滕才鈞，鄧燕云，韋建林，崔惠勤

(柳州市工人醫(yī)院PET/CT中心，廣西 柳州 545005)

18F-FDGPET/CT診斷梗阻性黃疸的價(jià)值

滕才鈞*，鄧燕云，韋建林，崔惠勤

(柳州市工人醫(yī)院PET/CT中心，廣西 柳州 545005)

目的探討18F-FDG PET/CT在梗阻性黃疸病因診斷中的價(jià)值。方法28例梗阻性黃疸患者根據(jù)梗阻病因分為良性梗阻組(n=11)和惡性梗阻組(n=17)，對(duì)比分析兩組患者18F-FDG PET/CT的顯像特征、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)水平;比較PET/CT、MRI診斷梗阻性黃疸的效能。結(jié)果28例患者中，膽道無(wú)或輕度擴(kuò)張15例(15/28，53.57%)，中—重度擴(kuò)張13例(13/28，46.42%)。惡性梗阻組中，肝門膽管癌2例、膽總管癌5例、胰頭癌6例、壺腹癌4例，其中14例18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為梗阻部位近端高代謝結(jié)節(jié)。良性梗阻組中，膽道炎性狹窄7例，其中4例合并膽管結(jié)石，18F-FDG PET/CT顯像6例表現(xiàn)為相應(yīng)梗阻部位條片狀或結(jié)節(jié)狀輕度代謝增高；自身免疫性胰腺炎4例，18F-FDG PET/CT顯像表現(xiàn)為胰腺多節(jié)段性多發(fā)條帶狀或結(jié)節(jié)狀腫大，代謝普遍性增高。惡性梗阻組SUVmax(6.88±2.81)明顯高于良性梗阻組SUVmax(4.20±1.70；t=3.143，P<0.05)。18F-FDG PET/CT、MRI診斷惡性梗阻性黃疸的敏感度為94.12%(16/17)和58.82%(10/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.086 5，P=0.043)，特異度為81.82%(9/11)和63.64%(7/11)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.229 2，P=0.632)，準(zhǔn)確率為89.29%(25/28)和60.71%(17/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.666 7，P=0.031)。結(jié)論18F-FDG PET/CT對(duì)梗阻性黃疸的診斷具有重要價(jià)值，對(duì)臨床治療決策具有重要指導(dǎo)意義。

梗阻性黃疸；診斷顯像；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

超聲、CT、MRI等診斷梗阻性黃疸均存在局限性[1-3]。18F-FDG PET/CT實(shí)現(xiàn)了功能顯像與解剖影像融合，其在腫瘤早期診斷與分期診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究收集28例梗阻性黃疸患者影像資料，旨在探討18F-FDG PET/CT診斷梗阻性黃疸的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月25日—2017年5月30日經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)的梗阻性黃疸患者28例，其中男15例，女13例，年齡44～86歲，平均 (64.4±0.9)歲。患者臨床表現(xiàn)為上腹部不適、腹痛、黃疸，部分患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。其中23例伴CA199、CA50、CA125單項(xiàng)或多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)升高，5例腫瘤指標(biāo)正常。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。按梗阻病因分為良性膽道梗阻組(n=11)及惡性膽道梗阻組(n=17)。

1.2 儀器與方法

1.2.118F-FDG的制備 核素F由本中心日本住友安迪科公司HM-10回旋加速器生產(chǎn)，18F-FDG經(jīng)合成模塊自動(dòng)合成，高壓液相層析測(cè)定放化純度>95%。

1.2.2 PET/CT全身檢查 采用Siemens Biograph S20 mCT 掃描儀。患者檢查前禁食4～6 h，血糖維持在4.5～7.5 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 185～370 MBq/kg體質(zhì)量，休息約50～90 min后開(kāi)始顯像。CT掃描參數(shù)120 kV，150 mA。3D采集，2～3分鐘/床位，矩陣512×512。采用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，迭代重建。融合圖像通過(guò)Siemens MMWP工作站軟件處理獲得。

1.2.3 MR檢查 采用Siemens SKyra 3.0T超導(dǎo)MR儀，采用常規(guī)T1W和T2W脂肪抑制序列，層厚5 mm，F(xiàn)OV 380 mm。TIWI：TR 140 ms，TE 2.46 ms；T2W脂肪抑制序列：TR 3 500 ms，TE 83 ms。增強(qiáng)掃描：TR 3.37 ms，TE 1.35 ms，F(xiàn)OV 380 mm，層厚3 mm，Gd-DTPA劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量。MRCP：TR 1 000 ms，TE 119 ms，層厚4 mm，間距0。

