陳 晨，陶劍青，陳振中

(上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院，上海 201209)

針刺配合手法對腦卒中患者肢體功能恢復的影響*

陳 晨，陶劍青，陳振中

(上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院，上海 201209)

目的：觀察針刺配合手法對腦卒中患者肢體功能恢復的影響，為臨床治療腦卒中患者提供新的臨床證據(jù)。方法：將90例符合研究標準的腦卒中患者隨機分為兩組，其中對照組(45例)予以常規(guī)功能康復訓練治療，而觀察組則在此基礎上加用穴位針刺及手法康復。采用STREAM和MBI評定量表評價兩組患者運動功能情況。結果：治療后觀察組STREAM和MBI積分均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者總有效率88.9%明顯高于對照組62.22%(P<0.05)。結論：針刺配合手法可更好地改善腦卒中患者肢體功能障礙情況，是腦卒中偏癱針灸治療的有效方法。

腦卒中；康復訓練；針刺；手法康復;肢體功能

腦卒中(Cerebral apoplexy)亦稱中風，發(fā)病迅速，患者均伴有急性腦循環(huán)功能障礙，迅速引起局限性或彌漫性腦功能缺損。腦卒中是臨床上常見的高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率和高死亡率的一類疾病,已成為發(fā)達國家第三大致死疾病、第一大致殘因素[1]。近年腦卒中發(fā)病率呈顯著上升，而發(fā)病年齡下降，隨著醫(yī)學發(fā)展，對腦卒中診斷、治療、急救水平的不斷提高，患者死亡率已明顯下降，但致殘率卻無明顯改善，腦卒中最常見后遺癥是對側肢體功能障礙。有文獻研究記載，其高達80%左右的致殘率使患者的生存質量受到嚴重影響[2-3]。多年來針刺在治療腦卒中患者上發(fā)揮了重要的優(yōu)勢，傳統(tǒng)的手法康復及現(xiàn)代康復對患者的肢體功能恢復也發(fā)揮了不可替代的功能。本研究將3種治療方法有效地結合，充分發(fā)揮各自臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年6月來我院針灸康復科就診治療且符合研究標準的腦卒中患者90例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各45例。兩組患者基線資料比較，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組基線比較

1.2 診斷標準

參照1996年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議第3次修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中有關于“腦卒中”的相關診斷標準執(zhí)行[4]。

1.3 納入標準

被納入的所有患者均符合以下標準：①符合以上診斷標準；②經(jīng)CT或MRI診斷為腦血管意外；③病程15天～3個月，男女不限；④年齡在50～70歲；⑤意識清楚，各項生命體征穩(wěn)定；⑥家屬及本人均接受此項研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

所有患者符合以下1項者均予以排除：①合并有嚴重的感覺障礙；②合并有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；③智力低下、癡呆及精神病；④有嚴重抑郁癥。

1.5 治療方法

先根據(jù)患者的實際情況進行常規(guī)處理，包括控制血壓、防治腦水腫、改善腦循環(huán)代謝及維持水、電解質平衡等對癥處理。

對照組予以偏癱肢體常規(guī)功能訓練、運動療法、作業(yè)療法、物理療法等康復訓練。

觀察組在對照組治療的基礎上予以針刺結合手法康復治療。具體操作如下：針刺治療依據(jù)石學敏教授提出的以“醒腦開竅”為主的治療法則進行[5]，治療穴位包括：內關、水溝、三陰交、太沖、極泉(患側)、尺澤(患側)、委中(患側)、伏兔(患側)、陽陵泉(患側)、足三里(患側)和合谷(患側)，足內翻加丘墟透照海。取穴方法、針刺深度、角度及補瀉手法均參考石學敏主編的《針灸學》有關標準執(zhí)行。內關采用提插捻針結合的瀉法，施手法1 min；水溝采用雀啄法(瀉法)，以流淚或眼球濕潤為度；三陰交穴采用提插補法，針感至足趾，下肢出現(xiàn)不能自主的運動，以患側肢體出現(xiàn)抽動為度。針刺結束后予以手法康復，具體方法：先根據(jù)患者的實際情況，沿經(jīng)脈和絡脈循行方向做頭部、患側肢體以及背部按摩,采用的按摩手法包括推、揉、拿、提、搖等手法活動患側關節(jié),配合循經(jīng)點穴，對肌張力高的肌群用柔性的按摩手法使其放松。7天為1個療程，療程間休息1天，共治療4個療程。

1.6 療效評價標準

1.6.1 運動功能評價 患者肢體運動情況采用腦卒中康復運動功能評定表(STREAM)[5]評定，日常生活活動能力采用修訂Barthel指數(shù)評定表(Modified Barthel Index，MBI)[6]進行評定。

1.6.2 療效評定 本次研究中的臨床療效評價標準采用《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中關于中風病中醫(yī)證候療效判定采用的尼莫地平法進行，計算公式：(治療后積分-治療前積分)/治療后積分×100%，以%表示?；局斡?中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效：證候積分減少≥70%；有效:證候積分減少≥30%;無效：證候積分減少不足30%。

1.7 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 STREAM評分比較

兩組患者治療前STREAM積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療前后STREAM積分組內比較，均具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，觀察組STREAM積分明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后STREAM評分比較

注：與對照組比較，aP>0.05,eP<0.01;與治療前比較，bP<0.05,dP<0.01

2.2 MBI評分比較

兩組患者治療前MBI積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療前后MBI積分組內比較，均具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后，觀察組MBI積分明顯高于對照組(P<0.01)。表3。

