周蕾+林琳+王嬙+劉海雷+李萍+殷詠梅

摘要：以實(shí)踐能力為核心的“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式已成為我國醫(yī)學(xué)教育的主體模式，作為應(yīng)用型人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，5年院校教育中實(shí)踐教學(xué)的橋梁作用將更加凸顯，如何加強(qiáng)這一環(huán)節(jié)的培訓(xùn)值得深入研究。目前由于在內(nèi)科臨床操作技能培訓(xùn)中存在實(shí)踐機(jī)會(huì)少、教學(xué)方式單一、考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床操作技能的教學(xué)效果。因此本文在近幾年的內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上初步探討了新型培養(yǎng)模式下如何完善內(nèi)科技能課程設(shè)置，構(gòu)建一體化臨床操作技能培訓(xùn)平臺(tái)，探索新型臨床操作技能培訓(xùn)和考核手段，以達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床實(shí)踐能力的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科臨床操作技能；“5+3”人才培養(yǎng)模式；課程設(shè)置

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）52-0001-02

“5+3”模式是符合我國國情，培養(yǎng)高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的新型培養(yǎng)模式。熟練的臨床操作技能是“5+3”模式下醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要目標(biāo)之一[1，2]，5年院校教育中實(shí)踐教學(xué)的橋梁作用更加凸顯，如何加強(qiáng)這一環(huán)節(jié)的培訓(xùn)值得深入研究。但是，在以往的內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)中存在教學(xué)方法單一、實(shí)踐機(jī)會(huì)少、考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題[3]，南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科連續(xù)參與了8年的全國技能大賽培訓(xùn)，并初步形成內(nèi)科技能培訓(xùn)體系，現(xiàn)就“5+3”模式下醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床操作技能教學(xué)談幾點(diǎn)體會(huì)。

一、整合內(nèi)科資源，明確教學(xué)目標(biāo)，建立完整的內(nèi)科技能培訓(xùn)課程

內(nèi)科作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)涉及范圍最廣、要求臨床診療分析能力最強(qiáng)的學(xué)科之一，其技能訓(xùn)練需貫穿整個(gè)見習(xí)及實(shí)習(xí)過程。但一直以來，見習(xí)與實(shí)習(xí)的時(shí)間和機(jī)會(huì)限制了學(xué)生對(duì)于所有臨床技能的全面學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，且學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練和培養(yǎng)主要在內(nèi)科各教研室單獨(dú)進(jìn)行，缺乏明確的教學(xué)目標(biāo)和統(tǒng)一教材及教學(xué)大綱，從而造成了培訓(xùn)目標(biāo)不明確、操作不規(guī)范等問題。為此，我院內(nèi)科教研室在全國技能大賽培訓(xùn)基礎(chǔ)上，根據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的要求，根據(jù)臨床工作實(shí)際需要，編寫了內(nèi)科常見基本操作技能為核心的培訓(xùn)相關(guān)課程。

二、多元化臨床技能培訓(xùn)模式有助于促進(jìn)臨床教學(xué)與臨床實(shí)踐的有機(jī)整合

目前的傳統(tǒng)教學(xué)仍以應(yīng)試教育為主，所以在教學(xué)過程中只重視臨床技能操作培養(yǎng)，而輕視了臨床思維及人文、溝通等其他方面的訓(xùn)練，學(xué)生的臨床診療思維薄弱，常常出現(xiàn)“我知道怎么做，卻不知道為什么這么做”的困境，并未得到真正全面系統(tǒng)的臨床技能訓(xùn)練。因此，我們進(jìn)行了教學(xué)方式的改進(jìn)，將傳統(tǒng)的灌輸式課堂授課變成以學(xué)生為主導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)模式。引進(jìn)基于問題的PBL（Problem-based learning）教學(xué)、基于案例的CBL（Case-based learning）教學(xué)、基于網(wǎng)絡(luò)的E-learning教學(xué)、基于團(tuán)隊(duì)合作的TBL（Team-based learning）教學(xué)等多種教學(xué)方式，通過臨床教學(xué)道具、真實(shí)場(chǎng)景模擬和標(biāo)準(zhǔn)化病人的有機(jī)結(jié)合，有效地彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足，解決了學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少的問題，同時(shí)不斷激發(fā)學(xué)生的好奇心及自主學(xué)習(xí)的能力，極大提高了醫(yī)學(xué)生的臨床綜合技能。為了充分提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力，我們技能中心對(duì)臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)行全天候預(yù)約開放，有助于醫(yī)學(xué)生課后的自主學(xué)習(xí)和反復(fù)訓(xùn)練。

