王紅琳 王穎毅

1)菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤 274000 2)南京醫(yī)科大學生物系第二基礎室，江蘇 南京 211100

·論著臨床診治·

重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后挫傷性腦出血加重原因分析

王紅琳1)王穎毅2)△

1)菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤 274000 2)南京醫(yī)科大學生物系第二基礎室，江蘇 南京 211100

目的探討重型顱腦損傷患者單側去骨瓣減壓術后挫傷性腦出血增大的相關因素及預后情況。方法臨床納入進行單側去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者235例，觀察患者的性別、年齡、致傷原因、術前情況(GCS評分、瞳孔狀態(tài)、實驗室檢查以及頭顱CT等)、術后血腫增加量、預后(GOS評分)等指標，并進行Rotterdam CT評分與GOS評分的相關性分析。結果235例患者中，血腫增大組120例，血腫未增大組115例。納入影響因素12項，性別、致傷原因、白細胞計數(shù)、C 反應蛋白、骨瓣最大徑與挫傷性腦出血增大無明顯關聯(lián)，而年齡、首次Rotterdam CT評分、GCS評分、瞳孔狀態(tài)、外傷到開顱時間、血糖值以及疝出幅度等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。相關性分析顯示，Rotterdam CT評分與GOS評分存在明顯的負相關(P<0.05)。結論重型顱腦損傷患者頭顱CT的嚴重程度、血糖水平以及外傷至開顱間隔時間可作為預測單側去骨瓣減壓術后腦挫傷出血增大的風險因素，而Rotterdam CT評分綜合基底池形態(tài)、中線移位程度、蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)其水平上升則GOS評分下降這一現(xiàn)象可知Rotterdam CT與患者的預后有較為密切的聯(lián)系。

重型顱腦損傷；單側去骨瓣減壓術；挫傷；腦出血；因素；預后

重型顱腦損傷(severe head injury)是外科較為多見的一類突發(fā)性意外損傷，由于病情嚴重，患者入院后均應及時進行外科手術治療[1]。據(jù)統(tǒng)計，近年來重型顱腦損傷的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢，已經(jīng)引起廣大醫(yī)務工作者的重視[2]。去骨瓣減壓術是目前臨床上治療重型顱腦損傷最常用的一種手術方法[3]。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)一些患者在接受單側去骨瓣減壓術后發(fā)生挫傷性腦出血，嚴重影響患者的治療以及預后[4- 5]。為進一步探討重型顱腦損傷患者單側去骨瓣減壓術后挫傷性腦出血增大的相關因素以及預后，對菏澤市立醫(yī)院2012- 06—2016- 06重型顱腦損傷患者235例進行回顧性分析。

1 資料和方法

1．1一般資料本研究共納入重型顱腦損傷患者235例，均為菏澤市立醫(yī)院2012- 06—2016- 06治療的手術病例。根據(jù)挫傷性腦出血是否發(fā)生增大，臨床上以增多原來體積的25%為出血增多，分為血腫增大組與血腫未增大組，其中血腫增大組120例，血腫未增大組115例。

1．2納入標準(1)外傷后24 h以內入院者；(2)入院后CT檢查提示有硬膜外血腫、硬膜下血腫或顱內血腫者；(3)接受單側去骨瓣減壓術者；(4)首次CT上必須有腦挫裂傷灶顯示。

1．3排除標準(1)入院時已經(jīng)腦死亡者；(2)酒精性昏迷、藥物中毒性昏迷以及癲癇者；(3)術前或術后缺乏頭顱CT者；(4)動脈瘤破裂者；(5)雙側大骨瓣減壓、枕部去骨瓣減壓或額部去骨瓣減壓者。

1．4方法所有患者入院后均進行神經(jīng)病學評價(GCS評分)，記錄實驗室數(shù)據(jù)(白細胞數(shù)、空腹血糖值、C反應蛋白等)，接受單側去骨瓣減壓術治療。此外，根據(jù)相關文獻分析術后可能發(fā)生腦出血增大的影響因素，所有患者進行頭顱CT的檢查，并記錄Rotterdam評分。根據(jù)對患者進行綜合評估，決定手術的時間以及手術方式等。術后所有患者均需復查頭顱CT，主要測量挫傷性腦出血的增加量、骨瓣最大徑以及疝出幅度等。疝出幅度以影響像圖片觀察為準，超出原來位置的幅度大小為疝出幅度。

1．5 Rotterdam評分標準基底池：正常0分，受壓1分，消失2分；中線移位：≤5 mm 0分，>5 mm 1分；硬膜外血腫：有 0分，無 1分；腦室內或蛛網(wǎng)膜下腔出血：無 0分，有 1分(為與GCS的運動積分總分為6分相一致，計分相加后，總分再加1分用于調整)。

