邱兆祥 羅滿景

（對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，北京 100029）

完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的路徑研究

邱兆祥 羅滿景

（對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，北京 100029）

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障范圍不斷擴(kuò)大、產(chǎn)品種類與理賠機(jī)制不斷創(chuàng)新，但投保主體、被保險(xiǎn)人等的范圍與標(biāo)準(zhǔn)仍有待明確、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本較高、當(dāng)前運(yùn)營(yíng)機(jī)制對(duì)投保人的激勵(lì)效果有限、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制有待完善、配套機(jī)制也尚不健全。為此，應(yīng)從健全法律制度體系、提升保險(xiǎn)公司管理能力、加大政府支持力度等方面，著力完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。

供給側(cè)改革；責(zé)任保險(xiǎn)；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

創(chuàng)造有效供給、推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新升級(jí)，是保險(xiǎn)業(yè)供給側(cè)改革的重要內(nèi)容。完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，能夠?yàn)獒t(yī)患雙方提供更全面、更行之有效的保險(xiǎn)產(chǎn)品，能夠有效完善醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)分配機(jī)制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)提供更全面、更好的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，為患者接受醫(yī)療服務(wù)提供更優(yōu)化的保障手段，有效匹配醫(yī)患雙方的需求。

一、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況及存在的問題

（一）我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生及運(yùn)行

2007年以來，國(guó)務(wù)院以及相關(guān)部委先后出臺(tái)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)制度①，初步形成了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的制度體系。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)踐運(yùn)行呈現(xiàn)出如下特點(diǎn)：

1.明確了基本原則。一是根據(jù)積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展并逐步擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面。要求2015年底前，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%，二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上，鼓勵(lì)、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。二是堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則，體現(xiàn)了該保險(xiǎn)的政策性。

2.提出了支持舉措。一是強(qiáng)化政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、立法保障的發(fā)展模式，把醫(yī)療責(zé)任、醫(yī)療意外等領(lǐng)域作為發(fā)展重點(diǎn)。二是財(cái)政支持，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)在醫(yī)療支出中列支。三是產(chǎn)品創(chuàng)新，允許保險(xiǎn)公司酌情浮動(dòng)調(diào)整保費(fèi)，根據(jù)醫(yī)院多樣化與多層次需求創(chuàng)新開發(fā)有針對(duì)性的產(chǎn)品。四是鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司就醫(yī)院財(cái)產(chǎn)、人員等提供綜合保險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理方案，建立共保體以分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。五是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保情況納入“平安醫(yī)院”考核體系。

3.突出了實(shí)踐操作要點(diǎn)。一是明確了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)主持達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠依據(jù)。二是支持保險(xiǎn)公司提早、全程參與醫(yī)療糾紛處理。三是要求簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，優(yōu)化理賠流程。

4.要求加強(qiáng)部際合作。逐步建立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)的信息通報(bào)和定期聯(lián)系機(jī)制，形成人民調(diào)解和保險(xiǎn)理賠互相促進(jìn)的局面。

目前，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的施行取得了一定成效。一是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障范圍不斷擴(kuò)大。2015年，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)保障超過506億元；2016年前三季度，提供風(fēng)險(xiǎn)保障額達(dá)到700.3億元，同比增加79.5%。二是產(chǎn)品種類與理賠機(jī)制不斷創(chuàng)新。一些地方設(shè)計(jì)推廣了“主險(xiǎn)+附加險(xiǎn)”、綜合險(xiǎn)等產(chǎn)品，提高保險(xiǎn)保障范圍與深度。部分地方探索簡(jiǎn)化理賠流程，一定額度以下糾紛實(shí)施自行協(xié)商處理，逐步提高理賠效率。各地組建共保體，推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)落地生根。三是保險(xiǎn)公司創(chuàng)新與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式。保險(xiǎn)公司注重資產(chǎn)端與負(fù)債端的聯(lián)動(dòng)，通過股權(quán)投資等方式入股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的銷售和保險(xiǎn)公司的“二次銷售”，切實(shí)推動(dòng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展。