三、建立階段式、遞進(jìn)式、多層次臨床操作技能培養(yǎng)體系

臨床操作技能的高低是決定醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作后能力高低的關(guān)鍵因素之一。五年制醫(yī)學(xué)生的見習(xí)和實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，是提高學(xué)生臨床思維和實(shí)際操作能力的關(guān)鍵時(shí)期。根據(jù)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)特點(diǎn)，將所要求的基本操作技能培訓(xùn)分為了理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練和床邊實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練三個(gè)階段。在理論學(xué)習(xí)階段，我們通過PBL討論的方式讓學(xué)生掌握每一項(xiàng)操作的目的，了解適應(yīng)癥及禁忌癥，同時(shí)老師進(jìn)行操作的分解講解及示范，然后讓學(xué)生在各種教具模型上自己反復(fù)練習(xí)，熟悉并掌握每項(xiàng)操作的基本步驟及流程，并獨(dú)立完成各項(xiàng)操作。進(jìn)入場(chǎng)景化模擬訓(xùn)練階段，由教師提供不同真實(shí)的臨床病例，將臨床可能遇到的問題及涉及適應(yīng)癥、禁忌癥以臨床真實(shí)場(chǎng)景的形式再現(xiàn)，以小組為單位，進(jìn)行組間合作，完成每項(xiàng)操作，并對(duì)不同小組的操作過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，并提高他們的團(tuán)隊(duì)合作能力。最后一個(gè)階段，在內(nèi)科病區(qū)選擇合適的病例，在老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，完成床邊操作，從而使學(xué)生能真正身臨其境，體會(huì)實(shí)際操作過程，將之前理論學(xué)習(xí)及模擬體驗(yàn)轉(zhuǎn)化為真實(shí)直觀的感受，從而大大增加其臨床信心及興趣。

四、采取新型見習(xí)及實(shí)習(xí)考核手段

理念的改革是技能操作考試改革的前提。技能操作考試并不是理論課的附屬，技能操作課程是促進(jìn)學(xué)生鞏固理論知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力的重要渠道，是單純理論說教不能代替的。因此將內(nèi)科臨床操作技能課程獨(dú)立，單獨(dú)考核，與理論課成績(jī)并列，有助于打消學(xué)生重理論學(xué)習(xí)輕操作實(shí)踐的思想。我院自2014年起，將OSCE（Objective Structure Clinical Examination）評(píng)價(jià)體系應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)生技能考核中，取得了較好的效果[4]。

“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式是通過5年醫(yī)學(xué)院校教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的分階段培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)以崗位勝任能力為目標(biāo)的整體化人才培養(yǎng)模式。兩階段培養(yǎng)是一個(gè)完整的體系，前期為基礎(chǔ)，后者為發(fā)展，所以前期的基礎(chǔ)培養(yǎng)尤為重要。通過上述以學(xué)生為中心的內(nèi)科臨床操作技能培訓(xùn)方法，不但可以提高5年制醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和操作能力，實(shí)現(xiàn)既定的教學(xué)目標(biāo)，還可以提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，與3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接，為培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學(xué)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]教育部，衛(wèi)生部.關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見（教高[2012]6號(hào)）[EB/OL].2012-05-07.

[2]教育部，衛(wèi)生部.關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見（教高[2012]7號(hào)）[EB/OL].2012-05-07.

[3]張婭楠.內(nèi)科教學(xué)中學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)探究[J].中國培訓(xùn)，2017，（6）：240-240.

[4]侯潔，郁衛(wèi)剛，高恒，等.OSCE在教學(xué)醫(yī)院臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生出科技能考核中的實(shí)踐與研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2013，13（6）：567-569.endprint