彭曉靜+杭菁+葉新華+李?yuàn)W

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為臨床醫(yī)師培訓(xùn)體系中的必需過(guò)程。本文針對(duì)肌骨超聲的專業(yè)特點(diǎn)，結(jié)合三個(gè)不同培訓(xùn)階段學(xué)習(xí)重點(diǎn)，對(duì)肌骨超聲專業(yè)的培訓(xùn)帶教模式進(jìn)行了探討和摸索。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；培訓(xùn)；肌骨超聲

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）52-0043-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的作用在于使醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生經(jīng)過(guò)一段時(shí)間二級(jí)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)后，能夠做到在臨床多發(fā)病、常見病的處理中獨(dú)當(dāng)一面，較好地銜接了醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，有利于提高醫(yī)生隊(duì)伍的整體水平。

超聲醫(yī)學(xué)作為影像診斷的重要組成部分，在過(guò)去的十余年中隨著科技的發(fā)展，新技術(shù)、新領(lǐng)域?qū)映霾桓F，肌肉骨骼超聲就是其中之一。有別于心臟、腹部、血管等傳統(tǒng)超聲應(yīng)用領(lǐng)域，肌骨超聲起步較晚，但因其無(wú)放射性損傷，操作簡(jiǎn)便，可同時(shí)檢查多個(gè)關(guān)節(jié)，易于雙側(cè)對(duì)比檢查等優(yōu)點(diǎn)而受到臨床的歡迎。肌骨超聲作為超聲醫(yī)學(xué)亞?？平ㄔO(shè)不可缺少的組成部分，有其自身的專業(yè)特點(diǎn)。肌骨疾病的超聲正確診斷依賴于解剖知識(shí)的掌握及熟練應(yīng)用。影像學(xué)的診斷包括定位和定性兩個(gè)方面。人體解剖學(xué)作為一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，它為超聲醫(yī)生提供了必要的人體形態(tài)學(xué)知識(shí)。對(duì)人體正常解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和掌握，可以對(duì)病變的發(fā)生部位做出精確的定位。軟組織病變雖然種類繁多，如能正確地定位，對(duì)病變的定性診斷可提供幫助，如彈性纖維瘤的診斷。肌骨疾病常為某些細(xì)微的病變，對(duì)操作者儀器的調(diào)節(jié)能力要求高，并常需與健側(cè)對(duì)比才能發(fā)現(xiàn)。肌骨超聲有其特有的超聲偽像，如各向異性，而規(guī)范化操作技能的培訓(xùn)可以幫助操作者正確識(shí)別，避免造成假陽(yáng)性。

超聲專業(yè)的規(guī)培醫(yī)生雖然在學(xué)校里學(xué)習(xí)過(guò)系統(tǒng)性的超聲理論知識(shí)，但課時(shí)僅占影像醫(yī)學(xué)總課時(shí)的小部分，重視程度明顯不及放射醫(yī)學(xué)，而對(duì)于新近發(fā)展起來(lái)的肌骨超聲，更是知之甚少。肌骨超聲與解剖學(xué)關(guān)系密切，不同學(xué)校畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)均包括了解剖學(xué)教程，但均安排在第一或第二學(xué)年。由于事隔多年，大部分的解剖學(xué)知識(shí)都已記憶模糊，這給肌骨超聲教學(xué)帶來(lái)一定的困難。肌骨的部分正常組織結(jié)構(gòu)比較精細(xì)，掃查起來(lái)就需要一定的技巧，更不要說(shuō)疾病的診斷了。在短短數(shù)月的時(shí)間里掌握復(fù)雜的解剖學(xué)、疾病聲像圖特點(diǎn)及超聲檢查方法，難度不小。如果仍然按照腹部、心臟等其他亞?？频姆椒ê湍Ｊ竭M(jìn)行肌骨超聲專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)，難以達(dá)到理想的培訓(xùn)效果。

