徐 輝

目標(biāo)導(dǎo)向液體在ASAⅡ～Ⅲ級膠質(zhì)瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用價值

徐 輝

目的探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于ASAⅡ～Ⅲ級膠質(zhì)瘤患者手術(shù)切除中對其術(shù)中血流動力學(xué)及腦氧飽和度的影響，為患者安全手術(shù)提供保障。方法回顧性分析86例ASAⅡ～Ⅲ級膠質(zhì)瘤患者的臨床手術(shù)情況，其中實(shí)施常規(guī)治療者為對照組(43例)，以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療者為觀察組(43例)，記錄兩組患者手術(shù)前30 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后15 min(T1)、手術(shù)中60 min(T2)、手術(shù)中120 min(T3)、手術(shù)中180 min(T4)及手術(shù)完成時(T5)時血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、心指數(shù)(CI)及腦氧飽和度(rSO2)變化情況。結(jié)果兩組患者T1～T5時rSO2水平均較T0時明顯升高，P<0.05；觀察組患者T2～T5時CI值、rSO2、CVP及MAP水平明顯高于對照組，P<0.05。結(jié)論目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于ASAⅡ～Ⅲ級膠質(zhì)瘤患者手術(shù)切除中可有利于提高患者腦氧飽和度水平。

膠質(zhì)瘤；腦氧飽和度；目標(biāo)導(dǎo)向液體；手術(shù)切除

因顱內(nèi)腫瘤患者病變部位與其周圍腦組織于手術(shù)期間難以發(fā)生機(jī)械性或缺氧性損傷，同時因患者手術(shù)前需長時間禁食與脫水等治療，并且手術(shù)時間長，從而易致患者圍手術(shù)期出現(xiàn)容量不穩(wěn)定情況，一旦發(fā)生低血壓或高血壓，從而可能會致其發(fā)生不同程度水腫或缺氧等，甚至出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞能量代謝紊亂，從而危及生命安全[1-2]。所以于圍手術(shù)期間實(shí)施液體治療則可有效維持患者有效循環(huán)血容量，降低其術(shù)后死亡及殘疾率，并可有利于其術(shù)后康復(fù)。手術(shù)期間如限制輸液量則可減輕患者腦水腫或預(yù)防腦水腫發(fā)生，但過分限制液體輸入則可能會致患者機(jī)體儲備不足，一旦發(fā)生失液、失血則難以代償，最終致其血液流動學(xué)發(fā)生劇烈波動而增加手術(shù)中麻醉管理而影響手術(shù)操作及效果[3]。實(shí)施液體治療不但需維持患者正常血壓范圍，同時還需改善其血容量及微循環(huán)灌注，重點(diǎn)保護(hù)其組織器官功能等。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療主要是根據(jù)患者年齡和疾病類型及身體狀況等，并根據(jù)其臨床監(jiān)測信息來實(shí)施個性化補(bǔ)液治療方案。實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療則可為患者提供有效而合理的氧供及組織灌注，并保護(hù)其全身組織器官，有效糾正患者異常血流動力學(xué)，減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，從而提高手術(shù)治療效果。本研究通過于膠質(zhì)瘤患者手術(shù)期間實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，并觀察患者血流動力學(xué)及腦氧飽和度等指標(biāo)的變化，從而為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月至2015年12月86例ASAⅡ～Ⅲ級膠質(zhì)瘤患者的臨床手術(shù)情況，其中實(shí)施常規(guī)治療者為對照組(43例)，以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療者為觀察組(43例)。本研究對象均行膠質(zhì)瘤切除術(shù)治療，術(shù)前均經(jīng)患者或家屬簽字同意，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除手術(shù)禁忌證、凝血功能障礙、嚴(yán)重心、肝腎功能障礙、麻醉禁忌證、周圍血管病變等。觀察組男性25例、女性18例；年齡28～60歲，平均為(52.6±3.5)歲；體重指數(shù)17.5～31.2 kg/m2，平均為(26.6±3.1) kg/m2。對照組男性26例、女性17例；年齡29～62歲，平均為(53.1±3.3)歲；體重指數(shù)17.3～31.4 kg/m2，平均為(27.1±2.8) kg/m2。兩組體重指數(shù)和性別等資料比較，P>0.05具有可比性。

