劉 璐，趙 萍，伍凌鵠，陳慧貞，楊義春

(1.深圳大學(xué)總醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518055；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510405；3.深圳市人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518020)

不同類型冠心病患者股動(dòng)脈斑塊超聲特征

劉 璐1，趙 萍2*，伍凌鵠3，陳慧貞2，楊義春2

(1.深圳大學(xué)總醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518055；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510405；3.深圳市人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518020)

目的探討股動(dòng)脈斑塊聲像特征診斷非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)的價(jià)值。方法選取冠心病伴頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈斑塊患者72例，分為NSTE-ACS組(n=42)和慢性心肌缺血綜合征(CIS)組(n=30)，行CEUS、三維超聲及灰階強(qiáng)度定量分析，檢測斑塊造影增強(qiáng)強(qiáng)度(EI)、斑塊體積、形態(tài)特征及回聲灰階強(qiáng)度(EL)等參數(shù)并進(jìn)行對比分析。結(jié)果NSTE-ACS組斑塊EI、形態(tài)不規(guī)則斑塊比例高于CIS組，EL低于CIS組(P均<0.05)。頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈斑塊EI、EL和形態(tài)分類均與NSTE-ACS具有相關(guān)性(P均<0.05)。股動(dòng)脈斑塊EI、EL為NSTE-ACS的危險(xiǎn)因素(OR=1.222、1.177，P<0.05)。頸動(dòng)脈斑塊EI、EL診斷NSTE-ACS的曲線下面積(AUC)分別為0.801、0.757(P均<0.001)，股動(dòng)脈斑塊EI、EL的AUC分別為0.814、0.774(P均<0.001)。結(jié)論股動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管、形態(tài)特征和內(nèi)部回聲均與NSTE-ACS存在相關(guān)性，且較頸動(dòng)脈更強(qiáng)；多種超聲技術(shù)聯(lián)合評價(jià)股動(dòng)脈斑塊聲像圖特征有望成為預(yù)測冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性、篩查冠心病高?；颊叩膮⒖贾笜?biāo)。

冠狀動(dòng)脈疾??；股動(dòng)脈；斑塊，粥樣硬化；造影劑；超聲檢查

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)重要的病理學(xué)基礎(chǔ)，冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊是導(dǎo)致非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST-elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)的主要原因。AS是全身性、系統(tǒng)性病變，股動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化存在共同的發(fā)病機(jī)制，故股動(dòng)脈可作為了解冠狀動(dòng)脈病變程度的窗口。超聲技術(shù)可客觀、準(zhǔn)確地檢測斑塊內(nèi)新生血管，斑塊體積、形態(tài)特征及內(nèi)部回聲，有助于有效評估斑塊的穩(wěn)定性。本研究聯(lián)合采用CEUS、三維超聲及灰階強(qiáng)度定量分析技術(shù)，探討股動(dòng)脈斑塊聲像圖特征與NSTE-ACS的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2016年12月在我院因胸痛住院、診斷為冠心病伴頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈斑塊的患者，均予以血清肌鈣蛋白(cTnT)、心電圖檢測和經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)衛(wèi)生部2010年制定的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布的2014版《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)管理指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診NSTE-ACS患者42例(NSTE-ACS組)，其中男24例，女18例，年齡55～75歲，平均(63.9±4.3)歲；確診慢性心肌缺血綜合征(chronic ischemic syndrome, CIS)患者30例(CIS組)，其中男17例，女13例，年齡52～73歲，平均(63.8±4.7)歲。如患者頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈有多個(gè)斑塊，僅將體積最大者作為研究對象?；颊吲R床資料見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CEUS禁忌證，包括ST段抬高急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)；②心功能(NYHA分級)≥3級；③慢性肝、腎功能不全；④自身免疫性疾??；⑤不同意簽署知情同意書者。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9 超聲診斷儀，配備編碼相位反轉(zhuǎn)(coded phase inversion, CPI)技術(shù)，高頻線陣探頭ML6-15，頻率9～15 MHz；線陣探頭9L-D，頻率3～9 MHz，支持CEUS；三維容積探頭RSP6-16-D，頻率4～15 MHz。

