朱振洪 殷煒 胡官鴻 黃志見 馬周瑞

皮膚回植結(jié)合負壓輔助閉合技術(shù)治療兒童皮膚脫套傷42例臨床分析

朱振洪 殷煒 胡官鴻 黃志見 馬周瑞

目的 探討皮膚回植結(jié)合負壓輔助閉合技術(shù)（VAC）治療兒童皮膚脫套傷的臨床效果。方法 2013年8月至2017年8月，共收治42例大面積皮膚脫套傷患兒，其中四肢32例，軀干部8例，頭皮2例，清創(chuàng)后削薄皮膚并原位回植，VAC裝置覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負壓封閉引流，7 d后拆除VAC材料，觀察皮片成活情況。結(jié)果 42例中，回植皮片全部存活29例（69.05%）；皮片成活面積大于75%的7例（16.67%），多呈局灶性散在皮片壞死，換藥后創(chuàng)面全部愈合；成活面積大于50%且小于75%的6例（14.29%），換藥后Ⅱ期植皮創(chuàng)面愈合。結(jié)論 皮膚回植結(jié)合VAC治療是治療兒童皮膚脫套傷的有效方法，回植皮膚成活率高，再次手術(shù)率低。

皮膚脫套傷 皮膚回植 負壓輔助閉合技術(shù) 兒童

皮膚脫套傷是指高能量剪切暴力引起的皮膚、皮下組織從其附著的肌筋膜和骨骼上分離，常發(fā)生于四肢和頜面部[1-2]。由于皮下血管網(wǎng)受到嚴重損傷，脫套區(qū)域常發(fā)生皮膚軟組織壞死，需要手術(shù)修復(fù)[3-6]。此類患者皮膚缺損面積大，常累及肌層，甚至有骨外露，復(fù)雜病例往往需要多次手術(shù)。皮膚原位回植是修復(fù)此類創(chuàng)面的常用手段之一[7-10]，結(jié)合負壓輔助閉合技術(shù)，可明顯縮短創(chuàng)面的治療時間，減少患者的痛苦和繼發(fā)損害的發(fā)生[12-17]。

我科自2013年8月至2017年8月，對42例大面積皮膚脫套傷患兒實施削薄皮膚原位回植，結(jié)合負壓輔助閉合技術(shù)治療，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組均為較大面積皮膚脫套傷患兒，共42例，其中男27例，女15例；年齡16個月至13.5歲（平均6.9歲）。致傷原因：交通事故36例，機器碾挫2例，重物砸傷4例。受傷部位：上肢5例，大腿11例，小腿12例，足4例，背部7例，前胸部1例，頭皮2例。皮膚脫套面積3 cm×5 cm至20 cm×30 cm。合并尺、橈骨骨折3例，股骨骨折6例，脛腓骨骨折7例，骨盆骨折3例，顱腦損傷5例，內(nèi)臟損傷6例。接診時距受傷時間為0.5～12 h（平均2.6 h）。合并失血性休克12例（多合并多發(fā)骨折、內(nèi)臟損傷）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理及麻醉

合并失血性休克的12例患兒，接診后立即進行抗休克治療，雙管輸液，快速滴注平衡液，其中9例輸血，輸血成分為紅細胞懸液或血漿，無明顯活動性出血的患兒，血壓、心率穩(wěn)定在正常水平后，安排手術(shù)治療。存在開放性損傷、活動性大出血者，綠色通道進入手術(shù)室處理。患兒全部采用靜吸復(fù)合全麻，不影響手術(shù)操作的肢體損傷，應(yīng)用電動止血帶止血。

1.2.2 手術(shù)方法

徹底清創(chuàng)后，確認并標記脫套范圍。徹底剪除脫套范圍的皮膚、受損的皮下脂肪和失活的筋膜、肌肉組織，仔細修剪，僅保留脫套皮膚真皮下血管網(wǎng)，使之成為全厚皮片。處理好合并傷情、仔細沖洗術(shù)區(qū)、徹底止血后，將皮片與脫套區(qū)域周圍正常皮膚縫合，開孔引流，創(chuàng)面覆蓋VAC （Vacuum Assisted Closure，VAC）敷料。 手術(shù)時間 0.5～3.2 h（平均 1.5 h）。