（二）我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度存在的主要問題

1.相關(guān)主體的范圍與標(biāo)準(zhǔn)有待明確。一是投保主體范圍有限。目前投保主體以公立醫(yī)院和三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院為主，私立醫(yī)院以及數(shù)量眾多的中小型醫(yī)院②、衛(wèi)生院的投保比例較低，而這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診人數(shù)較多，風(fēng)險(xiǎn)防范能力較弱，更需納入投保范圍。二是被保險(xiǎn)人范圍有限。一方面，根據(jù)我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等規(guī)定，醫(yī)療人員、護(hù)士理應(yīng)屬于醫(yī)務(wù)人員的范疇。但我國(guó)對(duì)于醫(yī)藥人員的規(guī)定較分散，稱謂較混亂，包括藥師（醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)）、臨床藥師（醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)）、執(zhí)業(yè)藥師（藥品監(jiān)督系統(tǒng)）、從業(yè)藥師（藥品監(jiān)督系統(tǒng)）、農(nóng)村藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)藥學(xué)從業(yè)人員（藥品監(jiān)督系統(tǒng)）、藥品咨詢師（國(guó)務(wù)院國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)商業(yè)技能鑒定中心）、藥品銷售員和醫(yī)藥營(yíng)銷師、醫(yī)藥代表等，上述主體是否屬于被保險(xiǎn)人范圍，未見明確規(guī)定。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、外聘專家、承包經(jīng)營(yíng)醫(yī)療科室人員等是否可納入到被保險(xiǎn)人的范圍，尚不明確。三是在承保理賠方面，保險(xiǎn)公司以醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)生數(shù)量、病床數(shù)、手術(shù)人數(shù)等作為承保和賠償限額的計(jì)算依據(jù)，未能充分考慮不同地域、不同科室之間醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的差異性，保費(fèi)計(jì)算和賠償限額的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)單。

2.保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本較高。保險(xiǎn)行業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)總成本率普遍超過100%，整體處于虧損狀態(tài)。大多數(shù)保險(xiǎn)公司賠付率在70%以上，甚至達(dá)到80%—90%。不少省份醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)呈現(xiàn)出保費(fèi)收入下降、賠付率上升的情況，影響了保險(xiǎn)公司承保積極性。

3.運(yùn)營(yíng)機(jī)制對(duì)投保人的激勵(lì)效果有限。一是投保主體單一。根據(jù)保險(xiǎn)合同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保人和被保險(xiǎn)人，并未考慮到醫(yī)務(wù)人員的投保意愿。但根據(jù)現(xiàn)有侵權(quán)責(zé)任法體系，發(fā)生醫(yī)療糾紛民事?lián)p害賠償訴訟時(shí)，醫(yī)院作為雇主承擔(dān)替代責(zé)任，對(duì)患者及其親屬承擔(dān)賠償責(zé)任，之后可向有過錯(cuò)的當(dāng)事醫(yī)生要求追償。因此，醫(yī)生將成為醫(yī)療糾紛的最終責(zé)任承擔(dān)者，存在著分散風(fēng)險(xiǎn)的需求?，F(xiàn)行做法忽視了醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的操作者、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最終承擔(dān)者的事實(shí)。二是理賠過程有待完善。保險(xiǎn)公司要求提供材料較多，手續(xù)繁雜，賠付遲延不時(shí)發(fā)生；保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療糾紛處理較少，和投保人希望減少參與糾紛解決時(shí)間的愿望相悖。根據(jù)河南省共保體2011—2014年的數(shù)據(jù)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的平均結(jié)案周期為170.78天，出險(xiǎn)報(bào)案周期為108.68天，降低了保險(xiǎn)實(shí)效。三是理賠效果不夠理想。保險(xiǎn)理賠占醫(yī)療糾紛總賠償額比例較低；各保險(xiǎn)公司合同約定的賠付責(zé)任主要為患者的物質(zhì)損失，精神損害是否納入賠付范圍，各公司或設(shè)定了較低賠付比例，或?qū)⑵淞腥胭r付除外責(zé)任范圍。

4.保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制有待完善。一是保險(xiǎn)公司考核導(dǎo)向不清。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有政策性，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有長(zhǎng)尾效應(yīng)，故考核機(jī)制應(yīng)增強(qiáng)針對(duì)性和周期性。但目前很多公司對(duì)該業(yè)務(wù)的考核強(qiáng)調(diào)綜合成本率和賠付率等一般性指標(biāo)，忽視了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)自有特點(diǎn)，導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司遲賠、惜賠、不賠的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。二是產(chǎn)品種類相對(duì)單一。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。據(jù)此，當(dāng)發(fā)生上述情形時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能陷入一連串侵權(quán)損害賠償訴訟中，且將向受害的患者進(jìn)行賠償。由于上述情形普遍未為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所涵蓋，將削弱醫(yī)院投保的積極性。三是保險(xiǎn)理賠與醫(yī)療糾紛處理的對(duì)接機(jī)制存在問題。保險(xiǎn)公司常以醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)通知保險(xiǎn)人或未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意即做出賠付、醫(yī)療損害未經(jīng)醫(yī)療鑒定而直接達(dá)成調(diào)解協(xié)議并賠償?shù)壤碛蛇M(jìn)行抗辯，盡管絕大多數(shù)判例以保險(xiǎn)公司未能證明其已履行相關(guān)告知義務(wù)而不予支持，但畢竟延長(zhǎng)了理賠周期。有必要讓保險(xiǎn)公司更多地參與到醫(yī)療糾紛處理中，避免出現(xiàn)調(diào)解結(jié)果需再次經(jīng)過核賠審核的情況。四是專業(yè)人才匱乏增加了展業(yè)難度。開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要保險(xiǎn)公司配備具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)、精算等專業(yè)背景的人員，確保保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有足夠的判斷力。但目前相關(guān)專業(yè)人員的引進(jìn)和培養(yǎng)遭遇了瓶頸，制約了該業(yè)務(wù)的深入開展。

