龍 艷 畢小麗 莊曉鳴

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東廣州 510800

350例糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律分析

龍 艷 畢小麗 莊曉鳴

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東廣州 510800

目的探討DPN的證候分布規(guī)律，為臨床辨證治療DPN提供一定的客觀(guān)依據(jù)。方法選取我院門(mén)診及住院DPN患者350例，參照2016年版《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》進(jìn)行證候分型，再進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，歸納總結(jié)其中醫(yī)證候分布特點(diǎn)。結(jié)果各證出現(xiàn)頻率由大到小依次為：氣虛血瘀證＞陰虛血瘀證＞肝腎虧虛證＞痰瘀阻絡(luò)證＞濕熱阻絡(luò)證＞陽(yáng)虛寒凝證。各個(gè)證型的性別分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在年齡、病程及嚴(yán)重程度上的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DPN初期以痰瘀阻絡(luò)證及濕熱阻絡(luò)證為主，隨著病程的延長(zhǎng)，氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、肝腎虧虛證及陽(yáng)虛寒凝證逐漸增多。氣虛血瘀證在各不同嚴(yán)重程度的DPN中分布頻率均為最高，陽(yáng)虛寒凝證在重度DPN中分布最多，而濕熱阻絡(luò)證則在輕度DPN中分布最多。結(jié)論DPN屬本虛標(biāo)實(shí)之證，實(shí)證以痰、濕、熱、瘀為主，虛證以氣陰兩虛、陰損及陽(yáng)為多，血瘀則貫穿疾病始終。

糖尿?。惶悄虿≈?chē)窠?jīng)病變；中醫(yī)證候；分布規(guī)律

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，其發(fā)病率亦逐步升高，可達(dá)50%～80%以上，臨床主要表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛或其他異常感覺(jué)，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還易繼發(fā)潰瘍感染，甚至發(fā)生肢體壞疽而被迫行截肢手術(shù)，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘的主要原因[1]。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“消渴病”兼證“痹證”“筋痹”“肢痹”等范疇，其病機(jī)復(fù)雜，證候表現(xiàn)多樣，臨床辨證尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究對(duì)350例DPN患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及規(guī)律進(jìn)行分析，以期進(jìn)一步為中醫(yī)臨床診治糖尿病周?chē)窠?jīng)病變提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選自我院2013年12月～2016年12月期間住院及門(mén)診的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者共350例，其中男168例，女182例；年齡44～75歲，平均（64.2±10.2）歲；糖尿病病程＜5年者79例（22.57%），5～ 10年者 145例（41.43%），≥ 10年者126例（36.00%）；合并視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）者 82例（23.43%），合并糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）266例（76.00%），合并高血壓病（high blood pressure，HBP）215例（61.43%）。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》提出的DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）有明確的糖尿病史；（2）診斷糖尿病時(shí)或診斷后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；（4）有肢體疼痛、皮膚深淺感覺(jué)減退、麻木、發(fā)熱、發(fā)冷等臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查（包括踝反射、針刺感覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1項(xiàng)異常，無(wú)臨床癥狀者5項(xiàng)檢查中有2項(xiàng)或以上異常；（5）排除其他疾病如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征等所導(dǎo)致的周?chē)窠?jīng)病變，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等所導(dǎo)致的神經(jīng)損害癥狀。（6）如臨床診斷有疑問(wèn)時(shí)，可進(jìn)一步做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查以協(xié)助診斷。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年版《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[3]，辨證分型為以下6型：氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證、陽(yáng)虛寒凝證、濕熱阻絡(luò)證。所有納入研究患者的辨證分型均由3名主治以上資格中醫(yī)師確定。

1.2 病情嚴(yán)重程度分級(jí)

采用Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分：a.神經(jīng)癥狀分：足部疼痛，發(fā)麻，針刺感，無(wú)力，共濟(jì)失調(diào)，上肢癥狀；出現(xiàn)一項(xiàng)記1分，無(wú)為0分。b.神經(jīng)反射分：膝反射，踝反射；每一側(cè)反射消失2分，減退1分，正常0分，最高為4分。c.感覺(jué)功能檢查分：針刺感，溫度覺(jué)，輕觸覺(jué)，振動(dòng)覺(jué)，位置覺(jué)；每出現(xiàn)一次異常記1分，無(wú)異常0分?？偡譃?～5分者不存在DPN，6～8分者為輕度DPN，9～11分者為中度DPN，12～19分者為重度DPN。

1.3 方法

篩選出符合DPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，且Toronto臨床評(píng)分≥6分，年齡18～75歲的DM患者350例，參照2016年版《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》對(duì)所有患者進(jìn)行辨證分型，對(duì)各個(gè)證型進(jìn)行總的頻數(shù)分析，并對(duì)各個(gè)證型的患者從性別、年齡、病程、多倫多評(píng)分等四個(gè)方面分別進(jìn)行頻數(shù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DPN各證患者性別分布特征

