林一民 王 廣

1)重慶市腫瘤醫(yī)院檢驗科，重慶 400021 2)重慶市中醫(yī)院(重慶市中醫(yī)研究院)神經(jīng)外科，重慶 400021

·論著臨床診治·

腦出血腦室置管引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床研究

林一民1)王 廣2)△

1)重慶市腫瘤醫(yī)院檢驗科，重慶 400021 2)重慶市中醫(yī)院(重慶市中醫(yī)研究院)神經(jīng)外科，重慶 400021

目的探討神經(jīng)外科腦出血腦室置管引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生情況。方法試驗分研究對照組，顱內(nèi)感染病例組，每組38例。顱內(nèi)感染病例組(疑診顱內(nèi)感染后24～48 h)及研究對照組收集腦脊液及靜脈血，集中檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子- α(TNF- α)及一氧化氮(NO)含量，留取腦脊液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定。結(jié)果腦室置管引流時間1～7 d，顱內(nèi)感染發(fā)生率3.40%；腦室置管引流時間7～14 d，顱內(nèi)感染發(fā)生率11.06%；腦室置管引流時間14 d以上，顱內(nèi)感染發(fā)生率83.33%。腦室引流患者革蘭陽性細(xì)菌感染發(fā)生率42.11%，革蘭陰性細(xì)菌感染發(fā)生率55.26%，真菌感染發(fā)生率2.63%。金黃色葡萄球菌感染發(fā)生率31.58%。顱內(nèi)感染病例組血清及腦脊液CRP、PCT、TNF- α、NO含量均明顯高于研究對照組(P<0.05)。結(jié)論隨著腦室置管引流時間的延長，顱內(nèi)感染發(fā)生率逐漸增高，腦室引流患者顱內(nèi)感染的病原菌以革蘭陰性、革蘭陽性細(xì)菌最為常見；同時監(jiān)測血清與腦脊液中CRP、PCT、TNF- α及NO含量，有助于腦室引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的早診斷，為早期治療及合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

腦出血；腦室引流；顱內(nèi)感染；腦脊液；臨床研究

腦出血是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，腦室引流術(shù)適用范圍廣，操作簡單，具有較好的臨床效果，腦室置管引流對腦出血具有重要的治療意義。但因要長期留置引流管，導(dǎo)致機(jī)體天然屏障功能受損，且有時需反復(fù)沖洗、調(diào)整腦室引流管等因素增加顱內(nèi)感染的概率。顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1- 2]。一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，腦脊液、壞死腦組織、術(shù)后存留的異物等均可成為細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，且大部分抗菌藥物不能有效透過血腦屏障，使治療效果降低，增加了顱內(nèi)感染的嚴(yán)重程度，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，不僅增加患者的醫(yī)療費用，延長住院時間，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至致殘、致死。因此，臨床工作中如何有效預(yù)防及治療腦室置管引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染是提高腦出血救治成功率及療效的關(guān)鍵，具有重要臨床意義[3- 4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[5]。本研究監(jiān)測腦室置管引流術(shù)后患者顱內(nèi)感染發(fā)生時間、腦脊液細(xì)菌種類，同時檢測腦室置管引流術(shù)后患者血清和腦脊液中C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子- α(TNF- α)及一氧化氮(NO)含量的變化，從而為腦室置管引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床診斷及治療提供思路，改善患者預(yù)后。

1 對象與方法

1．1病例來源選取2013- 09—2016- 09重慶市中醫(yī)院神經(jīng)外科診斷明確腦出血行腦室置管引流手術(shù)患者共367例，其中術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染(腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性)的38例為病例組，男26例，女12例，年齡(56.00±7.53)歲。術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染329例，男216例，女113例，選取38例為對照組，男22例，女16例，年齡(52.48±6.82)歲。

1．2顱內(nèi)感染病例組入選標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床癥狀及體征：臨床出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、噴射性嘔吐、腦膜刺激征陽性等，同時需除外神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病、腫瘤、免疫及血液系統(tǒng)等引起；(2)實驗室檢查：腦脊液常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)>10×106個L- 1，其中多核細(xì)胞數(shù)>50%，腦脊液生化檢查葡萄糖<2.25 mmol/L，蛋白含量>0.45 g/L或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；(3)有肯定的導(dǎo)致顱內(nèi)感染的原因(如術(shù)后腦脊液漏、腦室引流管脫出等)；(4)腦電圖、顱腦CT或MRI提示顱內(nèi)存在明確感染病灶。