1．6預后指標對患者進行隨訪，記錄術后6個月后GOS預后評分。評分達到4分及以上者提示預后良好(5分：良好，患者可以進行工作以及學習；4分：輕中殘，患者具有生活自理能力)，3分及以下者提示預后不良(3分：重殘，偏癱，患者生活不能自理；2分：植物生存，患者呈去皮質強直狀態(tài)；1分：患者死亡)。

2 結果

2．1 2組基本情況性別、致傷原因、白細胞計數(shù)、C 反應蛋白、骨瓣最大徑與挫傷性腦出血增大無明顯關聯(lián)，而年齡、首次Rotterdam CT評分、GCS評分、瞳孔狀態(tài)、外傷到開顱時間、血糖值以及疝出幅度等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 Rotterdam CT評分與預后的關系Rotter- dam CT初始評分為患者入院后狀態(tài)，由圖1可見，最初頭顱CT檢查后Rotterdam評分與術后6個月GOS評分呈明顯負相關(r=-0.331，P<0.05)，隨時間推移，Rotterdam評分呈上升趨勢，而GOS評分表現(xiàn)為遞減趨勢，即Rotterdam評分越低，GOS評分越高，預后越好；Rotterdam評分越高，GOS評分越低，預后越差。

圖1 Rotterdam CT評分與GOS評分的關系

3 討論

3．1 Rotterdam CT評分臨床多以GCS對腦損傷嚴重程度進行分析，但大多研究并未有效區(qū)分顱內損傷的類型，本次研究結合Rotterdam CT評分對基底池形態(tài)、中線移位以及硬膜外血腫情況進行分析。本研究顯示，初始Rotterdam CT評分可表現(xiàn)患者顱腦損傷程度，占位壓迫的重要進展環(huán)節(jié)為基底池閉塞，此階段腦干損傷明顯加重，病情進展較難逆轉，且彌漫性腦腫脹為基底池閉塞主要病因，但臨床缺少有效干預措施[6]；同時，根據(jù)中線移位可對顱內高壓進行判斷，包括升壓部位、方向及程度；另外通過是否存在硬膜外水腫對患者術前意識進行判斷，如有硬膜下血腫或腦挫裂傷則表示預后較差；最后，觀察蛛網(wǎng)膜下腔出血判斷患者發(fā)生腦血管痙攣的危險性，腦血管痙攣可進展為缺血性腦損傷，從而導致腦出血增大。因此，Rotterdam評分綜合中線移位程度、基底池形態(tài)、蛛網(wǎng)膜下腔出血對預后進行判斷，準確率較高。

表1 2組基本情況比較

由于挫傷性腦出血病情較為復雜，只有進行早期診斷并及時給予合理的治療才可以有效改善患者的預后。外傷性顱腦損傷能夠引發(fā)患者顱內壓上升，對破裂的小血管、硬膜滲血具有顯著的壓迫作用，毛細血管壓力內部與外部壓力差較小，推出了嚴重的出血，稱為“填塞效應”[7]。在進行單側去骨瓣減壓術后，由于去除了血腫，患者顱內壓迅速降低，導致“填塞效應”消失，使得原來破裂的血管以及板障再次迅速出血[8]。目前研究認為，頭顱CT下中線移位程度、基底池形態(tài)、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及顱內壓等均與患者的預后存在較為密切的聯(lián)系[9]，與本研究結論基本吻合。

3．2年齡因素老年患者腦萎縮，腦血管脆性上升，如受手術等創(chuàng)傷后腦組織活動性急劇上升，導致橋靜脈、皮層血管等發(fā)生損傷出血，同時老年患者血管彈性及凝血功能下降，當顱底表面皮層及腦血管破裂后出血量較大，且凝血緩慢，最終形成硬膜下或腦內血腫，使術后挫傷性腦出血增大發(fā)生風險上升[10]。

3．3骨瓣最大徑去骨瓣減壓術可為腦水腫外膨提供空間，國外學者認為，骨瓣越小則顱內壓降低越明顯[11]。國外學者發(fā)現(xiàn)觀察骨瓣大小與中線復位無明顯聯(lián)系[12]。骨瓣可作為有效的預測因子，骨瓣較大患者發(fā)生挫傷出血的概率更高。本研究盡管未見2組骨瓣最大徑有明顯差異，但血腫增大組骨瓣最大徑仍偏高。