1.2.3 術(shù)后處理

調(diào)節(jié)負壓裝置壓力至60～75 mmHg，具體視年齡、部位和肢體血液循環(huán)情況而定，持續(xù)負壓吸引，注意保持負壓在上述壓力范圍內(nèi)；VAC敷料是否塌陷，若VAC敷料鼓起，說明負壓吸引無效，應(yīng)檢查管道是否堵塞，半透薄膜是否破裂、漏氣。要注意觀察有無大量的鮮血或膿液被吸出，如有，須打開VAC敷料。術(shù)后第7天拆除VAC敷料，觀察皮片成活情況，若皮片紅潤，無變黑壞死，皮下無積液，創(chuàng)面消毒后覆蓋滅菌棉墊加壓包扎。若皮片有壞死溶解，清除壞死組織，再覆蓋棉墊加壓包扎。如果皮膚壞死較多或皮下有積液，視換藥情況決定是否再次手術(shù)。

2 結(jié)果

本組42例患兒中，回植皮片全部存活29例（69.05%）；皮片成活面積大于 75%的 7例（16.67%），多呈局灶性散在皮片壞死，換藥后創(chuàng)面全部愈合；成活面積大于50%且小于75%的6例（14.29%），換藥后Ⅱ期植皮創(chuàng)面愈合。本組患兒均未觀察到引出大量鮮血或膿液的情況，無肢體血液循環(huán)障礙發(fā)生。5例發(fā)生VAC材料鼓起，及時再次恢復(fù)負壓吸引，其中3例為半透薄膜邊緣翻起后漏氣，2例為管道堵塞致壓力不足，解決后均未再出現(xiàn)負壓失效情況。

3 典型病例

患兒，男性，3歲，因“汽車撞傷致右下肢皮膚軟組織挫裂傷10 h”入院。診斷：右下肢皮膚脫套傷，右脛骨近端骨折。急診建立靜脈通道后，經(jīng)綠色通道進入手術(shù)室。術(shù)中徹底清創(chuàng)止血、克氏針固定脛骨骨折，切除脫套范圍無活力的皮膚、皮下組織和部分筋膜肌肉組織，對脫套皮膚進行削薄回植，使用VAC裝置治療1周。7 d后打開敷料，回植皮片接近全部存活，加壓包扎換藥兩次后出院。術(shù)后1個月隨訪，顯示回植區(qū)域形態(tài)滿意，未見移植皮片攣縮（圖1）。

圖1 典型病例：右下肢脫套傷Fig.1 Typical case:degloving injury of the right lower limb

4 討論

兒童活潑好動，創(chuàng)傷性意外傷害難以避免，交通意外、機器碾挫、重物砸壓，均可造成皮膚脫套傷。依靠傳統(tǒng)換藥形成肉芽創(chuàng)面，Ⅱ期植皮的治療方法，周期長，患兒及家長身心痛苦。負壓輔助治療（Vacuum Assisted Closure，VAC）技術(shù)的應(yīng)用，明顯提高了植皮的成活率，為實施大面積皮膚回植提供了可行性[7-17]。本中心將全麻手術(shù)清創(chuàng)、損傷皮膚削薄原位回植和負壓輔助治療技術(shù)結(jié)合起來，形成了如上所述的脫套傷治療模式。

4.1 皮膚回植結(jié)合VAC治療模式在兒童病例中使用的優(yōu)勢

①操作全程在全麻下進行，使患兒免去反復(fù)換藥之苦，也減輕了醫(yī)務(wù)人員的換藥工作量；②除個別重要功能部位，徹底清創(chuàng)后采用受損區(qū)域皮膚回植，避免了再次手術(shù)取皮造成的供區(qū)損傷；③持續(xù)負壓吸引將皮片牢牢的固定于創(chuàng)面，同時通過皮片開孔持續(xù)對創(chuàng)面進行引流，保證了回植皮片與創(chuàng)面的良好貼附，對創(chuàng)面愈合起到了明顯的促進作用[12-13]；④半透貼膜覆蓋整個創(chuàng)面，形成屏障作用，有效阻隔創(chuàng)面污染及感染；持續(xù)負壓吸引可不斷地清除創(chuàng)面上的滲液和壞死組織，具有一定的抗感染作用[18-19]；⑤全厚皮片攣縮少，植皮部位可獲得比中厚、刃厚皮片移植更好的外觀和功能[20-21]；⑤相較于傳統(tǒng)打包，VAC敷料加上半透膜黏貼固定，效果可靠又便于觀察，方便及時處理創(chuàng)面潛在并發(fā)癥[22-24]；⑦一次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，明顯縮短了治療周期，為患兒家庭減輕了負擔。

