李子木，高海濱，姜 楓

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

消化性潰瘍（Peptic Ulcer，PU）主要表現(xiàn)為局部有局限性的黏膜缺損，且深度要到達(dá)黏膜肌層，是以愈合后留有疤痕為特點(diǎn)的疾病。本病好發(fā)于胃和十二指腸，具有臨床表現(xiàn)復(fù)雜、發(fā)病率高、容易反復(fù)發(fā)作等特征。PU屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”“吞酸”等范疇。古代醫(yī)家大多認(rèn)為胃脘痛是以后天之本的虛弱、肺臟的宣發(fā)與肅降失常為基礎(chǔ)，導(dǎo)致水谷精微之清氣不能上升、機(jī)體代謝的濁氣不能下降，因而郁滯于中焦，造成經(jīng)絡(luò)、氣血不通而痛［1-4］。小建中湯來源于醫(yī)圣張機(jī)的《傷寒雜病論》，是治療中焦虛寒，導(dǎo)致里急腹痛的代表方?！端貑枴づK氣法時論》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之?！毙〗ㄖ袦杏靡簧陡蕼氐柠溠刻?，以溫中補(bǔ)虛；取桂枝三兩，溫經(jīng)助陽，以升脾臟之陽氣；重用味甘酸的芍藥六兩，滋養(yǎng)筋脈，緩急止痛；取生姜、大棗以調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血陰陽。本次研究通過廣泛檢索小建中湯治療消化性潰瘍的隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用Meta分析方法，系統(tǒng)地對其臨床有效性作出評價，為小建中湯對消化性潰瘍的療效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索 CNKI、VIP、CBM、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫等，篩選國內(nèi)外以小建中湯為治療方案與西藥（奧美拉唑、阿莫西林等）治療方案比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并追溯其參考文獻(xiàn)。檢索時限截止2017年3月。中文檢索詞：小建中湯，消化性潰瘍，隨機(jī)對照試驗(yàn)，Meta分析。英文檢索詞：Xiaojianzhong Tang，peptic Ulcer，randomized controlled trial，metaanalysis。其中以CNKI為例，具體檢索過程如下：小建中湯；消化性潰瘍；臨床治療OR臨床觀察；隨機(jī)對照試驗(yàn)OR隨機(jī)OR對照OR試驗(yàn)。納入小建中湯或其基本方加減治療消化性潰瘍所有的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），對照組給予常規(guī)西藥（奧美拉唑、阿莫西林等）治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象符合2002年國家衛(wèi)生部發(fā)行的《中藥新藥治療消化性潰瘍的臨床研究指導(dǎo)原則》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②試驗(yàn)組予小建中湯治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對照試驗(yàn)（文獻(xiàn)綜述、動物研究、特殊的病例觀察）；②試驗(yàn)組予小建中湯的同時使用其他藥物；③臨床療效判定指標(biāo)不符合研究標(biāo)準(zhǔn)；④資料無法提取或存在明顯錯誤。

1.4 文獻(xiàn)篩選方法

由兩位評價員各自通過查閱、整理所檢索的文獻(xiàn)后進(jìn)行評價，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)，并進(jìn)行交叉比對結(jié)果。篩選流程：通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)→閱讀題目和摘 要初篩→閱讀全文復(fù)篩→納入Meta分析文獻(xiàn)。對于存在分歧的試驗(yàn)，由第三方參與討論決定。

1.5 質(zhì)量評價方法

納入文獻(xiàn)質(zhì)量遵照cochranereviewers′handbook的四條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評價［5］：①盲法（單盲法或雙盲法）實(shí)施情況；②是否存在失訪或退出（其原因是否描述清楚）；③文獻(xiàn)中對隨機(jī)分配方法的具體描述情況；④分配隱藏是否具體描述。若全部的評價要求均能達(dá)到，表示此試驗(yàn)偏倚風(fēng)險很?。ˋ級）；若其中任意一條或多條質(zhì)量評價要求只有部分達(dá)到，表示此試驗(yàn)有中度偏倚風(fēng)險的可能（B級）；若任意一項(xiàng)或多項(xiàng)質(zhì)量評價要求都不能完全達(dá)到，表示此試驗(yàn)有高度偏倚風(fēng)險的可能（C級）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3.0 版軟件。根據(jù)研究數(shù)據(jù)的類型，一般采取二分類變量的比值比（odds ratio，OR）或相對危險度比率（risk ratio，RR）為計(jì)數(shù)資料，用95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示。首先，使用卡方檢驗(yàn)對涉及的試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行臨床異質(zhì)性檢驗(yàn)，若臨床異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＜50%，P≥0.1，采取固定效應(yīng)模型（fixed effects model）合并分析；若臨床異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＞50%，P＜0.1，雖然臨床上各研究間具有同質(zhì)性，但出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）合并分析。對于可能存在發(fā)表偏倚風(fēng)險的采納“倒漏斗”圖形分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初次檢索62篇文獻(xiàn)。評價員對其檢索文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘 要進(jìn)行閱讀后排除42篇，然后全文閱讀以篩選剩下的20篇，剔除11篇（資料不完整的5篇、試驗(yàn)設(shè)計(jì)有缺陷的6篇、重復(fù)的2篇），最終納入 9篇［6-14］文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta分析，包括842例 PU患者（試驗(yàn)組467例，對照組375例）。雖然各個研究間在某些因素方面（年齡、性別等）存在區(qū)別，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方法學(xué)質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 臨床療效情況 共納入9個研究，合計(jì)842例患者。各研究數(shù)據(jù)顯示無異質(zhì)性（P=0.67，I2=0），因此，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明小建中湯的治療方案比西藥的干預(yù)治療方案對消化性潰瘍的臨床療效方面更有效。［OR=3.34，95%CI（2.12，5.27），P＜0.000 01］。結(jié)果見圖1。

2.2.2 不良反應(yīng) 本次研究所涉及的研究中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，只有2項(xiàng)研究中指出患者在服藥初期臨床表現(xiàn)為胃脘部的不適癥狀。2.2.3 發(fā)表偏倚評價 所涉及的研究（臨床療效）通過漏斗圖分析，發(fā)現(xiàn)漏斗圖對稱（圖2），表明存在發(fā)表偏倚的可能性很小。

圖1 小建中湯治療與西藥治療對PU患者臨床療效比較的Meta分析

圖2 基于臨床療效指標(biāo)的發(fā)表偏倚分析

3 討論

根據(jù)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小建中湯與常規(guī)西藥（奧美拉唑、阿莫西林等）相比，小建中湯治療消化性潰瘍的療效更加顯著，兩組的總效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由于目前小建中湯治療消化性潰瘍臨床試驗(yàn)質(zhì)量不高，因此，本研究結(jié)論為循證醫(yī)學(xué)提供依據(jù)的可靠性較差。

本次研究的局限性：①納入本次研究的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高。所涉及的9項(xiàng)研究中均提及隨機(jī)分配，但僅有4項(xiàng)研究具體指出運(yùn)用“隨機(jī)數(shù)字表法”，其他5項(xiàng)研究未對隨機(jī)方法具體描述或者采用方法不適；②所有研究都未采用分配隱藏及盲法；③納入試驗(yàn)的樣本量較小，對所需樣本量的估算缺乏依據(jù)。

綜上所述，小建中湯治療消化性潰瘍的臨床療效明顯，且不良反應(yīng)少，受納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量及數(shù)量所限，研究結(jié)論仍需大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)加以驗(yàn)證。