5.配套機(jī)制尚不健全。一是政府支持力度有限。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)定位尚不明晰，并未將其納入法定強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)范疇，亦未對(duì)保險(xiǎn)公司的增值稅予以減免。二是醫(yī)療糾紛的信息報(bào)送和共享機(jī)制尚不完善?，F(xiàn)有規(guī)定未對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)所涉及信息內(nèi)部報(bào)送、對(duì)外披露的內(nèi)容、時(shí)限、流程和相關(guān)應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)定，延緩了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠啟動(dòng)時(shí)間，加大了糾紛解決難度。三是醫(yī)療糾紛處理機(jī)制有待優(yōu)化。一方面，盡管我國(guó)提出了院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)相結(jié)合的機(jī)制，但因缺乏調(diào)解與保險(xiǎn)的對(duì)接機(jī)制，造成了保險(xiǎn)公司重復(fù)核對(duì)、對(duì)調(diào)解程序與內(nèi)容提出抗辯甚至拒賠的現(xiàn)象。另一方面，我國(guó)規(guī)定醫(yī)療糾紛調(diào)解糾紛不收費(fèi)，其辦公場(chǎng)所、工作經(jīng)費(fèi)由設(shè)立單位解決；經(jīng)費(fèi)不足的，各級(jí)司法行政部門爭(zhēng)取補(bǔ)貼。實(shí)踐中，不少調(diào)解委員會(huì)經(jīng)費(fèi)短缺，影響了醫(yī)患糾紛的解決。此外，對(duì)深圳市的相關(guān)調(diào)研顯示，治療效果差是造成醫(yī)患糾紛的首要因素，占比高達(dá)31.3%，其次才是占比28.3%的醫(yī)療損害。因此，根據(jù)糾紛原因建立多層級(jí)的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制勢(shì)在必行。

二、完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的路徑

完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，應(yīng)立足于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的總體背景，深刻把握供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對(duì)于政府職能轉(zhuǎn)變、增加有效供給、完善社會(huì)治理體系、保障民生和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的具體要求，從健全法律制度體系、提升保險(xiǎn)公司管理能力、加大政府支持力度等方面，著力完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。

（一）健全法律制度體系，是完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)

1.明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的強(qiáng)制保險(xiǎn)定位。縱觀主要國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，考慮到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于保險(xiǎn)公司承擔(dān)社會(huì)治理責(zé)任的積極作用，應(yīng)研究通過立法將該保險(xiǎn)作為強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療行為前必須先購(gòu)買該保險(xiǎn)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員納入投保人范疇。考慮各地醫(yī)療水平、收入水平等因素，采取分地域、分階段推廣的模式。