本組大部分患兒達到了一期愈合，少部分患兒經(jīng)短時間換藥，也實現(xiàn)了創(chuàng)面愈合的目的，與傳統(tǒng)的Ⅱ期植皮相較，明顯縮短了治療周期。

4.2 皮膚回植結(jié)合VAC治療模式在兒童病例中使用的注意事項

①徹底清創(chuàng)、止血：除重要功能部位以外，對可疑壞死的組織，包括筋膜、肌肉等要大膽清除，挫傷毀損嚴重的皮膚也要去除，不要存有僥幸心理。削薄皮膚時要有耐心，手掌、足底及近關(guān)節(jié)部位、頭部皮膚僅削去皮下組織層，保留表皮和真皮層；軀干、肢體等部位的脫套皮膚，盡量削薄；皮膚與組織相連部位，距皮膚蒂部2 cm左右可適當保留[6]。②半透貼膜：兒童治療依從性差，出汗多，大小便護理困難，要保證貼膜黏貼平整，尤其是皮膚皺折及引流管口處，術(shù)后要經(jīng)常查看負壓引流情況，對于負壓引流失效的情況，要認真查找原因，及時處理。本組病例中5例負壓失效，其中3例為半透薄膜邊緣翻起后漏氣，2例為管道堵塞。③負壓壓力：負壓低對組織損傷輕，但有可能達不到吸引效果，而壓力大雖然吸引比較牢靠，但卻可能引起組織損傷、出血[15，17]。兒童血壓較低，且不同年齡的患兒，血壓各有不同，應(yīng)根據(jù)年齡及實際的血壓、受傷的部位來調(diào)節(jié)壓力。本組患兒負壓裝置壓力范圍在60～75 mmHg，無肢體血液循環(huán)障礙發(fā)生。根據(jù)我們的經(jīng)驗，75 mmHg的負壓，足以維持兒童任何部位的牢靠固定和皮片存活，面頸部、腹部，可酌情減少壓力至60 mmHg，也取得了滿意的效果；④注意體液平衡：術(shù)后早期均有不同程度體液流失，包括血液、組織液，因患兒體液總量較成人少，易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、體液和電解質(zhì)紊亂，需予以密切關(guān)注，術(shù)后8～12 h應(yīng)用心電監(jiān)護。

總之，削薄皮膚回植結(jié)合VAC治療是修復(fù)兒童皮膚脫套傷的一種有效方法，回植皮膚成活率較高，二次手術(shù)率低，應(yīng)嚴格掌握使用指征，規(guī)范手術(shù)操作，并注意術(shù)后護理，本方法值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Application of Skin Replantation and Vacuum Assisted Closure Technology for Degloving Injuries in 42 Children

ZHU Zhenhong,YIN Wei,HU Guanhong,HUANG Zhijian,MA Zhourui.Department of Burn and Plastic Surgery,Children's Hospital of Soochow University,Suzhou 215025,China.Corresponding author:MA Zhourui(E-mail:chngrey@foxmail.com).

Objective To investigate the clinical efficacy of skin replantation combined with vacuum assisted closure(VAC)technology for the treatment of degloving injuries in children.Methods From August 2013 to August 2017,42 patients(42 wounds)with large area of degloving injury(32 in limbs and legs,8 in trunk and 2 in head）were included in this study.Skin replantation and VAC technique were applied in all patients after debridement.The skin condition was observed.Results The flaps all survived in 29 cases(69.05%).In 7 cases,the survival area of the flap was more than 75%(14.29%)because of local skin necrosis which healed after a short term dressing.In 6 cases,the survival area of the flap was more than 50%and less than 75% (14.29%),and the residue wound were healed by secondary skin grafting.Conclusion The skin replantation combined with VAC technology is an effective method for the treatment of degloving injuries in children.It can not only improve the skin graft survival significantly,but also reduce the incidence of secondary operation.

Degloving injury;Skin replantation;Vacuum assisted closure; Children

R622+.l

A

1673－0364（2017）05－0256－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.05.005

國家自然科學(xué)基金青年項目（81602861）；江蘇省自然科學(xué)基金青年項目（BK20150295）。

215025 江蘇省蘇州市 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院整形燒傷科。

馬周瑞（E-mail：chngrey@foxmail.com）。

2017年8月23日；

2017年9月16日）