1.2.4 影像學(xué)分析 由2名高年資影像診斷醫(yī)師分別觀察分析MR影像特征及18F-FDG PET/CT的顯像特征，依次確定有無(wú)梗阻、梗阻部位、梗阻原因及梗阻良惡性。如意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，共同討論并達(dá)成一致。應(yīng)用目視法分析病變累及范圍與形態(tài)特點(diǎn)，再采用容積測(cè)量法進(jìn)行半定量分析，測(cè)量病變區(qū)最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standard uptake value， SUVmax)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。兩組間SUVmax值的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；PET/CT和MRI診斷梗阻性黃疸原發(fā)病灶的效能比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

良性膽道梗阻11例，7例慢性膽道炎癥，其中4例合并膽管結(jié)石，4例自身免疫性胰腺炎；惡性17例，其中肝門膽管癌2例，膽總管癌5例，胰頭癌6例，壺腹癌4例。

2.1 MRI表現(xiàn) 28例中，15例(15/28，53.57%)膽總管、肝內(nèi)膽管呈無(wú)或輕度擴(kuò)張，13例(13/28，46.42%)肝內(nèi)膽管呈中—重度擴(kuò)張或明顯擴(kuò)張，呈“軟藤征”。惡性膽道梗阻近端結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)灶11例，未見(jiàn)異常6例。

2.2 梗阻性黃疸PET/CT征象

2.2.1 惡性梗阻性黃疸 原發(fā)灶PET表現(xiàn)：14例呈結(jié)節(jié)狀代謝活性增高—明顯增高灶(圖1、2)、2例呈片狀代謝活性稍高、1例未見(jiàn)異常。原發(fā)灶CT表現(xiàn)：11例膽道梗阻近端結(jié)節(jié)狀呈略低密度灶，6例未見(jiàn)異常。原發(fā)灶診斷：PET和CT均陽(yáng)性11例，均為陰性1例，PET陽(yáng)性和CT陰性5例。11例PET/CT提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。分期診斷和臨床診斷符合。

2.2.2 良性梗阻性黃疸 原發(fā)灶PET表現(xiàn)：膽道中下段梗阻7例，表現(xiàn)為條片狀代謝輕度增高5例，結(jié)節(jié)狀輕度代謝增高1例，未見(jiàn)異常1例；胰腺水平梗阻4例，F(xiàn)DG呈多發(fā)條塊狀或結(jié)節(jié)狀代謝增高(圖3)。原發(fā)灶CT表現(xiàn)：膽道下段梗阻部位呈結(jié)節(jié)狀高密度結(jié)石4例，未見(jiàn)異常3例，表現(xiàn)為胰腺多節(jié)段性腫大、實(shí)質(zhì)密度輕度增高或減低伴胰管輕度節(jié)段性擴(kuò)張4例。

良、惡性梗阻性黃疸原發(fā)灶SUVmax分別為4.20±1.70、6.88±2.81，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.143，P<0.05)。

圖1 患者男，60歲，全身乏力，食欲不振3個(gè)月，伴黃疸1個(gè)月,膽管癌 A.MRCP示肝內(nèi)膽管1～2級(jí)分支輕度擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，下段截?cái)?，未能顯示責(zé)任病灶; B.18F-FDG PET/CT融合圖示膽囊輕度增大，膽管上段輕度擴(kuò)張，下段管腔內(nèi)近端結(jié)節(jié)狀高代謝灶為梗阻責(zé)任病灶(十字交叉)伴腹膜后腫大淋巴結(jié)； C.PET/CT融合圖像冠狀位重建示提示梗阻責(zé)任病灶(箭)，腹腔干周圍淋巴結(jié)增大，代謝明顯增高 圖2 患者男，86歲，膽總管末端壺腹惡性腫瘤 A.CT平掃肝門層面軸位示左右肝管輕度擴(kuò)張(十字交叉點(diǎn)); B.PET/CT冠狀位重建融合圖示膽總管輕度擴(kuò)張，下段壺腹區(qū)見(jiàn)高代謝結(jié)節(jié)灶(十字交叉點(diǎn)) 圖3 患者男，65歲，IgG4自身免疫性胰腺炎，梗阻性黃疸 PET/CT融合圖示胰腺水平梗阻，胰頭、胰體多發(fā)結(jié)節(jié)或條塊狀腫塊，放射性攝取增高(箭)

2.3 PET/CT與MRI診斷效能比較18F-FDG PET/CT、MRI診斷惡性梗阻性黃疸的敏感度為94.12%(16/17)和58.82%(10/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.086 5，P=0.043)，特異度為81.82%(9/11)和63.64%(7/11)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.229 2，P=0.632)，準(zhǔn)確率為89.29%(25/28)和60.71%(17/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.666 7，P=0.031)，見(jiàn)表1。