1．3標(biāo)本采集病例組于疑診顱內(nèi)感染后24～48 h在無菌條件下行腰椎穿刺，收集腦脊液5 mL，同時采集肘靜脈血5 mL，血液及腦脊液以2 500 r/min離心10 min，分離血清和腦脊液上清，剔除溶血標(biāo)本，-70 ℃冰箱保存，留取腦脊液1 mL行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定。對照組在無菌條件下行腰椎穿刺，收集腦脊液5 mL，同時采集肘靜脈血5 mL，血液及腦脊液以2 500 r/min離心10 min，分離血清和腦脊液上清，剔除溶血標(biāo)本，-70 ℃冰箱保存，留取腦脊液1 mL行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定。

1．4指標(biāo)檢測血清和腦脊液中C反應(yīng)蛋白(CRP)含量的檢測采用免疫比濁法；采用ELISA法分別測定血清和腦脊液中腫瘤壞死因子- α(TNF- α)及一氧化氮(NO)含量；采用免疫分析法檢測血清和腦脊液降鈣素原(PCT)含量。均嚴(yán)格按照說明書在重慶市腫瘤醫(yī)院檢驗科進(jìn)行檢測。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定在重慶市腫瘤醫(yī)院檢驗科完成。

2 結(jié)果

2．1腦室置管引流時間與顱內(nèi)感染發(fā)生率所有監(jiān)測病例顱內(nèi)感染發(fā)生率10.35%(38/367)。腦室置管引流時間1～7 d，顱內(nèi)感染發(fā)生率3.40%(5/147)，低于所有監(jiān)測病例顱內(nèi)感染發(fā)生率(P<0.05)；腦室置管引流時間7～14 d，顱內(nèi)感染發(fā)生率11.06%(23/208)，與所有監(jiān)測病例顱內(nèi)感染發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)；腦室置管引流時間14 d以上，顱內(nèi)感染發(fā)生率83.33%(10/12)，明顯高于所有監(jiān)測病例顱內(nèi)感染發(fā)生率(P<0.05)。隨著腦室置管引流時間的延長，顱內(nèi)感染發(fā)生率逐漸增高，腦室置管引流時間超過14 d，顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯增高(圖1)。

圖1 腦室置管引流時間與顱內(nèi)感染發(fā)生率

2．2腦室置管引流術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌腦室置管引流患者顱內(nèi)感染的病原菌以革蘭陰性、革蘭陽性細(xì)菌最為常見，真菌感染少見。革蘭陽性細(xì)菌感染發(fā)生率42.11%(16/38)，革蘭陰性細(xì)菌感染發(fā)生率55.26%(21/38)，真菌感染發(fā)生率2.63%(1/38)。其中金黃色葡萄球菌感染發(fā)生率31.58%，肺炎鏈球菌感染發(fā)生率5.26%，糞腸球菌感染發(fā)生率5.26%，銅綠假單胞球菌感染發(fā)生率10.53%，大腸埃希菌感染發(fā)生率7.89%，肺炎克雷伯桿菌感染發(fā)生率18.42%，陰溝桿菌感染發(fā)生率5.26%，鮑曼不動桿菌感染發(fā)生率13.16%(圖2)。

圖2 腦室置管引流術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌分布

2．3 2組血清及腦脊液CRP、PCT、TNF- α、NO含量比較病例組血清CRP、PCT、TNF- α、NO含量均明顯高于對照組(P<0.05)，病例組腦脊液CRP、PCT、TNF- α、NO含量均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表1、圖3～4。

圖3 血清CRP、PCT、TNF- α、NO含量

圖4 腦脊液CRP、PCT、TNF- α、NO含量

指標(biāo)血清腦脊液病例組對照組病例組對照組P值CRP(mg/L)3504±426a297±086381±108a104±022<005PCT(μg/L)810±103a016±007136±095a012±003<005TNFα(ng/mL)1035±142a204±079727±099a136±007<005NO(μmol/L)2268±397a841±0933851±733a971±148<005

