(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

·影像醫(yī)學(xué)·

腹部超聲聯(lián)合淺表超聲對小兒腸套疊的診斷分析

武 靜，朱向明，張 霞

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討腹部超聲聯(lián)合淺表超聲對小兒腸套疊的診斷價值。方法選取來本院就診的被急診超聲初步診斷為小兒急性腸套疊的30例患兒進(jìn)行回顧性分析，利用腹部超聲聯(lián)合淺表超聲分析其超聲影像特點，評估其在小兒急性腸套疊診斷中的價值。結(jié)果急診超聲初步診斷小兒腸套疊30例，29例具有典型的腸套疊的超聲聲像圖特征，1例可疑腸套疊；經(jīng)手術(shù)或灌腸治療確診30例，其中1例合并急性單純性闌尾炎。腹部聯(lián)合淺表超聲對小兒腸套疊的檢出率與單純腹部超聲相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.708,P<0.01)。結(jié)論腹部超聲聯(lián)合淺表超聲檢查可以提高腸套疊確診率，降低漏診率。

超聲；小兒；腸套疊

腸套疊是嬰幼兒急腹癥中最常見的疾病之一，發(fā)病年齡多在18個月以內(nèi)，其中約80%出現(xiàn)在4～10個月，該病病情發(fā)展快，如不及時診斷和治療，可能引起嬰幼兒腸穿孔、腸壞死等，重者甚至危及患兒生命[1]。因此準(zhǔn)確及時的診斷對后續(xù)的治療方式選擇及預(yù)后至關(guān)重要，具有重要臨床意義。小兒腸套疊過去大多是通過X線結(jié)合癥狀、體征來進(jìn)行診斷，但漏診、誤診率較高，影響患兒預(yù)后。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲已逐漸成為腸套疊的主要輔助診斷方法之一，本文對2016年2月～2017年2月來本院就診，經(jīng)超聲診斷為腸套疊，并最終經(jīng)手術(shù)或灌腸治療確診為腸套疊的30例患兒進(jìn)行回顧性分析，評估腹部超聲聯(lián)合淺表超聲檢查對小兒腸套疊的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年2月在本院住院治療，被急診超聲診斷為腸套疊患兒共30例，男18例，女12例。年齡1個月～9歲。2歲及以下患兒20 例，2～5 歲的8例，>5歲的2例；發(fā)病時間3 h～3 d?；純旱呐R床表現(xiàn)多樣，大部分以突然哭鬧不止、腹瀉、嘔吐或自訴腹痛等就診，5例患兒有典型的果醬樣黏液便，5例患兒臨床體格檢查捫及可疑包塊。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 790A彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)使用頻率為3.5 Hz的腹部探頭結(jié)合頻率為7.5 Hz的淺表探頭共同檢查。患兒取仰臥位，先使用腹部探頭進(jìn)行廣泛的腹部常規(guī)掃查(圖1)，如發(fā)現(xiàn)類似于“同心圓”征或“靶環(huán)”征的包塊后，再進(jìn)一步使用淺表探頭掃查(圖2)，對包塊進(jìn)行多切面掃查，仔細(xì)測量該包塊的最大徑線，然后分別測量其內(nèi)、外圓及“套筒”的直徑。觀察包塊所處腹腔的位置，再測量其大小，進(jìn)一步觀察包塊的邊界及內(nèi)部回聲情況，觀察其周圍有無淋巴結(jié)腫大，了解包塊內(nèi)部有無血流信號等，同時觀察鄰近腸管有無擴張、腹腔積液等情況，再通過改變患兒的體位來觀察包塊有無變化等。

1.3 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計學(xué)分析軟件選用SPSS 18.0，兩種超聲方法確診率對比行χ2檢驗。α=0.01為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

超聲診斷30例腸套疊患兒并經(jīng)手術(shù)或灌腸治療確診30例，其中1例合并急性單純性闌尾炎。單純腹部超聲確診率為30%，腹部結(jié)合淺表超聲確診率為96.7%，高于單純腹部診斷(P<0.01)，見表1。

表1 兩種方式超聲診斷腸套疊比較

檢查方法發(fā)現(xiàn)例數(shù)漏診例數(shù)合計確診率/%單純腹部超聲9213030．0腹部+淺表超聲2913096．7?