表1 PET/CT和MRI診斷梗阻性黃疸原發(fā)病灶的效能比較(例)

3 討論

梗阻性黃疸影像檢查主要目的是對(duì)梗阻部位、原因以及良惡性作出準(zhǔn)確判斷，并指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案。影像檢查主要包括逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopanereatography， ERCP)、超聲、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)功能顯像等。ERCP屬于有創(chuàng)性檢查手段，被視為診斷梗阻性黃疸的金標(biāo)準(zhǔn)，且兼具診斷和治療作用[4]。ERCP對(duì)早期膽管癌，特別是膽總管中段至肝門部病變的顯示不理想，操作難度也較大，不主張作為臨床常規(guī)篩查手段。

近年來(lái)，超聲影像新技術(shù)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用已用于梗阻病因的診斷。樊靜等[5]研究認(rèn)為，超聲雙重造影技術(shù)有助于提高梗阻性黃疸病因的診斷準(zhǔn)確率，但操作難度較大，難以普及。多層螺旋CT及各種高端MRI因圖像清晰在臨床得到廣泛應(yīng)用。MRCP作為無(wú)創(chuàng)性檢查手段對(duì)梗阻性黃疸的定位診斷準(zhǔn)確率較高，并廣泛用于臨床[6-7]。常規(guī)影像學(xué)對(duì)梗阻性黃疸的診斷原則是依據(jù)膽道擴(kuò)張范圍、程度及梗阻面的位置形態(tài)特征推測(cè)并鑒別其良惡性。如梗阻端膽管呈移行性狹窄，形態(tài)呈“枯樹(shù)枝征”，則支持良性。當(dāng)梗阻端狹窄膽管與擴(kuò)張膽管截然分界或呈突然截?cái)嗾飨蠡蚱男元M窄，形態(tài)呈“軟藤征”，則支持惡性。然而膽道擴(kuò)張僅是膽道梗阻后膽汁的淤滯張力升高導(dǎo)致的間接性改變，因此，良惡性膽道擴(kuò)張程度存在交叉。早期膽道腫瘤，通常引起膽道擴(kuò)張程度較輕或擴(kuò)張不明顯，此時(shí)多層CT增強(qiáng)掃描、MRCP等常規(guī)影像學(xué)均難以發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)較小病灶，難以對(duì)責(zé)任病灶性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷。慢性炎癥或膽道結(jié)石等良性病變引起的梗阻也可能合并惡性腫瘤，常規(guī)解剖學(xué)影像通常難以區(qū)分，易漏診。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，需綜合各種影像檢查，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高定位、定性診斷的準(zhǔn)確率。MRCP 聯(lián)合CT增強(qiáng)雙模態(tài)檢查是診斷膽道梗阻較為理想的無(wú)創(chuàng)性檢查方式。

隨著PET/CT在臨床的推廣，18F-FDG PET/CT融合影像有利于發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT或MRI難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性梗阻責(zé)任病灶，提高腫瘤的早期檢出率[8]。18F-FDG PET/CT 功能顯像對(duì)病灶的良惡性判斷優(yōu)于CT或MR增強(qiáng)檢查。本研究18F-FDG PET診斷惡性梗阻性黃疸的敏感度和準(zhǔn)確率均高于MR檢查。原因可能是膽管腫瘤腔內(nèi)生長(zhǎng)，早期引起梗阻程度較輕。本研究MRI表現(xiàn)為膽道輕度擴(kuò)張或無(wú)明顯擴(kuò)張的病例占53.57%，這部分病例如果根據(jù)傳統(tǒng)影像檢查經(jīng)驗(yàn)判斷梗阻性黃疸良惡性難度較大，膽道無(wú)明顯擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張是導(dǎo)致誤診率高的主要原因。18F-FDG PET/CT對(duì)梗阻性黃疸的病因檢出率高于MRI，對(duì)良惡性梗阻診斷的準(zhǔn)確率也明顯高于MRI。惡性梗阻責(zé)任病灶18F-FDG PET/CT多表現(xiàn)為梗阻近端具有一定形態(tài)的高代謝結(jié)節(jié)， 且SUVmax常較高，如SUVmax>4.20，提示惡性腫瘤的可能性極大。但良、惡性病變SUVmax仍存在一定交叉，需綜合分析PET與CT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及其他影像學(xué)表現(xiàn)作出綜合判斷。18F-FDG PET/CT對(duì)2～3 mm大小的病灶仍易誤診，判斷高代謝病灶呈結(jié)節(jié)狀還是片狀仍存在較大主觀意識(shí)，診斷醫(yī)師如經(jīng)驗(yàn)不足則易將較高代謝的炎性病變，甚至生理性攝取誤判為惡性病變，造成最終誤診。自身免疫性胰腺炎的PET/CT顯像具有顯著特征，18F-FDG PET/CT在自身免疫性胰腺炎的診斷和全身情況評(píng)估中具有獨(dú)特的作用[9-11]。病灶SUVmax的高低可間接反映腫瘤的活性程度，從而客觀地評(píng)估療效，指導(dǎo)臨床治療，因此，18F-FDG PET/CT也有利于鑒別術(shù)后或放療后腫瘤是否殘留和復(fù)發(fā)。對(duì)于已經(jīng)確診的梗阻性黃疸患者，分期診斷的準(zhǔn)確率也直接影響外科手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式和對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估，因此術(shù)前對(duì)惡性梗阻的準(zhǔn)確分期也至關(guān)重要。18F-FDG PET/CT在分期診斷中亦獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，其不僅可清晰顯示原發(fā)膽道、胰腺、壺腹部腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯情況，還能顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。劉長(zhǎng)存等[12]研究認(rèn)為18F-FDG PET/CT聯(lián)合腹部增強(qiáng)CT檢查可明顯提高胰腺癌檢出率及分期診斷準(zhǔn)確率。總之，18F-FDG PET/CT對(duì)梗阻性黃疸的定位定性診斷以及分期診斷、療效與預(yù)后評(píng)估均優(yōu)于常規(guī)影像學(xué)。