2.明晰醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定的法律適用。我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》分別對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)療損害的民事賠償進(jìn)行了規(guī)定，加之我國(guó)司法實(shí)踐就醫(yī)療損害的訴因、賠償標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療損害責(zé)任鑒定存在“雙軌制”的現(xiàn)象（楊立新，2009），因此有必要明確醫(yī)療損害的法律適用。有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第5條“其他法律對(duì)侵權(quán)責(zé)任另有特別規(guī)定的，依照其規(guī)定”的要求，參照特別法優(yōu)先于一般法的原則，適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定。我們認(rèn)為，一是《侵權(quán)責(zé)任法》第5條所述“其他法律”，應(yīng)理解為全國(guó)人大及其常委會(huì)制定的法律，而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的制定主體為國(guó)務(wù)院，無法適用該條規(guī)定。二是《立法法》第92條規(guī)定，同一機(jī)關(guān)制定的法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例、規(guī)章，特別規(guī)定與一般規(guī)定不一致的，適用特別規(guī)定。據(jù)此，特別法優(yōu)先于一般法應(yīng)適用于同一機(jī)關(guān)制定的規(guī)范性文件之間，而《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的制定主體分別為全國(guó)人大常委會(huì)和國(guó)務(wù)院。綜上，出現(xiàn)醫(yī)療損害時(shí)，應(yīng)適用《侵權(quán)責(zé)任法》第七章明晰民事賠償責(zé)任。有觀點(diǎn)認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療訴訟中將不再有“醫(yī)療事故”的提法?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后理應(yīng)順理成章地退出訴訟領(lǐng)域。三是借鑒20世紀(jì)60年代以來美國(guó)醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域三次危機(jī)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，研究判斷醫(yī)生違反注意義務(wù)程度時(shí)，考慮各地醫(yī)療水平、醫(yī)生能力、診療習(xí)慣等方面的差異，避免出現(xiàn)因“一刀切”造成損害賠償結(jié)果的地域性差異。美國(guó)大多數(shù)州廢止了具有合理性的地方規(guī)則，而地方規(guī)則關(guān)注的是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)生相對(duì)于城市醫(yī)生而言，在診療技術(shù)方面的劣勢(shì)。地方規(guī)則被廢止后，美國(guó)提高了醫(yī)療過錯(cuò)領(lǐng)域的注意義務(wù)程度，患者在醫(yī)療過錯(cuò)訴訟中的勝訴概率大幅提高，造成醫(yī)療過錯(cuò)訴訟數(shù)量激增，加劇了美國(guó)20世紀(jì)70—80年代的醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域的危機(jī)。

3.梳理整合現(xiàn)有規(guī)范，增強(qiáng)規(guī)則適用的統(tǒng)一性。我國(guó)不少法律規(guī)范中涉及醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，但因不同規(guī)范的制定主體、規(guī)范重點(diǎn)、出臺(tái)時(shí)間存有差異，造成了不同規(guī)范的內(nèi)容存在重復(fù)甚至是沖突。以醫(yī)療告知義務(wù)為例，我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條、《侵權(quán)責(zé)任法》第55條所規(guī)定的告知內(nèi)容和告知對(duì)象并不相同，加劇了實(shí)踐操作的不統(tǒng)一性。

4.完善醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機(jī)制。一是借鑒“寧波解法”③，加強(qiáng)各地醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的機(jī)構(gòu)建設(shè)、人員配備和經(jīng)費(fèi)保障，將醫(yī)療糾紛解決轉(zhuǎn)移至第三方機(jī)構(gòu)，減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序的影響④。設(shè)立并定期更新包括醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)等專業(yè)人士在內(nèi)的專家?guī)?，為調(diào)解醫(yī)療糾紛提供專業(yè)支持；同時(shí)加大對(duì)人民調(diào)解委員會(huì)運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的財(cái)政支持力度。二是依托保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)力量，創(chuàng)新醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制。借鑒江蘇“啟東樣本”⑤，引入保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司為醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保提供統(tǒng)籌和經(jīng)紀(jì)服務(wù)，為調(diào)解提供支持，并從保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司所獲傭金中提取一定比例，用于支持醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的日常運(yùn)作。三是建立醫(yī)療糾紛分層級(jí)處理機(jī)制。對(duì)于賠償額度在一定數(shù)額（如3萬(wàn)元）以內(nèi)的，可通過縮短調(diào)解周期、快速賠付等方式，提高醫(yī)療糾紛解決效率。四是建立醫(yī)療損害信息的及時(shí)報(bào)送和共享機(jī)制，保險(xiǎn)公司在收到醫(yī)療損害信息后，應(yīng)盡快、全程參與醫(yī)療糾紛處理，促進(jìn)糾紛解決和保險(xiǎn)理賠的對(duì)接。

（二）提升保險(xiǎn)公司的管理能力，是提高我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率的關(guān)鍵

1.研究完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同條款。

一是關(guān)于投保人，落實(shí)醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)政策，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部）、非國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快投保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的全覆蓋。將醫(yī)務(wù)人員納入投保人范疇，允許其繳納較低比例保費(fèi)。