1.2.1 二維超聲檢查 頸動(dòng)脈：患者取仰臥位，將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，盡量放松頸部肌肉，采用線陣探頭分別掃查兩側(cè)頸動(dòng)脈，囑患者屏氣并避免吞咽動(dòng)作，自下向上依次掃查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。股動(dòng)脈：患者取仰臥位，被檢肢體略外展、外旋，采用線陣探頭分別掃查患者兩側(cè)股動(dòng)脈，自上而下依次掃查股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股深動(dòng)脈。對體積最大的靶斑塊進(jìn)行橫切及縱切掃查，顯示其最佳長軸切面，測量斑塊面積，觀察斑塊內(nèi)部回聲及形態(tài)特征。

1.2.2 灰階強(qiáng)度定量分析技術(shù) 顯示斑塊最佳長軸切面后啟動(dòng)Intensity鍵，手動(dòng)勾畫斑塊邊界，于相同深度條件下測量斑塊的灰階強(qiáng)度(echo level, EL)，每個(gè)斑塊測量3次，取平均值。

1.2.3 三維超聲成像 采用容積探頭，清晰顯示斑塊長軸切面后啟動(dòng)3D/4D鍵進(jìn)行三維成像。隨后啟動(dòng)VOCAL技術(shù)，選擇采用手動(dòng)描記斑塊的方法，每30°旋轉(zhuǎn)一次，共獲取12個(gè)切面。每個(gè)切面手動(dòng)勾畫斑塊邊界，生成斑塊的三維立體圖像，觀察斑塊形態(tài)是否規(guī)則，并計(jì)算斑塊體積。

1.2.4 CEUS 清晰顯示斑塊長軸切面二維圖像后切換至CEUS模式，機(jī)械指數(shù)0.15。經(jīng)肘靜脈快速注入造影劑SonoVue 2.4 ml，跟注2 ml生理鹽水。連續(xù)觀察并采集2 min動(dòng)態(tài)圖像，采用時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)軟件分析圖像，手工勾畫斑塊邊界，盡量避開管腔和斑塊周圍組織，并將另一與斑塊大小相同的ROI置于附近的動(dòng)脈腔內(nèi)作為對照，系統(tǒng)自動(dòng)生成TIC。采用Gamma擬合曲線進(jìn)行量化分析，獲得最大強(qiáng)度(A)、基礎(chǔ)強(qiáng)度(B)、造影增強(qiáng)強(qiáng)度(enhanced intensity, EI；EI=A-B)。其中NSTE-ACS組3例頸動(dòng)脈斑塊和2例股動(dòng)脈斑塊、CIS組5例頸動(dòng)脈斑塊和3例股動(dòng)脈斑塊因回聲強(qiáng)且后方伴明顯聲影，造影劑無法顯影，難以測量EI，均不納入造影研究范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，各項(xiàng)指標(biāo)均經(jīng)正態(tài)分布及Levene方差齊性檢驗(yàn)，兩組各參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(方差不齊采用t'檢驗(yàn))；兩組計(jì)數(shù)資料間比較采用2檢驗(yàn)。動(dòng)脈斑塊聲像特征與NSTE-ACS的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。篩選具有臨床意義的因素納入非條件Logistic回歸模型，定量描述各因素與結(jié)局變量間的聯(lián)系。采用ROC曲線評價(jià)有意義的參數(shù)的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

NSTE-ACS組低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)高于CIS組(P<0.05)；兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病及吸煙情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

兩組患者頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈斑塊最大面積、體積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；NSTE-ACS組斑塊的EI高于CIS組，EL低于CIS組(P均<0.05)；NSTE-ACS組頸動(dòng)脈[64.29%(27/42)]和股動(dòng)脈[64.29%(27/42)]不規(guī)則斑塊的比例均高于CIS組[頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈均為 36.67%(11/30)；2=5.356，P=0.011)]，見表2、3和圖1～4。