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦出血患者術(shù)前身體狀況一般較差、病情較重、免疫力低，且腦室置管引流很多是急診手術(shù)，無菌操作不能得到嚴(yán)格執(zhí)行增加顱內(nèi)感染發(fā)生率。手術(shù)時機(jī)、腦脊液漏、糖尿病、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)等是腦室置管引流患者繼發(fā)顱內(nèi)感染的高危因素[6- 7]。腦室置管引流時間長，細(xì)菌逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染的機(jī)會增加，腦室置管引流時間14 d以上，顱內(nèi)感染發(fā)生率83.33%(10/12)，明顯高于所有監(jiān)測病例顱內(nèi)感染發(fā)生率(P<0.05)。因此，臨床工作中嚴(yán)格控制腦室引流適應(yīng)證，加強(qiáng)引流管評估及監(jiān)測，及時判斷拔管指征，盡量縮短腦室置管引流時間對于降低腦室置管引流術(shù)后顱內(nèi)感染有重要臨床意義。

本組結(jié)果顯示，腦室置管引流術(shù)后顱內(nèi)感染常見細(xì)菌以革蘭陰性細(xì)菌、革蘭陽性細(xì)菌最為常見，真菌感染少見，其中金黃色葡萄球菌顱內(nèi)感染發(fā)生率最高?？紤]原因由于腦出血患者病情危重，重癥監(jiān)護(hù)室住院時間長，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時間過長、氣管切開、留置導(dǎo)尿等因素導(dǎo)致全身感染概率增加。因此，加強(qiáng)神經(jīng)重癥患者腦室引流管、氣道、尿道等的護(hù)理，同時規(guī)范合理預(yù)防應(yīng)用抗生素是預(yù)防腦出血腦室置管引流術(shù)后顱內(nèi)感染的一個重要環(huán)節(jié)，能有效地提高腦出血的治愈率、降低病死率[8]。為降低腦室引流患者發(fā)生顱內(nèi)感染的概率，應(yīng)采取以下預(yù)防措施：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，針對金黃色葡萄球菌可首選頭孢唑林，針對革蘭陰性菌可選用三代頭孢菌素中的頭孢曲松；術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，對切口嚴(yán)格消毒；采用經(jīng)皮下隧道式放置腦室引流管等。

顱內(nèi)感染多因細(xì)菌直接進(jìn)入、血流播散或逆行浸潤等途徑進(jìn)入顱內(nèi)導(dǎo)致感染。其發(fā)病機(jī)制：一方面，由于病原菌及其釋放的毒素直接對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害；另一方面，機(jī)體在病原菌刺激下大量炎性細(xì)胞及免疫細(xì)胞進(jìn)入顱內(nèi)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子表達(dá)增加，產(chǎn)生強(qiáng)烈而持久的細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答[9- 10]，腦出血可導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，同時監(jiān)測血液及腦脊液成分變化，對于疾病預(yù)后判斷及臨床轉(zhuǎn)歸有明確指導(dǎo)意義，可提高臨床療效。CRP是人體被細(xì)菌感染或組織損傷后反應(yīng)最為敏感的一種急性時相蛋白，由細(xì)胞因子IL- 6誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成，能夠參與機(jī)體的抗炎反應(yīng)，減輕組織損傷，腦脊液中僅含有極少量的CRP，多數(shù)來自于血漿。血清CRP水平可敏感地反映感染的嚴(yán)重程度，并可以評估早期預(yù)后。顱內(nèi)感染后由于血腦屏障通透性增加，血漿中CRP進(jìn)入腦脊液增多，但若患者機(jī)體存在其他部位感染或惡性腫瘤、風(fēng)濕熱等非感染性疾病，其含量也升高，因而在診斷顱內(nèi)感染時，不能將CRP作為唯一的檢測指標(biāo)。PCT是降鈣素的前肽，由甲狀腺C細(xì)胞分泌，通過水解酶水解后形成活性成分，是嚴(yán)重細(xì)菌感染時需早期檢測的實驗室指標(biāo)之一，屬于炎癥反應(yīng)的急性相關(guān)蛋白，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的調(diào)控，其在正常人群的血清中含量較低。當(dāng)患者被細(xì)菌感染后，血清中的PCT升高，尤其在伴全身癥狀時升高更為顯著，具有較高的靈敏性與特異性，優(yōu)于傳統(tǒng)的炎性標(biāo)志物，并與疾病的嚴(yán)重程度成正比[13- 15]。TNF- α主要由激活的單核或巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分泌，T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞在一定條件下也能誘導(dǎo)產(chǎn)生，具有廣泛的生物學(xué)活性，在諸多細(xì)胞因子中起關(guān)鍵作用。NO由內(nèi)源性L- 精氨酸在一氧化氮合酶(NOS)催化下生成，參與大腦的學(xué)習(xí)記憶過程、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及腦血流，但在過量情況下，大量的NO及其衍生物則產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，具體機(jī)制是通過興奮性氨基酸的毒性作用損傷細(xì)胞，還可與蛋白質(zhì)中的Fe形成復(fù)合物、抑制酶活性、阻斷細(xì)胞內(nèi)DNA復(fù)制，加重腦神經(jīng)元的損傷。本組結(jié)果顯示，血清與腦脊液中顱內(nèi)感染病例組CRP、PCT、TNF- α及NO含量與研究對照組相比均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示同時檢測血清及腦脊液CRP、PCT、TNF- α及NO含量，有助于了解顱內(nèi)感染后神經(jīng)細(xì)胞、血腦屏障受損嚴(yán)重程度，提高顱內(nèi)感染的檢測敏感性和準(zhǔn)確性，為臨床做到早診斷、早治療腦室置管引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染提供依據(jù)，同時結(jié)合顱內(nèi)感染情況及抗生素抗菌譜，為在腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定結(jié)果之前及時合理應(yīng)用抗生素提供參考，同時為腦室置管引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床診斷及治療提供思路，因此具有重要的臨床意義。

