劉 軼

（1.中央司法警官學(xué)院 法學(xué)院，河北保定071000；2.河北大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，河北保定071002）

中美保險(xiǎn)如實(shí)告知制度重要性判斷方法研究

劉 軼

（1.中央司法警官學(xué)院 法學(xué)院，河北保定071000；2.河北大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，河北保定071002）

保險(xiǎn)欺詐是保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的重大阻礙，不僅危及保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)安全，也違反了保險(xiǎn)法律規(guī)范。損失補(bǔ)償原則是保險(xiǎn)法的基礎(chǔ)原則，發(fā)揮保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)欺詐的約束作用首先要理清法律原則與保險(xiǎn)欺詐的關(guān)系和各自的功能，然后有針對(duì)性地完善相關(guān)法律條文。本文通過(guò)解讀損失補(bǔ)償原則的功能和對(duì)保險(xiǎn)欺詐規(guī)制的機(jī)理，為完善保險(xiǎn)反欺詐立法提供對(duì)策和建議。

如實(shí)告知；重要事實(shí)；風(fēng)險(xiǎn)增加法；損失影響法

一、投保人如實(shí)告知義務(wù)重要性判斷的提出

對(duì)保險(xiǎn)欺詐的認(rèn)定依賴于如實(shí)告知制度的指引，我國(guó)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中對(duì)未如實(shí)告知內(nèi)容是否屬于“重要事實(shí)”，通常由主審法官根據(jù)訴訟雙方提供的證據(jù)和未告知內(nèi)容對(duì)保險(xiǎn)事故損失的影響大小去判斷，但沒有形成完整的理論體系。針對(duì)這一問題各國(guó)法院普遍認(rèn)為：“未告知事實(shí)是否足以影響保險(xiǎn)人接受投保、確定正確的費(fèi)率、最終簽訂合同不以投保人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，而是尊重保險(xiǎn)人的意見。”但是，究竟是以特定保險(xiǎn)人的看法為標(biāo)準(zhǔn)，還是以一個(gè)虛擬的理想情況下的保險(xiǎn)人為標(biāo)準(zhǔn)，存在兩種觀點(diǎn)。第一是“個(gè)別保險(xiǎn)人”標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)實(shí)際訴訟中作為合同當(dāng)事人的保險(xiǎn)人的看法，美國(guó)少數(shù)法院的判例支持此種觀點(diǎn)。但此標(biāo)準(zhǔn)過(guò)分偏袒合同一方，不利于保障保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益，其適用空間逐漸狹窄。第二是“謹(jǐn)慎保險(xiǎn)人”標(biāo)準(zhǔn)，即未告知內(nèi)容對(duì)一個(gè)合理謹(jǐn)慎的保險(xiǎn)人是否產(chǎn)生影響。合理謹(jǐn)慎的保險(xiǎn)人并不是某一個(gè)具體法律關(guān)系中的主體，而是大多數(shù)的保險(xiǎn)人在這種情況下會(huì)做出什么反應(yīng)，換句話說(shuō)，大多數(shù)保險(xiǎn)人是會(huì)接受投保、增加保費(fèi)還是拒絕承保，也被稱為客觀合理的保險(xiǎn)人標(biāo)準(zhǔn)。謹(jǐn)慎保險(xiǎn)人標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)個(gè)別保險(xiǎn)人標(biāo)準(zhǔn)更能適應(yīng)當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，但是如果運(yùn)用不善，也會(huì)造成法官自由裁量權(quán)過(guò)大的后果，美國(guó)保險(xiǎn)法普遍采用這一標(biāo)準(zhǔn)。樊啟榮（2003）認(rèn)為，構(gòu)建“客觀合理的保險(xiǎn)人”標(biāo)準(zhǔn)，使投保人避免花費(fèi)大量精力了解保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)狀況，有利于投保人節(jié)省交易成本，平衡保險(xiǎn)利益，有利于形成統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范，促進(jìn)保險(xiǎn)市場(chǎng)的有序競(jìng)爭(zhēng)。但是這一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于援引判例的英美法系國(guó)家，在接受大陸法系傳統(tǒng)的我國(guó)法律體系中容易產(chǎn)生法官專斷的局面。當(dāng)務(wù)之急，是建立司法信息共享平臺(tái)，使法官可以參考保險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)正確適用謹(jǐn)慎保險(xiǎn)人標(biāo)準(zhǔn)。