由表1可知，各證出現(xiàn)頻率由大到小依次為：氣虛血瘀證＞陰虛血瘀證＞肝腎虧虛證＞痰瘀阻絡(luò)證＞濕熱阻絡(luò)證＞陽(yáng)虛寒凝證。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，各證型之間男女性別分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各證候分布頻次及不同性別分布比較[n（%）]

2.2 DPN各證患者年齡分布特征

由表2可見(jiàn)，各證型在兩個(gè)年齡組中的分布總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩個(gè)年齡組均以氣虛血瘀證最多，陽(yáng)虛寒凝證占比最少。氣虛血瘀證、肝腎虧虛證、陽(yáng)虛寒凝證在＞60歲的DPN患者中分布較多，而濕熱阻絡(luò)證則在≤60歲的DPN患者中較多見(jiàn)。

表2 不同年齡組各證頻次比較[n（%）]

2.3 DPN各證患者病程分布特征

由表3可見(jiàn)，病程＜5年者79例，其中分布最多者為痰瘀阻絡(luò)證，其次為濕熱阻絡(luò)、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證。病程5～10年者共145例，各證分布頻次依次為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、痰瘀阻絡(luò)證。病程≥10年者126例，出現(xiàn)頻率最高者為氣虛血瘀證，其次為陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、陽(yáng)虛寒凝證。氣虛血瘀證主要分布在病程5～10年者，而陰虛血瘀證、肝腎虧虛證及陽(yáng)虛寒凝證則在病程≥10年的患者中居多，痰瘀阻絡(luò)證及濕熱阻絡(luò)證均主要分布于病程＜5年的患者。通過(guò)χ2檢驗(yàn)可知，各證型之間的病程總體分布有差異（P＜0.05）。

表3 不同病程各證頻次比較[n（%）]

2.4 各證在不同嚴(yán)重程度DPN中的分布特征

由表4所示，輕度DPN者120例，各證出現(xiàn)頻率由大到小依次為：氣虛血瘀證＞痰瘀阻絡(luò)證＞陰虛血瘀證及肝腎虧虛證＞濕熱阻絡(luò)證＞陽(yáng)虛寒凝證。中度DPN者169例，各證出現(xiàn)頻率由大到小依次為：氣虛血瘀證＞陰虛血瘀證＞肝腎虧虛證＞痰瘀阻絡(luò)證＞濕熱阻絡(luò)證＞陽(yáng)虛寒凝證。重度DPN者61例，各證出現(xiàn)頻率由大到小依次為：氣虛血瘀證＞陰虛血瘀證及陽(yáng)虛寒凝證＞肝腎虧虛證＞痰瘀阻絡(luò)證＞濕熱阻絡(luò)證。陽(yáng)虛寒凝證在重度DPN中分布最多，而濕熱阻絡(luò)證則在輕度DPN中分布最多。通過(guò)χ2檢驗(yàn)可知，各證型之間的病情嚴(yán)重程度總體分布有差異（P=0.000）。

表4 不同嚴(yán)重程度各證分布比較[n（%）]

3 討論

雖然我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)DPN病名的記載，但對(duì)于DPN病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)等卻有許多相關(guān)的文獻(xiàn)記載，如元代《丹溪心法》載：“消渴腎虛，致肢骨麻疼、體膝痿枯”。明代《普濟(jì)方》曰：“腎消口干，手足煩疼，眼澀陰痿。”《王旭高醫(yī)案》載“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢涼如冰?！薄睹貍髯C治要訣》云“三消久之，精血既虧……或手足偏廢如風(fēng)疾…?！备鶕?jù)古代文獻(xiàn)所記載DPN的“麻、疼、冷、痿、廢”等臨床表現(xiàn)，本病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”兼證“痹證”“筋痹”“肢痹”“血痹”“麻木”“不仁”“痿證”等范疇。對(duì)于DPN的病因病機(jī)，各家觀(guān)點(diǎn)不盡相同?，F(xiàn)代中醫(yī)有人認(rèn)為其主要病機(jī)乃氣虛血虧[4]，有人則認(rèn)為氣血不暢為關(guān)鍵病機(jī)[5-6]，亦有人認(rèn)為腑臟虛弱乃本病病機(jī)之關(guān)鍵[7]。近年，亦有許多文獻(xiàn)對(duì)DPN的證候特點(diǎn)進(jìn)行了歸納總結(jié)研究[8-11]。我國(guó)2016年版《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》則將DPN辨證分型為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證、陽(yáng)虛寒凝證、濕熱阻絡(luò)證[3]。我們參照最新指南所推薦的辨證分型，對(duì)350例DBP患者的證候分布及演變規(guī)律進(jìn)行了探討，以期為中醫(yī)臨床治療DPN提供一定的指導(dǎo)。

