張 辰，盛炎炎

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230038）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是腰椎間盤自身退行性變及外傷損傷等原因，使纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核從纖維環(huán)的缺損處向外膨出，刺激或壓迫脊神經(jīng)和馬尾神經(jīng)，引起的以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等為特點(diǎn)的病癥［1］。目前LDH約占骨科門診就診總數(shù)的10%～15%。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，LDH已為成年人群中的常見病和多發(fā)?。?］，患者腰背部及下肢疼痛明顯，伴有馬尾神經(jīng)損害者可造成大小便功能障礙，病情進(jìn)一步加重后可致截癱，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作和社會(huì)勞動(dòng)［3］。

本次研究主要收集經(jīng)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查（CT/MRI）綜合診斷為L(zhǎng)DH后非手術(shù)治療至少3個(gè)月以上，癥狀不緩解或緩解不明顯者，排除禁忌采取不同的手術(shù)方式治療，對(duì)收集的臨床資料進(jìn)行整理、分析，探討椎間孔鏡技術(shù)治療LDH的臨床推廣性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例來(lái)源 收集安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2013年1月-2016年6月運(yùn)用椎間孔鏡技術(shù)（微創(chuàng)組）與椎板開窗聯(lián)合人工半椎板成形術(shù)（開放組）治療的腰椎間盤突出癥患者共計(jì)40例。微創(chuàng)組，男11例，女9例，年齡16～76歲，年齡（40.90±14.20）歲，病程 6～36個(gè)月，平均（16.53±4.75）個(gè)月，L4-5椎間盤8例，L5~S1椎間盤12例；開放組，男12例，女8例，年齡26～72歲，平均（47.05±14.26）歲，病程 8～32個(gè)月，平均（17.07±4.98）個(gè)月，L4-5椎間盤 9例，L5~S1椎間盤 11例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參見《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［1］中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中青年人，男性為主，有外傷及受寒濕病史；反復(fù)發(fā)作的腰腿痛或單純腿痛；腰椎出現(xiàn)不同程度畸形及活動(dòng)受限；受累神經(jīng)支配區(qū)域的感覺運(yùn)動(dòng)異常；X、CT、MRI檢查的直接影像。

1.1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查，明確診斷為L(zhǎng)4/L5或L5/S1的單節(jié)段椎間盤突出；有明顯的下肢神經(jīng)支配區(qū)域運(yùn)動(dòng)、感覺障礙；經(jīng)正規(guī)保守治療至少3個(gè)月以上無(wú)明顯效果者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并黃韌帶增生、骨化及椎體附件解剖結(jié)構(gòu)異常等其他腰椎疾病者；患者為多節(jié)段腰椎間盤突出者；病變節(jié)段髓核突出后椎管游離者；患者診斷有明顯的腰椎不穩(wěn)；伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不宜手術(shù)者。

1.2 治療方法

微創(chuàng)組：患者取俯臥過屈位，使椎間隙張開，腹部墊軟枕懸空。在C型臂透視下確定病變椎間隙的體表投影，并畫線標(biāo)記。穿刺點(diǎn)大約在脊柱后正中線旁開12～14 cm處取責(zé)任節(jié)段椎間盤水平線，脊柱后正中線旁開12～14 cm為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺外展角根據(jù)術(shù)中及患者情況決定［4］（L4-5：20°～30°，L5~S1：40°～50°）。從穿刺點(diǎn)指向病變椎間孔的纖維環(huán)后上緣，采用0.5%～1%利多卡因20～40 mL逐層麻醉皮膚穿刺點(diǎn)、皮下組織、深筋膜層及穿刺路徑；采用尖刀切開皮膚小口約1 cm，沿之前浸潤(rùn)麻醉路徑直至責(zé)任椎間盤后上緣，C型臂正位透視下可見穿刺針位于同側(cè)椎間隙上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，側(cè)位透視下位于責(zé)任椎間隙下位椎體后上緣約1/4處。沿穿刺針植入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲拔出穿刺針逐級(jí)擴(kuò)展套管，若遇到關(guān)節(jié)突骨性組織采用環(huán)鉆打磨，直至C臂透視下見工作套筒插入纖維環(huán)邊緣1～2 cm處。植入椎間孔鏡，觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)情況，最大限度鏡下髓核摘除，緩慢退出抓鉗，沿神經(jīng)根走行部及出口處探查滿意后，反復(fù)沖洗殘存的髓核組織。射頻止血、封閉，成形開窗纖維環(huán)，拔出外套管，一針縫合后，無(wú)菌敷料包扎切口。術(shù)后24 h后開始直腿抬高訓(xùn)練，48 h后佩戴腰圍下地活動(dòng)。