表3 兩組患者治療前后MBI評分比較

注：與對照組比較,fP>0.05,jP<0.01；與治療前比較，gP<0.05,iP<0.01

2.3 臨床療效比較

治療后觀察組的總有效率88.9%,顯著高于對照組的62.2%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后臨床療效比較 (例)

3 討論

中醫(yī)學認為中風患者肢體的功能障礙是由于經(jīng)絡不通、營衛(wèi)不和、氣血不行、陰陽不平衡引起的?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出營衛(wèi)不和是中風發(fā)病的內因。《素問·調經(jīng)論》曰:“左盛則右病,右盛則左病”,強調陰陽失衡而致偏癱。《靈樞·熱病》載：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復也”。強調針刺可以調其虛實，恢復經(jīng)絡氣血的暢行?！端貑枴ばC原病式》則系統(tǒng)闡述了手法推拿在中風偏癱恢復中的重要性。

本研究采用針刺結合手法康復治療腦卒中患者的肢體功能障礙，采用STREAM和MBI評定量表作為評價指標，其結果可信度較高。經(jīng)過4周療程的治療，結果顯示觀察組臨床有效率顯著高于對照組(P<0.05)。本研究中針刺方案主要采取石學敏院士“醒腦開竅”為主的針刺法?！靶涯X開竅”被石院士及其團隊認為是腦卒中的主要治法之一，包括意識、肢體運動感覺功能、ADL能力、智力等更廣泛意義腦功能的全面恢復。本研究參照石院士的臨床指導思想，取穴以 “醒腦開竅、滋補肝腎”為主，以“疏通經(jīng)絡”為輔[7]。相關研究表明：“醒腦開竅”針刺法不但可以改善神經(jīng)功能缺損評分，促進急性腦卒中患者意識的恢復，還可以降低病死率、殘疾率[8-10]。內關、水溝等穴是“醒腦開竅”必要選穴，刺激其穴可增加腦血流，有利于血腫的吸收[11]；近年來研究表明，基質金屬蛋白酶(MMP2和MMP9)在缺血性腦卒中的病理損傷反應中扮演著非常重要的角色，比如急性期的缺血再灌注損傷、破壞血腦屏障、加重腦部水腫和血腫，而針刺治療可以有效抑制MMP-2和-9的釋放和表達，從而緩解腦卒中所帶來的病理損害[12-13]。針刺太沖可疏肝利膽、平肝息風，起到疏肝理氣活血之功效。針刺尺澤、極泉、委中等穴治療能夠使腦卒中患者受損的肢體功能較快得到改善，能夠起到立竿見影的效應，其療效仍可持續(xù)，從而為腦卒中偏癱患者受損的神經(jīng)及肢體運動功能、日常生活自理能力的恢復奠定較好的基礎。

手法康復治療腦卒中多以輕柔的揉、拿、推為主，能夠舒通筋絡、行氣活血、緩解痙攣?，F(xiàn)代有研究表明：手法推拿康復可促進關節(jié)周圍組織的新陳代謝，增強伸肌群的力量，達到生物力學平衡，可解除因肌肉痙攣、強直而引起的疼痛[14-15]，也可激活顱腦中大量的深淺感覺沖動，向中樞神經(jīng)系輸入，使腦卒中患者的肌肉關節(jié)的運動、協(xié)調能力增強[16-17]。如李艷通過采用針刺配合康復療法的研究表明[18]，經(jīng)過兩個月療程的治療后，研究組患者Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)評分明顯高于對照組以及治療前。因此，手法康復可以有效地緩解患者肢體的運動功能障礙，能有效提高受損的神經(jīng)功能恢復，從而使偏癱患者重新獲得生活能力并提高生活自理能力，是康復治療中不可缺少的手段之一。

綜上所述，本研究將傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論與現(xiàn)代神經(jīng)康復學新理論相結合，更好地改善腦卒中患者肢體功能障礙情況，是腦卒中偏癱針灸治療上的一次創(chuàng)新。但因為種種條件限制，病例數(shù)較少，望今后有大樣本、多中心試驗證明其有效性。

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EffectofAcupunctureCombinedwithMassageManipulationsonFunctionalRecoveryofLimbsinStrokePatients

CHEN Chen, TAO Jian-qing, CHEN Zhen-zhong

(PulmonaryHospitalofShanghaiPudongDistrict,Shanghai201209,China)

Objective：To observe the effect of acupuncture combined with massage manipulations on functional recovery of limbs in stroke patients, providing new evidence for its clinical application.Methods90 stroke patients were randomly divided into the control group(n=45) and the observation group(n=45); the control group was treated with conventional functional rehabilitation, on which basis, the observation group was also given acupuncture combined with massage manipulations. Scales of STREAM and MBI were used to assess the limbs movement of the patients in the two groups.ResultsAfter treatment, scales of STREAM and MBI were both significantly higher in the observation group than those in the control group(P<0.05); the total effective rate was 88.9% in the observation group, which was also significantly higher than 62.22% in the control group(P<0.05).ConclusionThe therapy of acupuncture combined with massage manipulations can better improve the dysfunction of limbs in stroke patients, it is an effective treatment for hemiplegia after stroke.

Stroke; Rehabilitation training; Acupuncture; Manipulations of rehabilitation; Limb functions

R246.6

A

1005-0779(2017)12-0020-03

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃,編號：PWRq-2015-27。

陳晨(1983-)，男，主治醫(yī)師，研究方向：卒中后中醫(yī)康復治療。

2017-05-10