二是關(guān)于被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)合同往往將醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被保險(xiǎn)人，并將理賠條件限定為在承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身?yè)p害的。據(jù)此，執(zhí)業(yè)醫(yī)生、護(hù)士理應(yīng)作為被保險(xiǎn)人，但進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、外聘專家、承包經(jīng)營(yíng)醫(yī)療科室的人員，能否作為被保險(xiǎn)人，則需具體分析。首先，進(jìn)修醫(yī)生來自于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如本身已有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，應(yīng)可從事診療并被納入被保險(xiǎn)人范圍。其次，實(shí)習(xí)生多為醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生，不具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，無法進(jìn)行獨(dú)立診療行為，不應(yīng)作為被保險(xiǎn)人。再次，外聘專家一般在相關(guān)領(lǐng)域具有一定知名度，且多從事較復(fù)雜的疾病診治，能夠促進(jìn)醫(yī)療人才的跨地域流動(dòng)，減少患者異地就醫(yī)的頻率和成本。據(jù)此，應(yīng)規(guī)范外聘專家聘任合同，約定購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款，分散外聘專家執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。最后，關(guān)于承包經(jīng)營(yíng)醫(yī)療科室人員，我國(guó)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》禁止非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他組織合資合作設(shè)立非獨(dú)立法人資格的營(yíng)利性“科室”、“病區(qū)”、“項(xiàng)目”。據(jù)此，承租、承包非營(yíng)利性醫(yī)院科室不為我國(guó)法律和監(jiān)管規(guī)定所承認(rèn)，承包經(jīng)營(yíng)人員雖在承保區(qū)域范圍內(nèi)，但不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，自不應(yīng)作為被保險(xiǎn)人。

三是關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任保障范圍，保險(xiǎn)合同一般限定在醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理活動(dòng)中，由此產(chǎn)生了臨床試驗(yàn)、人工流產(chǎn)、美容等容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的行為可否納入保障范圍的問題。首先，關(guān)于臨床試驗(yàn)，由于診療護(hù)理的目的在于消除病因和對(duì)癥治療，如臨床試驗(yàn)的目的是接受診療，所使用的為國(guó)家批準(zhǔn)進(jìn)行臨床使用或者臨床試驗(yàn)的藥品，則可納入保險(xiǎn)保障范圍；以醫(yī)學(xué)研究為目的的臨時(shí)試驗(yàn)因缺乏診療目的則不應(yīng)納入。我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP） 第43規(guī)定：“申辦者應(yīng)對(duì)參加臨床試驗(yàn)的受試者提供保險(xiǎn)，對(duì)于發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的損害或死亡的受試者承擔(dān)治療的費(fèi)用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。申辦者應(yīng)向研究者提供法律上與經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)保，但由醫(yī)療事故所致者除外?！蔽覀冋J(rèn)為，這不屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)范疇。其次，關(guān)于人工流產(chǎn)，亦應(yīng)堅(jiān)持診療護(hù)理的目的。如果人工流產(chǎn)為治療疾病所必須，或者孕婦具有不適合懷孕的情形，應(yīng)將其納入保障范圍。再次，關(guān)于美容行為，大陸和臺(tái)灣地區(qū)均有學(xué)者以是否具有侵入性為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為具有侵入性或創(chuàng)傷性的美容醫(yī)療構(gòu)成醫(yī)療活動(dòng)（楊立新，2009；王皇玉，2005）。對(duì)此，應(yīng)采取限制性解釋，將是否具有診療目的作為考量因素。如僅因?qū)ξ骞倩蛐詣e不滿意而實(shí)施的美容等手術(shù)，不應(yīng)納入保障范圍。

四是完善保險(xiǎn)合同除外責(zé)任規(guī)定。現(xiàn)有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同多將“被保險(xiǎn)人或其醫(yī)務(wù)人員使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染的血液制品”作為保險(xiǎn)公司不予賠償?shù)那樾危纱水a(chǎn)生了保險(xiǎn)責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任銜接上的空白，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。實(shí)踐中，患者為訴訟便利傾向于向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)訴風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，建議將該情形納入保險(xiǎn)理賠范圍，并明確保險(xiǎn)公司對(duì)于賠償?shù)拇蛔穬敊?quán)。

2.優(yōu)化保費(fèi)計(jì)算機(jī)制。一是細(xì)化保費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及考量因素。細(xì)化和增加醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院科室、醫(yī)生職稱比例、醫(yī)療糾紛歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)（如三年內(nèi)）、科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、手術(shù)類型及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、就診人數(shù)、所在地區(qū)醫(yī)療水平等因素，完善保費(fèi)計(jì)算機(jī)制。二是采取浮動(dòng)保費(fèi)。采取逐年浮動(dòng)方式，將保費(fèi)數(shù)額變動(dòng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)療損害的發(fā)生情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)錯(cuò)報(bào)醫(yī)療損害情況掛鉤。三是將醫(yī)務(wù)人員納入投保人范疇，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)的比例。