頸動(dòng)脈斑塊EI與NSTE-ACS呈正相關(guān)(r=0.363，P=0.042)，EL與NSTE-ACS呈負(fù)相關(guān)(r=-0.342，P=0.046)，斑塊形態(tài)分類與NSTE-ACS呈正相關(guān)(r=0.235，P=0.037)；股動(dòng)脈斑塊EI與NSTE-ACS呈正相關(guān)(r=0.369，P=0.001)，EL與NSTE-ACS呈負(fù)相關(guān)(r=-0.351，P=0.001)，斑塊形態(tài)分類與NSTE-ACS呈正相關(guān)(r=0.258，P=0.013)。

篩選的NSTE-ACS危險(xiǎn)因素有LDL、股動(dòng)脈斑塊EI、EL及斑塊形態(tài)分類，建立二分類Logistic回歸模型，EI、EL及斑塊形態(tài)分類進(jìn)入回歸模型。EI、EL為NSTE-ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊聲像特征比較(±s)

表2 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊聲像特征比較(±s)

組別最大面積(cm2)體積(cm3)EL(dB)EI(dB)NSTE-ACS組0.44±0.100.24±0.08-40.17±4.8644.06±11.21CIS組0.43±0.070.23±0.05-36.02±4.7535.69±10.85t/t'值0.4840.335-3.3513.638P值0.6960.8630.0010.001

注：部分強(qiáng)回聲斑塊未納入造影研究，故造影時(shí)NSTE-ACS組39例，CIS組25例

表3 兩組患者股動(dòng)脈斑塊聲像特征比較 (±s)

表3 兩組患者股動(dòng)脈斑塊聲像特征比較 (±s)

組別最大面積(cm2)體積(cm3)EL(dB)EI(dB)NSTE-ACS組0.45±0.110.24±0.08-42.75±5.4345.82±10.38CIS組0.43±0.090.23±0.07-37.15±4.5637.23±11.40t/t'值0.4870.336-3.3443.609P值0.6510.7380.0010.001

注：部分強(qiáng)回聲斑塊未納入造影研究，故造影時(shí)NSTE-ACS組40例，CIS組27例

表4 NSTE-ACS患者股動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)因素的Logistic回歸模型

圖1 患者女，72歲，NSTE-ACS A.常規(guī)二維超聲圖像示右側(cè)股總動(dòng)脈低回聲斑塊(箭)； B.灰階強(qiáng)度定量分析技術(shù)示斑塊(箭)EL為-51.0 dB； C.三維超聲成像示斑塊體積為0.2 cm3，形態(tài)不規(guī)則 圖2 患者男，63歲，CIS A.常規(guī)二維超聲圖像示左側(cè)股總動(dòng)脈強(qiáng)回聲斑塊(箭)； B.灰階強(qiáng)度定量分析技術(shù)示斑塊(箭)EL為-34.3 dB； C.三維超聲成像示斑塊體積為0.2 cm3，形態(tài)較規(guī)則

圖3 患者男，69歲，NSTE-ACS 右側(cè)股總動(dòng)脈低回聲斑塊，CEUS示斑塊內(nèi)造影劑密度較高，分布均勻，斑塊基底部、肩部及內(nèi)部均有分布，呈網(wǎng)狀增強(qiáng)(箭) 圖4 患者男，61歲，CIS 左側(cè)股總動(dòng)脈混合回聲斑塊，斑塊內(nèi)造影劑密度較低，分布欠均勻，主要集中在斑塊基底部，呈星點(diǎn)狀增強(qiáng)(箭)

頸動(dòng)脈斑塊EI診斷NSTE-ACS的曲線下面積(area under curve, AUC)為0.801[95% CI (0.705，0.924)，P<0.001]；EL診斷NSTE-ACS的AUC為0.757[95%CI (0.616,0.854)，P<0.001]。股動(dòng)脈斑塊EI診斷NSTE-ACS的AUC為0.814[95%CI (0.720，0.908)，P<0.001]；EL診斷NSTE-ACS的AUC為0.774[95%CI (0.677,0.870)，P<0.001]。