二、美國(guó)保險(xiǎn)如實(shí)告知制度內(nèi)容重要性判斷方法

（一）風(fēng)險(xiǎn)增加法（Increase ofRisk Statutes）

此種方法在美國(guó)保險(xiǎn)法中的使用較為廣泛。投保人將保險(xiǎn)標(biāo)的物或者自身的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)告知保險(xiǎn)人，如果其隱瞞的風(fēng)險(xiǎn)信息會(huì)明顯增加保險(xiǎn)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估，則未告知內(nèi)容具有重要性，故意不告知此種內(nèi)容可以成立保險(xiǎn)欺詐。如果未告知的內(nèi)容不具有重要性，則不成立保險(xiǎn)欺詐。按照此種理論，一個(gè)信息構(gòu)成重要事實(shí)的前提是必須能引起承保風(fēng)險(xiǎn)的增加。《紐約州保險(xiǎn)法》規(guī)定：“只有保險(xiǎn)人了解到此種不實(shí)陳述后會(huì)拒絕簽訂保險(xiǎn)合同，否則不能認(rèn)為此種陳述具有重要性?！泵绹?guó)州法院會(huì)接受保險(xiǎn)人提供的在簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)其同意或拒絕此種風(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)習(xí)慣作為合法證據(jù)?！恶R薩諸塞州保險(xiǎn)法》規(guī)定：“除非投保人未如實(shí)告知的內(nèi)容提高了損失發(fā)生的概率，否則，此項(xiàng)內(nèi)容不能被確認(rèn)為具有重要性的不實(shí)陳述?！崩缭谌藟郾ｋU(xiǎn)中，如果被保險(xiǎn)人一直以來(lái)都有抽煙和酗酒的行為，在保險(xiǎn)人詢問時(shí)被告知偶爾抽煙和飲酒，但保險(xiǎn)人通常會(huì)對(duì)煙齡和酒齡較長(zhǎng)的被保險(xiǎn)人收取較高的保險(xiǎn)費(fèi)甚至拒絕承保。

（二）損失影響法（Contribute to LossStatutes）

相比前一種方法，此種方法比較極端，在美國(guó)各州的適用范圍相對(duì)狹窄。損失影響法認(rèn)為：“對(duì)陳述內(nèi)容的評(píng)判應(yīng)該發(fā)生在保險(xiǎn)事故之后，不實(shí)陳述內(nèi)容的重要性不是考量的重點(diǎn)，如果此種不實(shí)告知的風(fēng)險(xiǎn)沒有在事實(shí)上造成承保財(cái)產(chǎn)或被保險(xiǎn)人人身的損失，或本質(zhì)上擴(kuò)大了本次的損失，保單就是生效的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)因此支付保險(xiǎn)金?！?/p>

損失影響法的原理是這樣的：保險(xiǎn)人詢問的事項(xiàng)都屬于重要事實(shí)，沒有詢問的事項(xiàng)則不是重要事實(shí)，投保人必須嚴(yán)格按照詢問內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、客觀的回答問題，沉默或者惡意不告知具體的詢問內(nèi)容都是違法的，告知內(nèi)容與實(shí)際情況不符也是未適當(dāng)履行義務(wù)，情節(jié)嚴(yán)重的必然構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐。美國(guó)壽險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)保單都會(huì)包含一些具體信息，例如詢問投保人是否參加過(guò)極限運(yùn)動(dòng)、是否曾經(jīng)吸毒等等，對(duì)此類問題的不實(shí)陳述會(huì)賦予保險(xiǎn)人拒賠的法定抗辯權(quán)。與風(fēng)險(xiǎn)增加法明顯不同的是，如果被詢問的內(nèi)容與承保風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，投保人也須如實(shí)告知，而未被詢問的內(nèi)容如果非常重要，也不能免除告知義務(wù)。

三、我國(guó)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中投保人如實(shí)告知內(nèi)容重要性判斷問題