3.加大保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)力度。一是發(fā)展醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員雖不具有執(zhí)業(yè)過失但患者仍遭受難以預(yù)料、難以避免、難以防范的人身?yè)p害的情形，納入保障范圍，提高醫(yī)療責(zé)任與法律費(fèi)用的賠償限額，包括單次賠償限額和累計(jì)賠償限額。二是研究開發(fā)麻醉意外險(xiǎn)、藥品不良反應(yīng)險(xiǎn)等產(chǎn)品，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供更多選擇。三是鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司制定綜合性風(fēng)險(xiǎn)解決方案，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供包括醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員人身意外險(xiǎn)、醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全險(xiǎn)等在內(nèi)的一攬子產(chǎn)品，攤薄保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本。例如，上海于2014年啟動(dòng)了醫(yī)患糾紛安心工程，承擔(dān)被保險(xiǎn)人在工作期間內(nèi)因醫(yī)患糾紛導(dǎo)致意外傷害的賠償責(zé)任，包括保額為50萬(wàn)元的意外身故和殘疾，以及住院津貼和骨折津貼。建立與人身意外傷害相關(guān)的費(fèi)用補(bǔ)償綜合管理基金，主要用于向被保險(xiǎn)人提供心理咨詢、防護(hù)訓(xùn)練等增值服務(wù)。每人每年保費(fèi)30元，由醫(yī)務(wù)工會(huì)全額承擔(dān)。該工程承保對(duì)象涵蓋了上海6000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的18萬(wàn)醫(yī)務(wù)工會(huì)會(huì)員，首批被保險(xiǎn)人群約6萬(wàn)人。

4.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控能力。一是保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的積累和使用。允許保險(xiǎn)公司通過培訓(xùn)講座、承保理賠、定期交流、股權(quán)投資等方式，收集醫(yī)療損害與醫(yī)療糾紛相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并提出風(fēng)險(xiǎn)管理方案。推動(dòng)健全醫(yī)療信息報(bào)送平臺(tái)和共享機(jī)制，及時(shí)共享信息數(shù)據(jù)。二是借鑒美國(guó)法院承認(rèn)懲罰性損害賠償從而造成天價(jià)賠償、保費(fèi)激增的教訓(xùn)，合理明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的免賠額、賠償限額。以人保財(cái)險(xiǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同為例，保險(xiǎn)公司賠償金額不得超過保單列明的醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額；對(duì)于被保險(xiǎn)人承擔(dān)的精神損害賠償責(zé)任，賠償金額以保單列明的每人賠償限額的30%為限，并計(jì)算在每人賠償限額之內(nèi)；醫(yī)療責(zé)任每次索賠的免賠額按每人賠償金額的5%或1000元扣減，以較高者為準(zhǔn)。按照目前標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償金額、精神損害賠償限額均處于較低水平。三是通過共保體、再保險(xiǎn)等方式，分散經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。四是通過培訓(xùn)交流等方式，加快對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，為完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品、相關(guān)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品以及保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“大健康”管理和公司風(fēng)險(xiǎn)控制提供支撐。

5.以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為切入點(diǎn)，提高保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作深度與廣度。

一是健全保險(xiǎn)公司服務(wù)體系。保險(xiǎn)公司通過溝通交流、開展培訓(xùn)和講座等方式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員提供增值服務(wù)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。圍繞保險(xiǎn)公司承保理賠效率、風(fēng)險(xiǎn)管理情況以及參與糾紛解決程度等情況，由被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司開展服務(wù)質(zhì)量評(píng)級(jí)，提升保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量。

二是根據(jù)人口老齡化與高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，開發(fā)推廣相關(guān)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，促進(jìn)保險(xiǎn)公司“二次銷售”。醫(yī)院尤其是三級(jí)醫(yī)院擁有大量客戶數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司可鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦高端客戶，開發(fā)推廣重疾險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)、失能收入損失險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)等產(chǎn)品。著眼于口腔、婦產(chǎn)、美容等高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，開發(fā)完善高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，多元化分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

三是發(fā)揮保險(xiǎn)公司投資端優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共贏。保險(xiǎn)公司可通過投資設(shè)立、控股、參股等方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行控制或影響，實(shí)現(xiàn)互利互惠。保險(xiǎn)公司可通過股權(quán)投資，滲透到醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)，提供包括醫(yī)療預(yù)防、健康管理、醫(yī)療診治、養(yǎng)老護(hù)理等保險(xiǎn)產(chǎn)品；亦可及時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害、醫(yī)療糾紛信息，推動(dòng)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。