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Clinicalresearchofsecondaryintracranialinfectionafterventriculardrainageincerebralhemorrhage

LINYimin*，WANGGuang

*DepartmentofClinicalLaboratory，ChongqingCancerHospital，Chongqing400021，China

ObjectiveTo explore the incidence of secondary intracranial infection after intraventricular drainage in cerebral hemorrhage．MethodsSubjects enrolled in this experimental study were divided into control group and intracranial infection group，38 cases in each group．The cerebrospinal fluid and venous blood of the two groups (suspected of intracranial infection after 24- 48h)were collected to detect C- reactive protein (CRP)，procalcitonin (PCT)，tumor necrosis factor- α (TNF- α) and nitric oxide (NO) content．Cerebrospinal fluid was collected for bacterial culture and drug sensitive identification．ResultsVentricular drainage duration with 1～7 days，the incidence of intracranial infection was 3.40%；intraventricular drainage duration with 7～14 days，intracranial infection rate was 11.06%；ventricular drainage duration with more than 14 days，intracranial infection rate was 83.33%．In the patients treated with intraventricular drainage，the incidence of gram positive bacterial infection was 42.11%，the incidence of gram negative bacterial infection was about 55.26%，the incidence rate of fungal infection was about 2.63%，and the incidence of Staphylococcus aureus infection was 31.58%．The contents of CRP，PCT，TNF- α and NO in serum and CSF of intracranial infection group were significantly higher than those in control group (P<0.05)．ConclusionWith the prolongation of ventricular drainage time，the incidence of intracranial infection increased accordingly．Patients treated with ventricular drainage are mostly infected by gram negative and gram positive bacteria．Monitoring CRP，PCT，TNF- αand NO content in serum and cerebrospinal fluid can help to diagnose secondary intracranial infection after ventricular drainage and provide the basis for early treatment and reasonable application of antibiotics．

Cerebral hemorrhage；Ventricular drainage；Intracranial infection；Cerebrospinal fluid；Clinical research

10.3969/j.issn.1673- 5110.2017.20.015

重慶市中醫(yī)院(重慶市中醫(yī)研究院)院內(nèi)培育基金資助項目(編號：2014- 2- 22)；第三軍醫(yī)大學(xué)創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室開放基金資助項目(編號：SKLK201505)

△通信作者：王廣，男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制及防治。Email：wangzi1680@sina.com

R743.34

A

1673- 5110(2017)20- 0063- 05

(收稿2017- 02- 18)

夏保軍