3 討論

AS不穩(wěn)定性斑塊具有較薄的纖維帽、較大的脂質(zhì)核心、新生血管形成、炎癥細(xì)胞浸潤、繼發(fā)血栓形成等特點(diǎn)[2]，斑塊回聲越低，其穩(wěn)定性越差[3-4]。目前超聲檢查多為定性評估，主觀性較強(qiáng)。本研究采用Intensity技術(shù)將超聲圖像灰階亮度以具體數(shù)值的形式表達(dá)，不受增益調(diào)節(jié)的影響，可客觀、定量評價(jià)回聲強(qiáng)弱。EL值越小，回聲越低。斑塊內(nèi)新生血管是不穩(wěn)定性斑塊的重要病理特征，易破裂、出血及血栓形成，導(dǎo)致血管腔急劇狹窄甚至完全阻塞[5]。CEUS可有效評估斑塊的穩(wěn)定性[6]。常規(guī)超聲只能觀察斑塊的二維切面，無法觀察其整體形態(tài)[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)斑塊的體積可更早、更敏感地反映斑塊實(shí)際大小的變化。本研究采用三維超聲成像技術(shù)獲取斑塊的立體圖像，定量檢測斑塊體積，可客觀、全面分析斑塊的形態(tài)特征，減少誤差。

根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則的不同冠心病分為兩大類：一類是CIS，包括穩(wěn)定型心絞痛和無癥狀性心肌缺血；另一類是ACS，包括NSTE-ACS、ST段抬高急性心肌梗死和心臟性猝死。CIS的病理特點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊大小不一，但性質(zhì)穩(wěn)定，不易破損，不易激惹血小板急劇聚集，管腔狹窄程度不變。ACS的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊破裂、糜爛或出血，繼發(fā)血小板聚集或血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄程度急劇加重，心肌供氧減少[9]。AS是一種系統(tǒng)性、全身性的退行性炎癥病變，冠狀動(dòng)脈與外周動(dòng)脈粥樣硬化存在相同的發(fā)病機(jī)制和病理變化，外周動(dòng)脈病變程度可間接反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度[10]。本研究通過超聲多種技術(shù)聯(lián)合評價(jià)外周動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性，結(jié)果顯示，NSTE-ACS組患者頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈斑塊的EI高于CIS組，EL低于CIS組，頸動(dòng)脈形態(tài)不規(guī)則斑塊比例高于CIS組(P均<0.05)；斑塊的EI、EL及形態(tài)分類均與NSTE-ACS具有相關(guān)性；Logistic回歸分析顯示股動(dòng)脈斑塊EI、EL均為NSTE-ACS的危險(xiǎn)因素；ROC曲線顯示斑塊EI、EL對NSTE-ACS的診斷均有一定價(jià)值。提示NSTE-ACS患者股動(dòng)脈斑塊具有回聲較低、斑塊內(nèi)新生血管豐富、形態(tài)較不規(guī)則的特點(diǎn)，即為不穩(wěn)定性斑塊。外周動(dòng)脈斑塊較不穩(wěn)定者，冠狀動(dòng)脈斑塊也更傾向于不穩(wěn)定性斑塊，臨床表現(xiàn)為NSTE-ACS，通過超聲檢測外周動(dòng)脈病變情況，有助于了解冠狀動(dòng)脈的病變程度。本研究兩組斑塊的最大面積和體積無明顯差異，間接提示斑塊的不穩(wěn)定性是引發(fā)急性心腦血管事件的主要原因，而非斑塊大小及血管阻塞程度，與既往研究[11]觀點(diǎn)一致。