1.2 方法

本研究對象均于手術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，手術(shù)麻醉前30 min經(jīng)靜脈注射長托寧0.01 mg/kg+0.04 mg/kg氟芬合劑(總量<4 ml)+0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖實(shí)施鎮(zhèn)靜。待患者進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施無創(chuàng)血壓監(jiān)測，并進(jìn)行心電圖監(jiān)測等。于局麻下進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)局麻穿刺，并放置雙腔中心靜脈導(dǎo)管以監(jiān)測患者中心靜脈(CAP)和平均動脈壓(MAP)。采用Vigileo監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測研究對象心輸出量(CO)與心指數(shù)(CI)等。待氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，吸氧濃度100.0%，心率(HR)12次/min。維持患者呼末二氧化碳分壓在35～45 mmHg間。采用40～50 μg/(kg·min)丙泊酚及0.1～0.125 μg/(kg·min)瑞芬太尼，實(shí)施微量泵持續(xù)泵入以維持麻醉，并間斷地給予靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫銨，每次給予0.01 mg/kg。麻醉前需補(bǔ)充患者因禁食所致液體失去量，大約為8～10 ml/kg。

觀察組：維持患者每搏量變異度(SVV)為13.0%，尿量需控制在1 ml/(kg·h)以上，中心靜脈壓(CVP)在5～12 cmH2O間，血紅蛋白(Hb)>80 g/L。對照組：維持患者無創(chuàng)血壓在90～100/60～70 mmHg間或不低于基礎(chǔ)值的30%、尿量>1 ml/(kg·h)、CVP在5～12 cmH2O間、Hb>80 g/L。本研究中所使用的平衡液與6%羥乙基淀粉130/0.4的比例需維持在1.5∶1.0～2.0∶1.0間，如患者手術(shù)期間出血量>500 ml，則需及時輸血。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)前30 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后15 min(T1)、手術(shù)中60 min(T2)、手術(shù)中120 min(T3)、手術(shù)中180 min(T4)及手術(shù)完成時(T5)血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、心指數(shù)(CI)及腦氧飽和度(rSO2)變化情況。rSO2處于55%～75%間為正常；全腦低灌注：rSO2<50%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并采用t進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點(diǎn)血液流動力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組患者于T2～T5時CI值、CVP及MAP水平明顯高于對照組，P<0.05，其余時間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較，P>0.05，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)腦氧飽和度指標(biāo)比較

兩組患者T1～T5時rSO2水平均較T0時明顯升高，且觀察組于T2～T5時rSO2水平明顯高于對照組，P<0.05；見表2。

3 討論

血容量主要分為細(xì)胞部分與非細(xì)胞部分，維持患者最佳功能循環(huán)血容量則可有效保障患者組織細(xì)胞有充足的氧供及應(yīng)用，維持患者水電解質(zhì)平衡等可提高手術(shù)成功率，有效改善患者預(yù)后。所以監(jiān)測患者循環(huán)容量對維持患者血液流動學(xué)的穩(wěn)定具有重要意義[5-8]。對于大型手術(shù)一般需輸注液體以維持患者有效循環(huán)血容量以保障患者組織器官的正常灌注等。手術(shù)期間容量治療的主要目標(biāo)為改善患者液體不足所致隱匿性低血容量和組織低灌注等，同時避免因輸液過多所致心功能不全或組織水腫。臨床監(jiān)測患者常規(guī)血液動力學(xué)指標(biāo)則存在靜態(tài)性及滯后性，因此難以準(zhǔn)確評估患者容量正確情況。所以臨床建議實(shí)施膠質(zhì)瘤手術(shù)期間進(jìn)行液體限制治療，從而可避免或防止患者發(fā)生術(shù)后腦水腫而影響預(yù)后。但實(shí)施液體限制治療也存在不足之處，如容易導(dǎo)致發(fā)生低血壓，從而影響組織正常灌注，對組織正常愈合造成極大的影響，同時還會增加患者顱內(nèi)感染率等，對其術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[9]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療主要是一種個性化液體治療方法，其可準(zhǔn)確地評估患者容量狀態(tài)，從而為手術(shù)麻醉的合理管理提供參考，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。