3．4血糖水平血糖升高屬于顱腦損傷后患者最常見的一種應激反應。顱腦損傷后血糖水平升高的主要機制為損傷對下丘腦及垂體前葉功能產生影響，可刺激交感神經(jīng)- 腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，從而提高血糖水平，富余葡萄糖被無氧糖酵解產生大量乳酸及氫離子，可導致細胞內酸中毒，損壞血腦屏障，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷加重，可直接誘發(fā)死亡。研究顯示，血糖水平每上升1 mmol/L，腦組織pH值就會降低0.01，從而加重腦細胞酸中毒以及血管擴張等[11]。目前研究認為，血糖水平屬于預測血腫是否發(fā)生增大的一個重要預測因子，血糖值正常或上升不顯著的患者，術后挫傷增加的發(fā)生率較低[12]。

3．5外傷至開顱間隔時間手術時機一直屬于臨床醫(yī)師日常工作所關注的熱點。研究顯示，在外傷發(fā)生后的4 h內進行開顱手術，病死率約30%。而超過4 h進行手術，病死率高達90%[13]。研究認為，開顱時間較早的患者，術后出血增加的可能性越大。研究認為，此類患者病情較為嚴重，GCS評分較低，瞳孔的改變較為多見[14]。此外，由于手術應在出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能缺失之前進行，故開顱時間較早，在血管舒縮功能本身已發(fā)生障礙的基礎上，由于填塞效應失效，挫傷性腦出血增加的可能性更大。因此，在臨時對患者進行搶救時，需要嚴格掌控手術時機，避免早期盲目進行手術。

3．6 GCS評分與瞳孔狀態(tài)目前研究顯示，GCS評分以及瞳孔狀態(tài)屬于臨床評估顱腦損傷嚴重程度以及判斷預后的一個重要指標[15]。因此，臨床上對于術前GCS分值較低，且瞳孔發(fā)生改變的患者，需要進行頭顱CT復查，及時掌握患者病情的變化，挽救生命。

單側去骨瓣減壓術后腦挫傷出血增加量與6個月后的預后不良以及病死率存在較為密切的聯(lián)系。目前，去骨瓣減壓術已經(jīng)被證明屬于臨床上一種控制外傷后高顱壓的有效方法。但由于術后填塞效應的失效，導致患者大腦發(fā)生缺血并出現(xiàn)腦組織的壞死，造成預后不良。血腫增加較少患者通常預后良好，病死率較低。因此，Rotterdam CT評分高、血糖高、外傷至開顱間隔時間短等患者易出現(xiàn)挫傷性腦出血增大，血腫增加量也更大，多出現(xiàn)預后不良，臨床病死率較高。

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Analysisoftheprognosisofincreaseofcontusivecerebralhemorrhageafterunilateraldecompressivecraniectomyinpatientswithseverecraniocerebralinjury

WANGHonglin*，WANGYingyi

*DepartmentofNeurosurgery，HezeMunicipalHospital，Heze274000，China

ObjectiveTo investigate the related factors of increase of contusive cerebral hemorrhage after unilateral decompressive craniectomy in patients with severe craniocerebral injury and prognosis．MethodsTotally 235 patients with severe craniocerebral injury admitted for unilateral decompressive craniectomy were selected．The gender，age，the cause of injury，preoperative status (GCS score，pupil status，laboratory examination and CT of head)，the increasing volume of hematoma after the operation，prognosis (GOS score) and other indicators of the patients were recorded．The clinical differences among the indicators of the hematoma enlargement group and the hematoma without enlargement group were observed．The correlation between Rotterdam CT score and GOS score was analyzed．ResultsAmong the 235 cases，there were 120 cases of patients with hematoma enlargement and 115 patients without enlarged hematoma which was absorbed in the 12 influence factors．The results showed that there was no obvious correlation between the gender，cause of injury，white blood cell count，reaction protein C，maximum diameter of bone flap and the increase of contusive cerebral hemorrhage．The differences of age，first Rotterdam CT score，GCS score，the status of pupils，time from injury to surgery，levels of blood glucose and the amplitude of hernia were significant (P<0.05)．It showed that there was a negative correlation between the Rotterdam CT score and GOS score after the analysis of correlation (P<0.05)．ConclusionThe severity of cranial CT of patients with craniocerebral injury，levels of blood glucose and the time between injury and craniotomy can be used to predict the risk factors of increased cerebral contusion hemorrhage after unilateral decompressive craniectomy．According to the phenomenon that while the levels of Rotterdam CT scores integrated with basilar cistern form，the degree of midline shift and subarachnoid hemorrhage rises，the GOS score decreases，it can be found that there is close relationship between Rotterdam CT and the patients’ prognosis．

Severe craniocerebral injury；Unilateral decompressive craniectomy；Injury；Cerebral hemorrhage；Factors；Prognosis

10.3969/j.issn.1673- 5110.2017.20.012

國家自然科學基金(81101901)

△通信作者：王穎毅(1969-)，女，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)疾病病理生理。Email：yin200202@163．com

R651.1+5

A

1673- 5110(2017)20- 0050- 04

(收稿2017- 03- 15)

夏保軍