規(guī)培醫(yī)生在本院超聲醫(yī)學(xué)科的培訓(xùn)共分三個(gè)階段：第一時(shí)段為理論學(xué)習(xí)和記錄報(bào)告時(shí)段；第二時(shí)段為帶教學(xué)習(xí)時(shí)段，學(xué)習(xí)操作程序和手法，學(xué)習(xí)超聲解剖學(xué)和常見病的超聲表現(xiàn)；第三時(shí)段為學(xué)習(xí)操作檢查患者時(shí)段，掌握常見疾病超聲診斷及鑒別診斷[1]。針對(duì)肌骨超聲的專業(yè)特點(diǎn)和規(guī)培醫(yī)生在學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題，我們?cè)诓煌呐嘤?xùn)階段給予規(guī)培醫(yī)生針對(duì)性的指導(dǎo)和幫助，在實(shí)踐的基礎(chǔ)上對(duì)適合肌骨超聲專業(yè)的培訓(xùn)帶教模式進(jìn)行了探討和摸索。

第一階段主要的任務(wù)是理論學(xué)習(xí)，因此我們帶教的重點(diǎn)放在督促學(xué)生理論學(xué)習(xí)上。學(xué)習(xí)內(nèi)容不僅包括肌骨超聲專業(yè)內(nèi)容，還包括相關(guān)專業(yè)知識(shí)的綜合性學(xué)習(xí)。肌骨超聲專業(yè)理論學(xué)習(xí)內(nèi)容主要包括解剖知識(shí)的溫故知新。解剖學(xué)內(nèi)容雖然浩如煙海，但因?yàn)榕嘤?xùn)的目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)能獨(dú)立和規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見病和多發(fā)病診療工作的臨床超聲醫(yī)學(xué)人才[2]，所以復(fù)習(xí)的重點(diǎn)放在常見病好發(fā)部位上，即四肢六大關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的肌腱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。理論知識(shí)的學(xué)習(xí)不僅是學(xué)生自學(xué)，帶教老師也對(duì)各類檢查指南進(jìn)行講解。近幾年來(lái)，各亞專業(yè)的檢查指南都在逐步制定完善中，2017年出版的《中國(guó)肌骨超聲檢查指南》幫助肌骨超聲檢查更加規(guī)范化，也使教學(xué)有章可循。相關(guān)專業(yè)知識(shí)主要涉及其他影像學(xué)如CT、MR及康復(fù)醫(yī)學(xué)科及骨外科等臨床科室。第一階段時(shí)間為三個(gè)月，第一年的其他時(shí)間規(guī)培醫(yī)生都會(huì)在其他科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)可以幫助學(xué)員對(duì)影像和臨床相關(guān)知識(shí)有立體化了解，這些多學(xué)科基礎(chǔ)理論的積累可以幫助疾病的診斷和鑒別診斷。

第一階段的任務(wù)還包括超聲檢查報(bào)告的書寫。這是超聲醫(yī)生工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是我們和臨床醫(yī)生之間溝通的媒介[3]，因此在第一階段專門安排醫(yī)療文書講座，由各亞專業(yè)組長(zhǎng)進(jìn)行各專業(yè)超聲報(bào)告書寫的講解，介紹報(bào)告模板，使超聲描述和診斷趨于統(tǒng)一。肌骨超聲報(bào)告原則上和其他亞專業(yè)相似，特殊之處在于涉及的解剖術(shù)語(yǔ)較多，規(guī)培醫(yī)生通過(guò)第一階段的理論學(xué)習(xí)后不管是正常報(bào)告、常見病報(bào)告還是復(fù)雜病變報(bào)告的書寫均可勝任。