開放組：患者全麻或連續(xù)硬膜外麻醉后取俯臥位，腹部墊軟枕懸空。麻醉后常規(guī)保留導(dǎo)尿。在C型臂透視下確定責(zé)任節(jié)段并做標(biāo)記，消毒鋪巾后以病變節(jié)段腰椎為中心作后正中縱向切口（單側(cè)顯露），依次切開皮膚、皮下組織，沿患側(cè)棘突切開韌帶及肌腱，向外剝離并牽開軟組織，分離顯露病變椎板，咬除責(zé)任節(jié)段椎板并開窗，直視下剝離切除黃韌帶，對(duì)硬膜囊及受壓神經(jīng)根進(jìn)行分離顯露，可見突出椎間盤髓核組織與神經(jīng)根受壓情況。手術(shù)擴(kuò)大神經(jīng)根管，顯露游離保護(hù)神經(jīng)根，切除韌帶，神經(jīng)拉鉤充分保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，髓核鉗掏出髓核組織，盡可能充分剔除髓核組織。觀察取出量滿意后，探查神經(jīng)根管通暢，明膠海綿仔細(xì)止血后，放置大小合適半椎板，并做牢固縫合固定。清點(diǎn)器械紗布，大量生理鹽水沖洗椎間隙及切口后，放置引流管，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料覆蓋，術(shù)后返回病房。術(shù)后48 h拔除引流管，72 h后開始直腿抬高訓(xùn)練，1 w后佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇烈疼痛。同時(shí)，記錄患者術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。兩組患者治療后末次隨訪采用改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，其中連續(xù)性變量運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，探索性分析發(fā)現(xiàn)兩組臨床數(shù)據(jù)成正態(tài)分布者，組內(nèi)采用單樣本t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；成偏態(tài)分布者，同組不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分采用Friedman檢驗(yàn)，多重比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，兩組間不同時(shí)點(diǎn)評(píng)分比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腰痛VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪腰痛 VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d腰痛VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 1。

表1 兩組治療前后腰痛VAS評(píng)分的情況比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后腰痛VAS評(píng)分的情況比較 （分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪微創(chuàng)組 3.30±0.801 2.25±0.444 1.80±0.410 1.40±0.598 1.25±0.444開放組 3.45±0.686 3.05±0.510 1.90±0.641 1.60±0.681 1.20±0.695 Z -0.590 -4.163 -0.891 -1.241 -0.421 P 0.555 0.000 0.373 0.215 0.674

2.2 兩組治療前后腿痛VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪腿痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后 1 d、術(shù)后1個(gè)月腿痛VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 2。

表2 兩組治療前后腿痛VAS評(píng)分的情況比較（分，±s）

表2 兩組治療前后腿痛VAS評(píng)分的情況比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 末次隨訪微創(chuàng)組 7.20±0.768 2.80±0.616 2.05±0.394 1.90±0.380 1.55±0.686開放組 7.35±0.813 3.65±0.988 2.60±0.754 1.85±0.489 1.35±0.745 Z -0.702 -2.934 -2.838 -0.451 -0.735 P 0.483 0.003 0.005 0.652 0.462

2.3 兩組年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度比較

微創(chuàng)組與開放組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。年齡比較：t=-1.366，P=0.180（＞0.05）；住院時(shí)間比較：t=-6.165，P=0.000（＜0.05）；手術(shù)時(shí)間比較：Z=-2.918，P=0.004（＜0.05）；切口長(zhǎng)度比較：Z=-5.769，P=0.000（＜0.05）。結(jié)果見表 3。

表3 兩組年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度的比較 （±s）

表3 兩組年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度的比較 （±s）

注：與開放組比較，1）P＜0.05

組別 年齡（歲） 住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）微創(chuàng)組 40.90±14.20 10.75±2.771） 68.50±25.931） 0.98±0.071）開放組 47.05±14.26 16.20±2.82 92.25±21.37 6.50±1.15

微創(chuàng)組與開放組共40例患者，其中微創(chuàng)組1例術(shù)后癥狀緩解不明顯，1個(gè)月后行腰椎釘棒內(nèi)固定術(shù)；開放組1例患者出現(xiàn)人工椎板排異反應(yīng)，對(duì)癥處理后痊愈。兩組患者通過門診復(fù)查、電話咨詢方式均獲得6～26個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月。末次隨訪采用改良Macnab評(píng)價(jià)，其中微創(chuàng)組：優(yōu)8例、良9例、可2例、差1例；開放組優(yōu)7例、良9例、可3例、差1例。兩組優(yōu)良率分別為微創(chuàng)組85.0%，開放組 80.0%。