既往研究[12]多以頸動(dòng)脈為靶血管，近年來研究[13-14]提示，股動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度的相關(guān)性更強(qiáng)，股動(dòng)脈預(yù)測冠心病的敏感度和準(zhǔn)確率均高于頸動(dòng)脈，股動(dòng)脈發(fā)生AS可能早于頸動(dòng)脈且病變程度更重。Laclaustra等[15]對入選西班牙阿拉貢工人健康研究、年齡40～59歲的1 423名男性進(jìn)行頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈超聲檢查，并行冠狀動(dòng)脈鈣化評分，發(fā)現(xiàn)與頸動(dòng)脈斑塊相比，股動(dòng)脈斑塊與高血脂、吸煙和高血壓等相關(guān)性更強(qiáng)，且股動(dòng)脈斑塊對冠狀動(dòng)脈鈣化陽性結(jié)果的預(yù)測能力強(qiáng)于頸動(dòng)脈斑塊。Lekakis等[16]發(fā)現(xiàn)，股動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化范圍和程度的關(guān)系較頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度更密切。Smedby等[17]發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈較頸動(dòng)脈更早發(fā)生AS，可能因股動(dòng)脈的幾何形態(tài)更接近冠狀動(dòng)脈，走行均較彎曲，更易導(dǎo)致湍流。本研究結(jié)果顯示，與頸動(dòng)脈相比，股動(dòng)脈斑塊與NSTE-ACS發(fā)生的相關(guān)性更強(qiáng)，ROC曲線顯示股動(dòng)脈斑塊EI、EL診斷NSTE-ACS的AUC也更大。股動(dòng)脈具有搏動(dòng)性小，操作空間大，更便于超聲檢測等優(yōu)點(diǎn)，以股動(dòng)脈作為靶血管研究冠狀動(dòng)脈粥樣硬化早期病變可能較頸動(dòng)脈更有臨床意義。

綜上所述，通過CEUS、三維超聲成像及灰階強(qiáng)度定量分析技術(shù)等多方面評價(jià)股動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，有助于預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變程度，并有望成為早期識別冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊、篩查冠心病高?；颊叩膮⒖夹杂跋駥W(xué)指標(biāo)。

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Ultrasoniccharacteristicsoffemoralarteryatheroscleroticplaquesinpatientswithdifferenttypesofcoronaryheartdisease

LIULu1,ZHAOPing2*,WULinghu3,CHENHuizhen2,YANGYichun2

(1.DepartmentofUltrasound,ShenzhenUniversityGeneralHospital,Shenzhen518055,China;2.DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China; 3.DepartmentofUltrasound,ShenzhenPeople'sHospital,Shenzhen518020,China)

ObjectiveTo explore correlation between ultrasonic characteristics of femoral artery atherosclerotic plaques and non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS).MethodsSeventy-two patients with coronary heart disease (CHD) coexisting carotid artery and femoral artery plaques were divided into NSTE-ACS group (n=42) and chronic ischemic syndrome (CIS) group (n=30). The enhanced intensity (EI), volume, shape and internal echo level (EL) of plaques were detected with contrast-enhanced ultrasonic imaging and three-dimensional ultrasound combined with ultrasonic grey-scale intensity quantitative analysis, and all parameters were analyzed between the two groups.ResultsEI and the proportion of irregular artery plaques were higher, and EL was lower in NSTE-ACS group than those in CIS group (allP<0.05). EI, EL and shape of carotid artery and femoral artery plaques were correlated with NSTE-ACS (allP<0.05). EI and EL of femoral artery plaques were risk factors for NSTE-ACS (OR=1.222, 1.177,P<0.05). Areas under ROC curve of EI and EL of carotid artery plaques were 0.801 and 0.757 (bothP<0.001), and those of femoral artery plaques were 0.814 and 0.774, respectively (bothP<0.001).ConclusionNeovascularization, shape and internal echo are correlated with NSTE-ACS, and the correlation of femoral artery plaques with NSTE-ACS is more significant than that of carotid artery plaques. Detecting ultrasonic characteristics of femoral artery atherosclerotic plaque can provide references to early identify unstable plaque and screening high-risk patients with CHD.

Coronary disease; Femoral artery; Plaque, atherosclerotic; Contrast media; Ultrasonography

R541; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1824-06

廣東省省級科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016A020215140)。

劉璐(1987—)，女，廣西柳州人，博士，醫(yī)師。研究方向：血管超聲診斷。E-mail: raulbest3@163.com

趙萍，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，510405。E-mail: zhaosiping@126.com

2017-04-01

2017-10-22

10.13929/j.1003-3289.201704002