本研究結(jié)果提示，350例DPN各證出現(xiàn)頻率由大到小依次為：氣虛血瘀證＞陰虛血瘀證＞肝腎虧虛證＞痰瘀阻絡(luò)證＞濕熱阻絡(luò)證＞陽(yáng)虛寒凝證，這提示氣虛血瘀是大多數(shù)DPN的主要病機(jī)。各個(gè)證型均可在男性及女性患者中出現(xiàn)，不同性別的DPN患者其證候分布并無(wú)差別。隨著DPN患者年齡的增長(zhǎng)，氣虛血瘀證、肝腎虧虛證、陽(yáng)虛寒凝證的比例逐漸增加，其余各證則無(wú)年齡分布差異，這提示隨著年齡的增長(zhǎng)及病程的延長(zhǎng)，患者正氣虛弱逐漸明顯，以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為著，臟腑則以肝、腎、脾為主。在DPN初期，痰瘀阻絡(luò)證、濕熱阻絡(luò)證患者較多，隨著病程的延長(zhǎng)，陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、陽(yáng)虛寒凝證患者逐漸增多，提示DPN的病機(jī)演變規(guī)律為：早期標(biāo)實(shí)證痰、濕、熱明顯，虛實(shí)夾雜，隨著病程發(fā)展，虛損日甚，晚期則出現(xiàn)陰損及陽(yáng)。DPN 是一個(gè)由淺入深，由輕轉(zhuǎn)重的慢性演變過(guò)程，陽(yáng)虛寒凝證主要分布在嚴(yán)重DPN患者中，而濕熱阻絡(luò)證主要分布在輕度DPN患者中，提示DPN隨著由輕轉(zhuǎn)重的過(guò)程，病機(jī)亦由標(biāo)實(shí)逐漸轉(zhuǎn)為本虛為主。

血瘀證在本病的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，有研究已從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證實(shí)了DPN患者大多存在血流淤滯的情況[12]，也有研究顯示DPN患者存在高凝狀態(tài)[13]。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，約38%～77%的DPN患者表現(xiàn)為血瘀證[14-15]。本研究結(jié)果亦提示，無(wú)論表現(xiàn)為何種證型，大多數(shù)DPN患者均合并存在有瘀血阻絡(luò)，這提示了血瘀證是DPN的關(guān)鍵病機(jī)。

總而言之，DPN屬本虛標(biāo)實(shí)之證，實(shí)證以痰、濕、熱、瘀為主，虛證以氣陰兩虛、陰損及陽(yáng)為多，血瘀則貫穿疾病始終，氣虛血瘀是大多數(shù)DPN的主要病機(jī)。DPN為糖尿病的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其常表現(xiàn)在糖尿病病程較長(zhǎng)或血糖控制不佳的患者，其病機(jī)的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)學(xué)之“久病必虛，久病必瘀，久病入絡(luò)”理論相符。臨床在治療上我們應(yīng)遵循其證候的規(guī)律性，采取相應(yīng)的治則治法，這樣才能提高療效。

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An analysis of the distribution regularity of TCM syndromes in 350 cases with diabetic peripheral neuropathy

LONG Yan BI Xiaoli ZHUANG Xiaoming
The Hospital of Chinese and Western Msdicine of Guangzhou City,Guangzhou 510800,China

ObjectiveTo research the distribute regulation of TCM Syndromes in patients with DPN,and to provide an objective basis for clinical differentiation and treatment for DPN further.Methods350 cases with DPN came from out-patient and in-patient department in our hospital were selected,their syndrome differentiation were determined referring to the《TCM clinical treatment guideline of DPN》,and the distribute regulation was summarized after frequencies analysis.ResultsThe occurrence frequency of different TCM Syndromes ranged from high shared papers number to low were：Qi deficiency and blood stasis ＞ Yin deficiency and blood stasis＞ Liver-Kidney insufficiency＞ Intermingled Phlegm and Blood stasis＞dampness-heat stagnation ＞Yang deficiency cold coagulation.There was no significant differences in gender of each TCM Syndrome（P＞ 0.05）,but differences were very significant in different age,course and severity(P＜ 0.05)，the main TCM Syndromes on the early stages of DPN were Intermingled Phlegm and Blood stasis and dampness-heat stagnation,but other four syndromes increased gradually along with the progression of DPN.The highest occurrence frequency was Qi deficiency and blood stasis no matter what severity of DPN.And the highest occurrence frequency in severe DPN was Yang deficiency cold coagulation while it was dampness-heat stagnation in mild DPN.ConclusionDPN is the syndrome of deficiency in origin and excess in superficiality,deficiency in origin mainly manifests Qi and Yin deficiency,Yan deficiency comes from Yin deficiency,while excess in superficiality mainly manifests Phlegm,dampness,heat,stagnation,blood stasis runs throughout the entire disease.

Diabetes Mellitus;Diabetic neuropathy;TCM syndromes;Distribution regularity

R259

A

2095-0616（2017）23-17-04

廣東省廣州市花都區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（16-HDWS-001）。

2017-09-06）