3 討論

LDH由于病變節(jié)段神經(jīng)根受壓、神經(jīng)根緊張以及局部化學(xué)因子的刺激［6］，出現(xiàn)以腰腿疼痛及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域運(yùn)動(dòng)感覺障礙為主的癥候群。LDH對(duì)患者的生活、工作和身心健康都有巨大影響，嚴(yán)重者可造成患者勞動(dòng)能力喪失。LDH的治療方法多樣，一般經(jīng)正規(guī)保守治療后癥狀不緩解或緩解不明顯者，手術(shù)治療是主要手段。經(jīng)典的椎板“開窗”手術(shù)術(shù)中軟組織剝離較多，對(duì)后柱穩(wěn)定性有一定損傷，術(shù)后軟組織粘連等并發(fā)癥對(duì)手術(shù)效果有一定影響［7-8］。在此基礎(chǔ)上，我院自2013年開展椎板開窗聯(lián)合人工半椎板成形術(shù)在臨床中取得了良好的治療效果。術(shù)中聯(lián)合人工半椎板植入具有以下優(yōu)勢(shì)：有效預(yù)防“開窗”術(shù)后瘢痕粘連；重建椎管后柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；材料具有良好的生物活性、相容性和人工力學(xué)性能［9］。此次研究結(jié)果顯示，開放組與微創(chuàng)組術(shù)后1 d腰痛、腿疼VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因可能是開放組術(shù)中軟組織剝離較多、人工椎板植入后出現(xiàn)局部排異反應(yīng)、椎板植入相應(yīng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中對(duì)神經(jīng)根牽拉等結(jié)果，從而加重局部炎性刺激導(dǎo)致差異性的出現(xiàn)。但隨著術(shù)后康復(fù)的進(jìn)行，微創(chuàng)組與開放組在術(shù)后6個(gè)月以及末次隨訪腰、腿痛VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也就是說(shuō)兩種手術(shù)方式在遠(yuǎn)期療效來(lái)看都能達(dá)到相同的臨床預(yù)后。

隨著脊柱外科的發(fā)展進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)在治療LDH的應(yīng)用越來(lái)越頻繁，在縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)切口、縮減住院時(shí)間等方面較開放手術(shù)更容易讓患者接受，手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效均得到了臨床醫(yī)生及患者的廣泛認(rèn)可［7］。

椎間孔鏡技術(shù)下椎間盤摘除術(shù)已成為L(zhǎng)DH的重要微創(chuàng)治療手段，該技術(shù)經(jīng)歷了自Kambin P等［10］發(fā)明經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)到Y(jié)eung研制第三代經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)即YESS技術(shù)，再到Hooglang在孔鏡下切除部分下位椎體上關(guān)節(jié)突的TESS技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn)［11］?，F(xiàn)臨床較常采用的椎間孔鏡技術(shù)以TESS技術(shù)為多［12］，術(shù)中根據(jù)患者情況進(jìn)行關(guān)節(jié)突打磨成形，以便術(shù)者在直視下摘除突出的髓核并對(duì)周圍纖維環(huán)及椎間孔擴(kuò)大、減壓，減壓后鏡下探查可見椎管內(nèi)的神經(jīng)根和硬膜囊組織［13］。根據(jù)髓核突出的類型并結(jié)合患者情況及影像學(xué)特點(diǎn)采用椎間孔入路或椎板間入路［14］，陳長(zhǎng)青等［15］認(rèn)為L(zhǎng)5~S1肩上型、中央型及復(fù)發(fā)型椎間盤突出患者椎板間入路有較好臨床療效，而腋下型、移位型以及重度移位型椎間盤突出者椎間孔入路更適合。無(wú)論采取何種入路其臨床學(xué)習(xí)曲線普遍較長(zhǎng)［16］，因其穿刺定位較復(fù)雜，鏡下操作技術(shù)要求高，必須積累一定脊柱開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后開展［17］。應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)治療LDH，要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，術(shù)前結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行充分、細(xì)致的臨床分型，精準(zhǔn)操作保證手術(shù)療效，減少神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、血腫、感染、臟器損傷、減壓不徹底等并發(fā)癥的出現(xiàn)［18］。

綜上所述，本研究結(jié)果表明椎間孔鏡技術(shù)與開放手術(shù)在LDH的治療過程中都能取得良好的遠(yuǎn)期療效，椎間孔鏡技術(shù)因手術(shù)切口小、手術(shù)過程短、住院時(shí)間少更容易讓患者接受。但椎間孔鏡技術(shù)的開展應(yīng)建立在一定脊柱開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，這樣才能更好地提高手術(shù)療效，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。