表1 兩組患者不同時點(diǎn)血液流動力學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組患者不同時點(diǎn)腦氧飽和度指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T1～T5時rSO2水平均較T0時明顯升高，P<0.05；觀察組患者于T2～T5時CI值、rSO2、CVP及MAP水平明顯高于對照組，P<0.05。本研究中通過采用Vigileo監(jiān)護(hù)儀則可為臨床提供有效實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，本研究所使用的羥乙基淀粉主要是一種中分子量的低取代級溶液，其具有擴(kuò)容快及持續(xù)時間長等優(yōu)點(diǎn)。本研究的腦氧飽和度指標(biāo)主要是人體大腦局部血紅蛋白混合氧飽和度，其可即時地反映出患者腦部氧供及腦血流量情況，為膠質(zhì)瘤患者手術(shù)切除期間監(jiān)測腦灌注情況提供有力參考。本研究前，兩組患者腦氧飽和度均處于正常范圍內(nèi)，然隨著手術(shù)的進(jìn)行及麻醉地逐漸加深，患者腦氧飽和度也逐漸增加。這可能是因患者通過經(jīng)靜脈注射丙泊酚所致其腦代謝及腦耗氧量下降有關(guān)[10]。此外，本研究中，患者吸入100.0%純氧，因此可提高患者血氧濃度。同時研究期間，觀察組患者各個時點(diǎn)腦氧飽和度及血液流動力學(xué)指標(biāo)均明顯高于對照組，這可能是因本研究中進(jìn)行血液稀釋所致患者血液黏稠度下降致一氧化碳增加，從而使紅細(xì)胞懸浮而易通過微循環(huán)，促進(jìn)組織釋放氧氣[11-12]。本研究中通過觀察患者不同時點(diǎn)血流動力學(xué)的變化來分析評估目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對患者容量負(fù)荷的影響，然本研究結(jié)果顯示觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對照組，但患者CVP水平仍處于可控范圍之內(nèi)。

綜上所述，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療膠質(zhì)瘤手術(shù)患者可對患者臨床麻醉提供有效參考指標(biāo)，從而有利于促進(jìn)手術(shù)的進(jìn)行，保障患者生命安全。

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ApplicationValueofGoal-directedFluidTherapyIntraoperativeRegionalCerebralOxygenSaturation(rSO2)ofASAⅡ～ⅢGradeGliomaPatients

XUHui.

PLA425Hospital,Sanya,572000

ObjectiveTo explore the application value of goal-directed fluid therapy for ASAI Ⅱ grade glioma patients treated with surgical resection,and the impact on hemodynamics and cerebral oxygen saturation,and to provide security for patients’ safety during surgery.MethodsClinical operation of 86 patients with ASAⅡ～Ⅲ glioma were retrospectively analyzed.Among them,routine treatment was performed in the control group (43 cases).Target-oriented liquid therapy group was the observation group (43 cases).Hemodynamic indicators,cardiac index(CI) and brain oxygen saturation (rSO2)of the 2 groups 30 min before the surgery(T0),15 min (T1) after anesthesia,60 min (T2) during surgery,120 min (T3) during surgery,180 min(T4) during operation were measured.ResultsrSO2levels of the 2 groups during T1～ T5were significantly higher than those at T0,P<0.05;CI value,rSO2,CVP and MAP levels in the observation group during T2～ T5were significantly higher than the control group,P<0.05.ConclusionGoal-directed fluid therapy in ASAI Ⅱ grade glioma patients can improve rSO2level in brain.

Glioma;Brain oxygen saturation (rSO2);Goal-oriented liquid;Surgery

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1958～1961)

572000 解放軍第四二五醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.014

R73-36

A

1001-5930(2017)12-1958-04

2016-10-09

2017-07-10)

(編輯：吳小紅)