6.定期回溯分析理賠情況，根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不同類型完善風(fēng)險(xiǎn)管控措施。對(duì)于因執(zhí)業(yè)過錯(cuò)造成的醫(yī)療損害，應(yīng)通過培訓(xùn)、同業(yè)交流等方式提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力。對(duì)于因治療效果欠佳、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)和服務(wù)態(tài)度差、未履行及時(shí)充分告知義務(wù)造成的醫(yī)療損害（如未向患者及其近親屬說明病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息），應(yīng)健全醫(yī)患間信息共享機(jī)制，包括完善醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)、患者的知情同意等，健全患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的反饋路徑和投訴應(yīng)對(duì)機(jī)制，細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者及其親屬的告知義務(wù)及其操作要點(diǎn)；增加醫(yī)患良性溝通，為患者及其親屬提供心理?yè)嵛?。?duì)于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平難以診療的疾病，應(yīng)建立“容錯(cuò)”機(jī)制，通過鼓勵(lì)購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)、醫(yī)療損害保障基金補(bǔ)償?shù)确绞?，分?dān)患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

7.完善相關(guān)考核機(jī)制。保險(xiǎn)公司應(yīng)完善對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的考核機(jī)制，不應(yīng)簡(jiǎn)單關(guān)注承保利潤(rùn)等指標(biāo)，應(yīng)關(guān)注保費(fèi)規(guī)模、理賠效率等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整考核指標(biāo)。應(yīng)同步完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的考核機(jī)制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保情況、信息報(bào)送情況、醫(yī)療糾紛回溯評(píng)價(jià)等事項(xiàng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核體系中，將醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯(cuò)發(fā)生率與對(duì)醫(yī)院的考核、醫(yī)生的職級(jí)和薪酬掛鉤。

（三）加大政府支持力度，是完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的保障

1.加強(qiáng)財(cái)政稅收政策支持。一是減免保險(xiǎn)公司的增值稅，降低經(jīng)營(yíng)成本。二是發(fā)放特定補(bǔ)貼引導(dǎo)基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。一、二級(jí)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院以及農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，服務(wù)病患數(shù)量眾多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)敞口較大，可對(duì)上述機(jī)構(gòu)投保行為予以補(bǔ)貼支持。三是對(duì)于醫(yī)務(wù)人員繳納的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)，允許在其個(gè)人所得稅前列支。

2.研究建立醫(yī)療損害保障基金。參考對(duì)無過錯(cuò)醫(yī)療行為所致嚴(yán)重?fù)p害的患者提供救助的相關(guān)做法，推動(dòng)建立醫(yī)療損害保障基金，由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同出資設(shè)立，對(duì)因醫(yī)療意外造成的損害、超過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠付限額一定比例以上的醫(yī)療損害進(jìn)行適度補(bǔ)償，彌補(bǔ)患者及其家屬的物質(zhì)損失，推動(dòng)解決醫(yī)療糾紛。例如，江蘇鎮(zhèn)江出臺(tái)了《鎮(zhèn)江市無過錯(cuò)醫(yī)療損害救助辦法》，規(guī)定鎮(zhèn)江市患者權(quán)益研究會(huì)負(fù)責(zé)組織和實(shí)施無過錯(cuò)醫(yī)療損害救助，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參加。救助對(duì)象為因無過錯(cuò)醫(yī)療遭受嚴(yán)重?fù)p害的患者，救助金主要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府財(cái)政兩個(gè)渠道籌集，目前按年門急診量每人次0.2元和年出院量每人次5元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，政府財(cái)政根據(jù)救助金運(yùn)營(yíng)情況給予相應(yīng)資助，首期救助金總額為300萬(wàn)元左右。救助金額根據(jù)損害程度按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：死亡或一級(jí)傷殘不超過3萬(wàn)元，二級(jí)傷殘、三級(jí)傷殘、四級(jí)傷殘、五級(jí)傷殘分別不超過2.5萬(wàn)元、2萬(wàn)元、1.5萬(wàn)元和1萬(wàn)元。探索建立了無過錯(cuò)醫(yī)療損害救助與醫(yī)療事故處理的銜接機(jī)制。根據(jù)該辦法《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，患者申請(qǐng)救助獲得批準(zhǔn)后，須在鎮(zhèn)江市患者權(quán)益研究會(huì)的見證下與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂調(diào)解協(xié)議，承諾不再因該醫(yī)療意外造成的損害要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)其他責(zé)任（曾見等，2014）。

