部位感染監(jiān)測，也可以早期發(fā)現(xiàn)患者的感染征象，以便及早采取處理措施。對此監(jiān)測結(jié)果，也可針對不同患者采取不同的預(yù)防措施，老年患者、合并慢性病患者，術(shù)前要控制好內(nèi)源性感染；胃腸道手術(shù)患者開放消化道前做好消化道與腹腔及切口的相對隔離，術(shù)中保護(hù)好切口。

綜上所述，進(jìn)行外科手術(shù)部位感染監(jiān)測在臨床上是極為必要的，通過感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)高危人群，對高危人群進(jìn)行前期預(yù)防，可有效促進(jìn)外科手術(shù)患者的康復(fù)。

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Clinical features of surgical incision infection in operation room and objective monitoring and control research

WEI Xueyun FU Yanhuo LIN Xizhi
Operating Room, Yuancheng District People's Hospital, Guangdong, Heyuan 517000, China

ObjectiveTo explore the clinical features of surgical incision infection in operation room, to monitor the incision infection in operation room, and to provide basis for prevention and control of surgical incision infection.MethodsMedical record data of 1850 patients in operation room of our hospital from Janurary 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed, with 52 cases complicated with incisional wound infection. The relationship between the age, cultural level, surgical blood loss, operation mode, operation time, hospital stay, basic diseases,open wound, implants, body mass index, the application of antibacterials before operation and the surgeon seniority and the postoperative infection of the incision was analyzed.ResultsUnivariate Logistic regression analysis showed that factors related to wound infection included age, operative blood loss, operative time,underlying diseases, nutritional status, open wounds, implants, body mass index and preoperative antimicrobial usage (P＜0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that age＞35 years, operation time＞60min,hospitalization time＞15d, operative blood loss＞500mL, basic diseases, poor nutrition, open wound, BMI＞25kg/m2, implant, preoperative use of antibiotics were the risk factors of incision infection of thoracolumbar fractures after operation (P＜0.05).ConclusionSurgical incision infection monitoring can reduce the incidence of infection. On the other hand, high risk factors can be found. In the future clinical work, we should focus on prevention and reducing the infection rate.

Operating room; Incision infection; Clinical features; Target monitoring; Risk factors; Control

R619.3

A

2095-0616（2017）23-253-04

2017-06-06）