*與單純腹部超聲相比，χ2=28.708,P<0.01。

2.1 超聲檢查結(jié)果 超聲顯示腹部腫塊為29例，腫塊位于臍上方4例，左側(cè)腹部2例，右側(cè)腹部23例(其中右上腹15例，右中腹8例)。30例病例中29例具有典型的腸套疊的超聲聲像圖特征，并均經(jīng)空氣灌腸復(fù)位或手術(shù)證實，1例位于右中腹可疑腸套疊，但不具備典型超聲征象，最后確診為腸套疊合并急性單純性闌尾炎。確診的腸套疊超聲聲像圖中4例有腸道擴張，5例腹腔見少量積液，20例包塊內(nèi)或周邊可見少許腫大淋巴結(jié)回聲。

2.2 腸套疊病理類型 2例結(jié)腸腸套疊，4例小腸腸套疊，6例回結(jié)型腸套疊，18例回盲型腸套疊。

2.3 治療結(jié)果 30例腸套疊患兒中經(jīng)空氣灌腸治療立即恢復(fù)正常的27例，手術(shù)治療3例，發(fā)現(xiàn)有部分腸管壞死1例。闌尾炎患兒經(jīng)臨床診斷后行手術(shù)治療。27例空氣灌腸成功后3 d內(nèi)復(fù)發(fā)的4例，其中3例重新復(fù)位成功，1例重新復(fù)位未成功后手術(shù)治療。

黑色箭頭所指回腸橫切面，可探及“同心圓”現(xiàn)象；白色箭頭所指回腸縱切面，可探及“套筒”現(xiàn)象。

圖1 小兒腸套疊腹部超聲圖

黑色箭頭所指回腸橫切面，可探及“同心圓”現(xiàn)象；白色箭頭所指回腸縱切面，可探及“套筒”現(xiàn)象。

圖2 小兒腸套疊淺表超聲圖

3 討論

腸套疊是指一段腸管向另一段腸管內(nèi)套入[2]，引起了一系列臨床癥狀的疾病。急性腸套疊是小兒常見的急腹癥之一，研究顯示小兒發(fā)熱伴腹痛或哭鬧時腸套疊發(fā)病率高[3]，其典型臨床癥狀為腹痛、腹部可觸及包塊、血便(或為果醬樣便)等[4]，多見于4～10個月的嬰兒。腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，絕大多數(shù)嬰兒腸套疊為原發(fā)性的，只有少部分病例為繼發(fā)性的[5]。小兒急性腸套疊的常見原因有：①解剖因素?；孛げ肯的ぴ趮雰簳r期發(fā)育不全，不能有效固定，故易引起腸套疊征象。②腸道蠕動的紊亂。小兒腹瀉、感染等因素可能導(dǎo)致腸道蠕動的異常，從而引發(fā)腸套疊。③病毒感染。有些學(xué)者認(rèn)為腺病毒感染可能與腸套疊有一定關(guān)系。因為當(dāng)患者被腺病毒感染時，可能導(dǎo)致回盲部腸壁淋巴組織以及相鄰的腸系膜淋巴結(jié)發(fā)生反應(yīng)性增生，以致于這種增生的淋巴結(jié)有可能壓迫腸管；同時由于腺病毒感染使腸蠕動功能發(fā)生紊亂，從而使小兒較易于發(fā)生腸套疊[6]。而本組30例患兒超聲檢查中有20例患兒可見局部腸系膜淋巴結(jié)增大的超聲征象，其中4例患兒在隨訪過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不良，對炎癥的局限能力較差，從而導(dǎo)致腸套疊患兒的病情往往進(jìn)展較快，診斷不及時可導(dǎo)致腸管壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，故及時診斷至關(guān)重要。小兒急性腸套疊的診斷除了需根據(jù)臨床表現(xiàn)、體檢、實驗室檢查等，影像學(xué)資料也具有重要的價值，超聲聲像圖橫斷面呈“同心圓”征，縱切面呈“套筒”征，具有特異性[7]。臨床上診斷上需同急性闌尾炎和腹股溝斜疝嵌頓相鑒別；但單純腹部探頭無法顯示其特異性，淺表探頭可以更好探查，與小兒急性闌尾炎超聲聲像圖鑒別要點有：①急性闌尾炎超聲聲像圖主要表現(xiàn)為右下腹闌尾區(qū)顯示條帶狀低回聲，為盲端，無蠕動，其橫斷面可有呈“同心圓”征，但小兒急性腸套疊同心圓的直徑往往較大[8]。②急性闌尾炎縱切面一般呈水腫的“雙邊”征改變，而腸套疊縱切面一般表現(xiàn)為“套筒”征；③小兒急性闌尾炎發(fā)生部位多為麥?zhǔn)蠀^(qū)，而小兒腸套疊可以發(fā)生于全腹腸管，以右上腹多見。腹股溝疝嵌頓：腹腔內(nèi)段嵌頓處腸管局部可水腫，當(dāng)橫切此處時超聲聲像圖的表現(xiàn)可能為“同心圓”征，若多段腸管嵌頓，其縱切面可以表現(xiàn)為多層平行結(jié)構(gòu)、呈高低相間回聲，與前述典型“套筒”征難以分辨，但超聲聲像圖顯示腹股溝疝嵌頓的腹股溝區(qū)包塊與腹腔內(nèi)水腫腸管相延續(xù)[9]，可與急性闌尾炎鑒別。