第二階段的主要任務(wù)是學(xué)習(xí)操作程序和手法。超聲檢查是在動(dòng)態(tài)掃查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常、診斷疾病；掃查時(shí)探頭方向或角度稍微改變，超聲切面就會(huì)“失之毫厘，謬以千里”，因此超聲的實(shí)踐性、應(yīng)用性決定了第二年的培訓(xùn)重點(diǎn)在于幫助住院醫(yī)生掌握規(guī)范化操作技能。超聲可對(duì)人體組織器官的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，非常適用于與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)的肌骨系統(tǒng)[4]。和其他人體系統(tǒng)不一樣，肌骨系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)如肌腱、神經(jīng)等，圖像比較細(xì)小，對(duì)于學(xué)生而言顯示存在一定的困難，因此不同于其他亞專業(yè)，肌骨的帶教分為四個(gè)環(huán)節(jié)：首先我們結(jié)合機(jī)旁講解和示范，強(qiáng)調(diào)肌骨超聲掃查中動(dòng)態(tài)、雙側(cè)對(duì)比等特點(diǎn)，對(duì)于最常見的各向異性偽像需手把手示范用調(diào)整探頭或改變體位的方法解決，其次規(guī)培學(xué)員在自己身體上練習(xí)正常標(biāo)準(zhǔn)切面的掃查，這樣做的好處之一是因?yàn)檎莆占」浅暤恼Ｇ忻嫠臅r(shí)較長(zhǎng)，如在患者身上練習(xí)會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，以自身為目標(biāo)，身體和探頭的配合會(huì)更協(xié)調(diào)，方便初學(xué)者調(diào)整探頭角度、力度和放置部位。熟練后進(jìn)入學(xué)生之間的互練環(huán)節(jié)，在此階段練習(xí)用語(yǔ)言指導(dǎo)掃查對(duì)象擺放體位，學(xué)會(huì)根據(jù)不同掃查對(duì)象的具體情況選擇不同的角度、力度和機(jī)器條件。肌骨超聲的正常結(jié)構(gòu)比較細(xì)小，對(duì)機(jī)器條件的調(diào)節(jié)技巧要求高，要根據(jù)掃查對(duì)象自身的實(shí)際情況或病變特點(diǎn)在預(yù)設(shè)值的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)進(jìn)行儀器調(diào)節(jié)，才能得到高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)的切面圖像，這是今后保證超聲診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)。要熟悉操作界面上的各種功能鍵。規(guī)培醫(yī)生考核合格后進(jìn)入最后檢查患者一對(duì)一幫教環(huán)節(jié)，即規(guī)培醫(yī)生在帶教老師的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行檢查并做出診斷。在此環(huán)節(jié)規(guī)培醫(yī)生先檢查患者，帶教老師再核實(shí)一遍。對(duì)于不一致的地方和學(xué)生進(jìn)行討論，是機(jī)器條件調(diào)節(jié)不恰當(dāng)，還是切面不標(biāo)準(zhǔn)？在實(shí)踐中逐步鞏固和提高臨床分析能力。

在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)生常不會(huì)主動(dòng)詢問(wèn)病史，也不擅長(zhǎng)觸診，以為超聲診斷是僅僅就圖像論圖像，因此在此階段不僅要教會(huì)操作，還要指導(dǎo)問(wèn)診和觸診，學(xué)習(xí)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來(lái)綜合判斷。

第三階段主要是在具體操作實(shí)踐中加強(qiáng)臨床思維能力和科研能力的培養(yǎng)。根據(jù)患者的主訴及臨床的要求，肌骨超聲盡可能對(duì)疾病進(jìn)行定位、定性診斷，在臨床實(shí)踐中建立全面系統(tǒng)思維理念，如懷疑第一背側(cè)骨間肌萎縮的患者先要進(jìn)行健側(cè)和患側(cè)對(duì)比，確認(rèn)萎縮的存在后再進(jìn)行神經(jīng)掃查，不僅要對(duì)尺神經(jīng)卡壓的最常見部位肘管處進(jìn)行掃查，還應(yīng)檢查尺神經(jīng)全程及其分支；檢查不僅要針對(duì)神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)周圍的結(jié)構(gòu)如滑膜、血管等也應(yīng)一并掃查，盡量找到病因。臨床思維能力培養(yǎng)的重要性在于不僅能夠使醫(yī)師全面系統(tǒng)地分析病變、診斷病變，而且有利于住院醫(yī)師在以后遇到未曾見過(guò)的復(fù)雜疑難病例時(shí)能夠運(yùn)用所學(xué)方法進(jìn)行分析，得到正確的診斷結(jié)果[5]。

超聲技術(shù)的迅速發(fā)展給超聲醫(yī)生提出了更高的要求，即合格的超聲科醫(yī)師不僅要具有過(guò)硬的臨床診斷技術(shù)水平，同時(shí)還應(yīng)注重科研能力的培養(yǎng)。帶教老師通過(guò)疑難病例討論督促規(guī)培醫(yī)生對(duì)病例的隨訪和相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀，幫助規(guī)培醫(yī)生在日常工作中發(fā)掘科研命題，有效收集和積累科研素材。

綜上所述，在規(guī)培醫(yī)生的肌骨超聲帶教中我們針對(duì)肌骨超聲的特點(diǎn)，結(jié)合不同階段的學(xué)習(xí)重點(diǎn)有的放矢地給予指導(dǎo)，兼顧了操作技能的培訓(xùn)以及能力的培養(yǎng)，對(duì)肌骨超聲專業(yè)的培訓(xùn)模式進(jìn)行了一定的探索。

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