我國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管實(shí)務(wù)中并未建立明確的風(fēng)險(xiǎn)影響理論，但在保險(xiǎn)法第16條中卻支持了風(fēng)險(xiǎn)增加方法：“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，‘足以影響’保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。”具體到法院審判中，對(duì)事項(xiàng)的重要性做出判斷時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)影響標(biāo)準(zhǔn)缺乏必要的理論支撐，有時(shí)偏向風(fēng)險(xiǎn)增加法，有時(shí)傾向于損失影響法。由于沒有統(tǒng)一的理論指導(dǎo)，在保險(xiǎn)監(jiān)管實(shí)務(wù)中也存在分歧，在已經(jīng)宣判的保險(xiǎn)訴訟案例中就有運(yùn)用損失影響法的情況。

第一案例樣本：2010年山東某市人民法院審理的陳某人壽險(xiǎn)訴訟，認(rèn)為陳某未告知保險(xiǎn)公司自己的職業(yè)是漁民，這與其被啤酒炸傷之間不存在因果關(guān)系，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任。

第二案例樣本：2010年安徽某縣級(jí)法院審理的王某重疾險(xiǎn)訴訟，認(rèn)定王某的死亡不是由其未告知的重大疾病直接導(dǎo)致，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

保險(xiǎn)人有時(shí)會(huì)將未告知重要事項(xiàng)等增加風(fēng)險(xiǎn)的后果寫入到免責(zé)條款中，但由于法官容易對(duì)免責(zé)條款做出有利于投保人的解釋，保險(xiǎn)人敗訴的可能性很大。成熟的風(fēng)險(xiǎn)影響理論可以減少免責(zé)條款的糾紛，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)增加法的案件（包括但不限于以下案例）。

第一案例樣本：2011年廣東省某市人民法院審理的王某車輛責(zé)任險(xiǎn)案件，王某以非運(yùn)營(yíng)車輛投保后從事商業(yè)運(yùn)營(yíng)，增加了車輛風(fēng)險(xiǎn)而未告知保險(xiǎn)公司，判決保險(xiǎn)公司對(duì)車輛事故不承擔(dān)賠償責(zé)任。

第二案例樣本：2009年北京市某區(qū)人民法院審理的張某為丈夫管某投保的壽險(xiǎn)合同糾紛，被保險(xiǎn)人因肺癌身故，投保人未告知其丈夫有常年飲酒、吸煙的情形。法院判決保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任，理由是投保人故意未告知的信息增加了保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，屬于重大事項(xiàng)。

四、美國(guó)如實(shí)告知制度內(nèi)容重要性判斷方法的啟示

損失影響法將客觀事實(shí)的重要性判斷完全交給了保險(xiǎn)人，但現(xiàn)實(shí)中的風(fēng)險(xiǎn)是變幻莫測(cè)的，保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)的能力和提出問題所包含的內(nèi)容都是有限的。損失影響法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單，成本更低，可以節(jié)省保險(xiǎn)公司的調(diào)查成本，尤其對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)處于發(fā)展初期的國(guó)家看來(lái)更加直接、有效率，但是卻扭曲了雙方當(dāng)事人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度，不符合保險(xiǎn)精算原理。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)量應(yīng)該在損失出現(xiàn)之前而不是保險(xiǎn)事故發(fā)生之后，更不能用幾個(gè)簡(jiǎn)單的問題去體現(xiàn)重要的風(fēng)險(xiǎn)信息，風(fēng)險(xiǎn)理論是不斷發(fā)展的，應(yīng)當(dāng)用開放的方式去確定告知內(nèi)容的重要性。風(fēng)險(xiǎn)增加法比損失影響法更能適應(yīng)各類保險(xiǎn)事故和不斷變化的風(fēng)險(xiǎn)，是引導(dǎo)美國(guó)保險(xiǎn)成文法和判例法不斷前進(jìn)的重要風(fēng)險(xiǎn)理論，對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)理論的演進(jìn)，保險(xiǎn)法律制度的變遷，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制的完善具有重要借鑒價(jià)值。