綜上所述，超聲可對(duì)梗阻性黃疸的病因進(jìn)行初步篩查，采用MRCP檢查初步判斷梗阻部位，再進(jìn)一步行18F-FDG PET/CT檢查可提高對(duì)梗阻性黃疸病因檢出率，并作出鑒別診斷及分期診斷，可為臨床治療方案的制定提供幫助。MRCP與18F-FDG PET/CT顯像是理想的無(wú)創(chuàng)性檢查方式。

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Valueof18F-FDGPET/CTindiagnosisofbiliaryobstruction

TENGCaijun*,DENGYanyun,WEIJianlin,CUIHuiqin

(PET/CTCenter,LiuzhouWorker'sHospital,Liuzhou545005,China)

ObjectiveTo explore the diagnostic value of18F-FDG PET/CT in biliary obstruction．MethodsTotally, 28 biliary obstruction patients were divided into benign obstruction group (n=11) and malignant obstruction group (n=17) according to the cause of obstruction. Imaging characteristics of18F-FDG PET/CT and maximal standard uptake value (SUVmax) were compared between the two groups. Efficacy of PET/CT and MRI in the diagnosis of obstructive jaundice were compared.ResultsIn 28 cases, no or mild dilatation of biliary tract accounted for 53.57% (15/28), moderate to severe dilatation of biliary tract accounted for 46.42% (13/28). Among the malignant obstruction group, 2 cases of hilar cholangiocarcinoma, 5 cases of bile duct carcinoma, 6 cases of carcinoma of the head of pancreas, and 4 cases of ampullary carcinoma were included.18F-FDG PET/CT showed proximal high metabolic nodules of the obstruction site in 14 cases. Among the benign obstruction group, 7 cases were bile duct inflammatory stricture, of which 4 cases with bile duct stones.18F-FDG PET/CT showed a slight increase with patchy or nodular mild metabolism in 6 cases. There were 4 cases of autoimmune pancreatitis. The imaging18F-FDG PET/CT demonstrated multi-segmental or multiple nodular enlargement of the pancreas, with generally increased metabolism. SUVmaxof malignant obstruction group (6.88±2.81) was significantly higher than that of benign obstruction group (4.20±1.70;t=3.143,P<0.05). The sensitivity, specificity and accuracy of18F-FDG PET/CT and MRI in the diagnosis of malignant obstructive jaundice were 94.12% (16/17) and 58.82% (10/17;χ2=4.086 5，P=0.043), 81.82% (9/11) and 63.64% (7/11;χ2=0.229 2，P=0.632), 89.29% (25/28) and 60.71% (17/28;χ2=4.666 7，P=0.031), respectively.Conclusion18F-FDG PET / CT has a great value in the diagnosis of obstructive jaundice, which is of great significance for clinical decision-making.

Biliary obstruction; Diagnostic imaging; Tomography, emission-computed; Tomography, X-ray computed

R442.4; R817.4

A

1003-3289(2017)12-1840-04

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)計(jì)劃科研課題(Z20170918)。

滕才鈞(1974—)，男，廣西南寧人，學(xué)士，副主任醫(yī)師。研究方向：PET/CT影像診斷。

滕才鈞，柳州市工人醫(yī)院PET/CT中心，545005。E-mail: lztcj6699@163.com

2017-06-05

2017-09-04

10.13929/j.1003-3289.201706023