3.健全醫(yī)療損害信息的報(bào)送機(jī)制和共享平臺(tái)。一是健全醫(yī)療損害的信息報(bào)送與共享機(jī)制。臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者區(qū)分了醫(yī)療信息的不同類型，包括醫(yī)療過錯(cuò)中發(fā)生的意外事件、異常事件、醫(yī)療不良事件、未造成傷害的異常事件、可預(yù)防不良事件、醫(yī)療錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤、醫(yī)療過失、系統(tǒng)性錯(cuò)誤和潛在錯(cuò)誤，建立患者安全通報(bào)系統(tǒng)，并通過相應(yīng)的免責(zé)與獎(jiǎng)勵(lì)措施，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)報(bào)告。參考上述思路，我國(guó)應(yīng)健全由衛(wèi)生主管部門牽頭負(fù)責(zé)的醫(yī)療損害信息報(bào)送機(jī)制，細(xì)分不同醫(yī)療損害的類型、后果，明確上述信息報(bào)送的時(shí)限要求，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理規(guī)定，明確醫(yī)務(wù)人員及時(shí)報(bào)送、瞞報(bào)、漏報(bào)、誤報(bào)時(shí)的相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施。二是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期披露（如每年度）醫(yī)療損害、成因分析和糾紛解決情況，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行政部門、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、人民法院、保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療損害、醫(yī)療糾紛信息的及時(shí)共享，同時(shí)將信息共享控制在適度和必要的范圍內(nèi)。三是完善聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，推動(dòng)相關(guān)政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司共同研究和解決醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展中遇到的問題。

注：

①具體包括：（1）2007年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》；（2）2010年司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》；（3）2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部、保監(jiān)會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》；（4）2014年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》。

②私立醫(yī)院中的婦產(chǎn)醫(yī)院、美容整形醫(yī)院具有一定市場(chǎng)份額，但其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高，易發(fā)生醫(yī)療糾紛，更具有投保的必要性。

③“寧波解法”的重點(diǎn)是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，承保保險(xiǎn)公司設(shè)立醫(yī)療糾紛理賠處理中心，從事糾紛處置和理賠工作；設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛調(diào)解；組建由醫(yī)療、法律等方面專家組成的專家?guī)?，為處置醫(yī)療糾紛提供咨詢服務(wù)。

④20世紀(jì)60—70年代，美國(guó)出現(xiàn)了大量的醫(yī)療糾紛，訴訟成為解決糾紛的路徑，增加了醫(yī)院和醫(yī)生的時(shí)間和精力成本。美國(guó)政府后逐步推行醫(yī)療糾紛仲裁制度，以降低成本，提高效率。

⑤“啟東樣本”注重發(fā)揮保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司作用，減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的市場(chǎng)化運(yùn)行效果。江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司受政府委托，組織全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保并獲得經(jīng)紀(jì)費(fèi)，拿出50%的經(jīng)紀(jì)費(fèi)用于醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解專家和工作人員的聘用及日常運(yùn)作經(jīng)費(fèi)。該公司對(duì)調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解工作進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和業(yè)績(jī)考核。2014年至2016年3月，江泰經(jīng)紀(jì)累計(jì)提供調(diào)解經(jīng)費(fèi)102萬(wàn)元。

[1]呂群蓉，蔡川子.論醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)的承擔(dān)主體[J].福州大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2013，（3）.

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[3]金永春.上海市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)行及完善對(duì)策研究[D].復(fù)旦大學(xué)碩士研究生論文，2014年.

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[7]楊立新.中國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度改革[J].法學(xué)研究，2009，（4）.

[8]張進(jìn)中，常笑，王君.醫(yī)療糾紛的“寧波解法”——寧波創(chuàng)新醫(yī)療糾紛處置機(jī)制紀(jì)實(shí)[N].光明日?qǐng)?bào)，2013-12-28.

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[12]曾見，夏民，彭加茂，方蕾.無過錯(cuò)醫(yī)療損害救助制度在我國(guó)的首次試驗(yàn)——《鎮(zhèn)江市無過錯(cuò)醫(yī)療損害救助辦法》的主要內(nèi)容與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，（12）.

（責(zé)任編輯 耿 欣；校對(duì) GX）

A Study on How to Improve China's Medical Liability Insurance System

Qiu Zhaoxiang Luo Manjing
（University of International Business and Economics，Beijing 100029）

At present， China's medical liability insurance coverage continues to expand，product categories and compensation mechanismboast a continuous innovation.However，the scope and criteria for applicant and the insured still remain to be clearly defined.Besides，high operation cost of the insurance company，limited motivation that the current operating mechanism has leveraged to the insured，the imperfect management mechanism of the insurance company and the unsound supporting mechanism all call for a resolution.Therefore，we should improve the system of medical liability insurance from the aspects of perfecting legal system，enhancing the management ability of insurance companies，strengthening the support from government and so on.

supply-side reform，liability insurance，medical disputes，medical liability insurance

F840

B

1674-2265（2017）10-0037-07

2017-07-18

邱兆祥，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榻鹑诶碚撆c實(shí)踐；羅滿景，中國(guó)政法大學(xué)民商法學(xué)博士，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后，美國(guó)印第安納大學(xué)（IUPUI）訪問學(xué)者（2009—2010），供職于中國(guó)再保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司。