我國(guó)對(duì)于重大事項(xiàng)的判定尺度未達(dá)成共識(shí)，以何種標(biāo)準(zhǔn)確定告知事項(xiàng)是否重要，保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中沒有形成統(tǒng)一的理論。前面我們分析了美國(guó)保險(xiǎn)訴訟中存在的兩種風(fēng)險(xiǎn)影響方法：風(fēng)險(xiǎn)增加法和損失影響法。風(fēng)險(xiǎn)增加法認(rèn)為如果投保人隱瞞的信息會(huì)增加保險(xiǎn)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估，則告知內(nèi)容具有重要性，不告知此種內(nèi)容可以構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐，保險(xiǎn)人獲得解除權(quán)，否則保險(xiǎn)人不得解除合同。損失影響法認(rèn)為陳述內(nèi)容的評(píng)價(jià)應(yīng)該發(fā)生在保險(xiǎn)事故出現(xiàn)之后，如果保險(xiǎn)事故不是由未告知的風(fēng)險(xiǎn)引起的，保險(xiǎn)合同有效，保險(xiǎn)人不能獲得解除權(quán)。

在我國(guó)保險(xiǎn)訴訟中，運(yùn)用損失影響法判斷告知內(nèi)容重要性的案件占多數(shù)，此理論認(rèn)為因果關(guān)系在未告知行為中起重要作用。在個(gè)案中，未告知的危險(xiǎn)必須客觀的、直接的造成了損害或增加了損失，保險(xiǎn)人才能免除賠付責(zé)任。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求保險(xiǎn)人根據(jù)所有被保險(xiǎn)標(biāo)的整體風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算和收取風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，個(gè)案的未告知會(huì)增加整體風(fēng)險(xiǎn)，總承保風(fēng)險(xiǎn)的增加對(duì)于保險(xiǎn)人來(lái)講與實(shí)際損失無(wú)異，保險(xiǎn)合同是在事故發(fā)生之前簽訂，對(duì)危險(xiǎn)不確定性的評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)事故之前而不是事后，事故已經(jīng)發(fā)生再去確定未告知信息的重要性違背了風(fēng)險(xiǎn)精算原理。以個(gè)案中未告知的風(fēng)險(xiǎn)是否直接導(dǎo)致事故發(fā)生確定告知內(nèi)容重要性的損失影響法應(yīng)該讓位于更科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)增加法，作為指導(dǎo)保險(xiǎn)審判的風(fēng)險(xiǎn)原則。這里的“風(fēng)險(xiǎn)增加”不要求表現(xiàn)為高度蓋然性或必然性，也不需要保險(xiǎn)人證明保險(xiǎn)精算采納了這一風(fēng)險(xiǎn)因子，僅需要證明一定程度的關(guān)聯(lián)性即可。吸取美國(guó)的保險(xiǎn)訴訟實(shí)踐與風(fēng)險(xiǎn)理論演進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，將謹(jǐn)慎保險(xiǎn)人標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)增加法相結(jié)合，才可以真正確定未告知內(nèi)容的重要性。我國(guó)保險(xiǎn)糾紛實(shí)務(wù)缺乏統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)衡量尺度，導(dǎo)致各級(jí)人民法院的判決存在差異，在金融一體化的背景下，也不利于形成統(tǒng)一的保險(xiǎn)監(jiān)管尺度。

[1]朱大旗.金融法[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2007.

[2]樊啟榮.保險(xiǎn)契約告知義務(wù)制度論[M].北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2004.

[3]劉宗榮.新保險(xiǎn)法：保險(xiǎn)契約法的理論與實(shí)務(wù)[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2009.

[4]樊啟榮.保險(xiǎn)法諸問題與新展望[M].北京：北京大學(xué)出版社，2015.

[5]約翰·F.道賓.美國(guó)保險(xiǎn)法[M].北京：法律出版社，2008.

D922.2

A

1005-913X（2017）11-0098-02

2017-05-17

2017年度保監(jiān)會(huì)部級(jí)課題(CIRCRP2017-021)；2017年度河北省社會(huì)科學(xué)發(fā)展研究課題(201704020102)

劉 軼(1981-)，男，河北保定人，中央司法警官學(xué)院講師，河北大學(xué)博士，研究方向：保險(xiǎn)法、保險(xiǎn)學(xué)、法經(jīng)濟(jì)學(xué)。

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