超聲聲像圖可出現(xiàn)同病異圖、異病同圖等情況，因此非常容易誤診或漏診，故應(yīng)根據(jù)患者實際情況及醫(yī)生的臨床工作經(jīng)驗做出正確的判斷，盡最大努力避免超聲誤診、漏診。腸套疊大部分聲像圖典型，一般診斷不難，雖然誤診、漏診有時不可避免，但應(yīng)盡量應(yīng)用自己學(xué)到的技術(shù)來降低誤診率、漏診率。本報道中腹部聯(lián)合淺表超聲診斷腸套疊準(zhǔn)確率非常高，但也有1例合并急性闌尾炎漏診，分析此例誤診原因可能由于闌尾炎化膿局部包裹形成一個包塊，包塊內(nèi)見增粗的闌尾，橫向掃查時類似于“靶環(huán)”征導(dǎo)致了漏診。腹部探頭檢查能觀察包塊的全貌，而細(xì)節(jié)顯示差，結(jié)合淺表探頭可以仔細(xì)觀察包塊內(nèi)部情況，特別是有些較小包塊如果僅用腹部探頭掃查，有可能漏診。在本次研究的30例病例中，1例患者腹部超聲僅見腸道擴張，未見明顯異常包塊，而使用淺表探頭檢查時發(fā)現(xiàn)了腸套疊征象，后來空氣灌腸也證實。由此可見，腹部超聲結(jié)合淺表超聲檢查可以提高腸套疊確診率，降低漏診率。

有時急性腸套疊導(dǎo)致的局部腸管缺血或壞死的臨床癥狀與小兒急性闌尾炎穿孔、壞疽及小兒腹股溝斜疝嵌頓等類似，無論哪種情況病情均嚴(yán)重，且超聲鑒別較難，因此為及時有效地?fù)尵?，超聲掃查一旦發(fā)現(xiàn)可疑聲像圖，應(yīng)立即通知臨床醫(yī)生，無須花時間做鑒別診斷。

綜上所述，小兒腸套疊的超聲特異性表現(xiàn)對臨床早期及時準(zhǔn)確診斷小兒急性腸套疊具有重要臨床價值。并且，腹部結(jié)合淺表超聲對腸管血流信號的監(jiān)測，有助于判斷小兒疾病的嚴(yán)重程度。超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、快速等特點，并且隨著檢查技術(shù)及水平的進(jìn)步，超聲對于腸套疊診斷的靈敏度和特異度也在不斷提高，可以作為腸套疊的首選影像診斷手段。同時，可以根據(jù)患兒病情變化及時動態(tài)復(fù)查，以便及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。因此，小兒腸套疊的首選影像診斷方法為超聲，這也是術(shù)后隨診動態(tài)觀察患者情況的最佳檢查方法。超聲科醫(yī)師應(yīng)努力學(xué)習(xí)，不斷提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，使對該病的診斷技能進(jìn)一步提高，避免對該病漏診、誤診，從而使患者得到及時有效治療。

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Abdominalsonographyandhighfrequencyultrasoundindiagnosisofpediatricintussusceptions

WUJing，ZHUXiangming，ZHANGXia

Department of Ultrasonography, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001,China

Objective：To assess the values of combined abdominal sonography with and high frequency ultrasound for diagnosis of intussusceptions in children.Methods: The imaging data were collected in 30 cases of acute intussusceptions undergone emergency diagnosis in our hospital, and retrospectively analyzed regarding the properties and outcomes of abdominal and superficial ultrasonography.Results: In the 30 cases, 29 demonstrated typical characteristics of of intussusceptions and 1 was suspected as intussusceptions. The 30 children were confirmed as intussusceptions by surgery or enema administration, in whom one was complicated with acute simple appendicitis. The detection rate was different between combined abdominal with high frequency ultrasonography and simple abdominal sonography(P<0.01).Conclusion: Combination of abdominal ultrasound with high frequency ultrasonography may improve the detection rate intussusceptions in children, and reduce the misdiagnosis.

ultrasound; children; intussusceptions

1002-0217(2017)06-0595-03

安徽省2017年公益性技術(shù)應(yīng)用研究聯(lián)動計劃(1704f0804048)

2017-06-21

武 靜(1992-)，女，2015級碩士研究生，(電話)15178513508，(電子信箱)452573338@qq.com；

朱向明，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)zhuxmwuhu@163.com，通信作者。

R 445.1;R 726.5

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.026