劉浩南+辛穎++王小

“代簽約”“只簽約不服務(wù)”等“空殼”家庭醫(yī)生，成為不少基層醫(yī)療人員在實(shí)施條件和上級(jí)指標(biāo)夾縫中的工作狀態(tài)。其背后是家庭醫(yī)生制度在實(shí)際推行中，正在遭遇的人才困境、醫(yī)療資源分配不均、缺乏激勵(lì)與競爭等制約，這些制約成為“小病在社區(qū)，大病跑三甲”這一美好設(shè)想的巨大阻力

2017年最后一個(gè)月，黑龍江省哈爾濱市雙城區(qū)雙城鎮(zhèn)建城村衛(wèi)生站醫(yī)生李同強(qiáng)格外繁忙。

“每天坐在電腦前差不多六七個(gè)小時(shí)，工作節(jié)奏跟之前不太一樣。之前做病人隨訪的時(shí)間比較多，現(xiàn)在錄入病人信息這事把時(shí)間占得滿滿的?！崩钔瑥?qiáng)告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

三個(gè)月前，李同強(qiáng)接到上級(jí)衛(wèi)生所通知，要求建城村衛(wèi)生站在2017年底前完成40%的家庭醫(yī)生簽約率的工作績效。李同強(qiáng)和他的同行們對(duì)加快家庭醫(yī)生簽約制早有關(guān)注，只是沒有想到提速進(jìn)程這么塊。

早在2009年，中國首次提出將家庭醫(yī)生制度作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的工作目標(biāo)。同一年，深圳市率先試點(diǎn)啟動(dòng)“家庭醫(yī)生責(zé)任制”。八年過后，在熱火朝天的新一輪中國醫(yī)改下，家庭醫(yī)生制度落地推廣工作開始全面提速。

2017年末，正是一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。2016年制定的任務(wù)是，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，力爭實(shí)現(xiàn)貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭全覆蓋。

臨近年底，圍繞家庭醫(yī)生簽約率的“捷報(bào)”頻傳，各地提前完成任務(wù)、超額完成指標(biāo)的消息紛至沓來。

然而，《財(cái)經(jīng)》記者在走訪中發(fā)現(xiàn)，

家庭醫(yī)生的硬性指標(biāo)對(duì)一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加了巨大的工作壓力，“代簽約”“只簽約不服務(wù)”等“空殼”家庭醫(yī)生，成為不少基層醫(yī)療人員在實(shí)施條件和上級(jí)指標(biāo)夾縫中的工作狀態(tài)。

其背后是家庭醫(yī)生制度在中國的實(shí)際推行中，正在遭遇人才困境、醫(yī)療資源分配不均、缺乏激勵(lì)與競爭等制約，這些制約成為“小病在社區(qū)，大病跑三甲” 這一美好設(shè)想的阻力。

上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生韋莉君冒雨前往簽約患者家中。

指標(biāo)壓力

國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委等為家庭醫(yī)生制度定下的大目標(biāo)是2017年“簽約覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約率60%以上”，這兩個(gè)數(shù)字壓在了基層醫(yī)療工作者背上，或造假或流于形式也難以避免地出現(xiàn)。

11月30日，安徽省六安市霍邱縣衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)公布，在范橋鎮(zhèn)萬前村進(jìn)行的家庭醫(yī)生簽約隨機(jī)抽查過程中發(fā)現(xiàn)，7戶貧困戶中有2戶不認(rèn)識(shí)簽約醫(yī)生，貧困戶家中看不到簽約協(xié)議，在村衛(wèi)生室和簽約對(duì)象家中均查閱不到履約記錄等情況。

這種狀況引起了監(jiān)管部門的注意。萬前村衛(wèi)生室的主要負(fù)責(zé)人被暫停執(zhí)業(yè)三個(gè)月，并扣除萬前村2017年農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)30%的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。

造假行為主要集中在偽造簽約記錄、就診記錄。一位知情人提供給《財(cái)經(jīng)》記者的照片中，一摞摞的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書整齊地碼在桌上，但不見簽約人，只由醫(yī)護(hù)人員在編寫。

造假的另一面，則是完不成簽約率的考核壓力。家庭醫(yī)生制度推進(jìn)提速，源自兩年前，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文，提出到2020年力爭實(shí)現(xiàn)讓每個(gè)家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個(gè)居民有一份電子化的健康檔案。這項(xiàng)工作實(shí)施起來異常繁瑣。

李同強(qiáng)所在的建城村，距離哈爾濱市區(qū)約兩小時(shí)車程，目前有約1000人，配備一個(gè)村衛(wèi)生站和一名醫(yī)生。李同強(qiáng)就是這個(gè)村子里唯一的村醫(yī)。

據(jù)李同強(qiáng)從鎮(zhèn)衛(wèi)生所收到的工作目標(biāo)，目前建城村劃定的“家庭醫(yī)生”簽約參合人數(shù)為909人，2017年需要完成簽約人數(shù)為364人，應(yīng)管理高血壓人群71人，應(yīng)管理糖尿病人群37人，應(yīng)管理精神病4人?！拔沂盏竭@個(gè)通知大概是9月，我一個(gè)人在接下來三個(gè)月內(nèi)做完全村900多人的簽約，加上錄入，真的是非常緊張?！崩钔瑥?qiáng)對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。

簽約壓力也不只對(duì)人力緊缺的鄉(xiāng)村基層醫(yī)生造成影響，如果按照醫(yī)生和家庭的比例計(jì)算，一線城市衛(wèi)生服務(wù)站的工作目標(biāo)顯得更為艱難。

比如，北京朝陽區(qū)一家衛(wèi)生站簽約家庭與家庭醫(yī)生比例，“要求是4000∶1”。12月1日，在這家衛(wèi)生服務(wù)站工作的一名護(hù)士低聲告訴《財(cái)經(jīng)》記者：“我們到年底的簽約目標(biāo)是8000人，我們家醫(yī)團(tuán)隊(duì)只有2名醫(yī)生和2名護(hù)士，你說我們忙不忙？”

除了日常的診療工作外，這名護(hù)士工作時(shí)間就靜坐輸液大廳的電腦前填寫患者協(xié)議，每一份協(xié)議需錄入患者姓名、電話、住址、醫(yī)保編號(hào)、既往病史、血型血壓等詳細(xì)信息。

完不成簽約目標(biāo)會(huì)被扣錢。2016年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》明確，家庭醫(yī)生制度要定期考核，考核結(jié)果向社會(huì)公開，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績效分配掛鉤。

國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《2016年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（下稱《公報(bào)》）顯示，2016年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診療1.6億人次，平均每站年診療量6139人次，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療14.5人次。

“簽約率標(biāo)準(zhǔn)本身工作量就不小，完成有一定的壓力。而一些地區(qū)為了凸顯業(yè)績，在落實(shí)過程中對(duì)下級(jí)層層加碼?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)表示，“但現(xiàn)有基層醫(yī)療的服務(wù)能力其實(shí)跟不上這樣的要求。推進(jìn)得越快，就越容易出現(xiàn)問題?！?/p>

經(jīng)費(fèi)不明確

基層醫(yī)療服務(wù)能力的欠缺，一方面來自全科醫(yī)生數(shù)量不足，另一方面來自醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的欠缺。

與大醫(yī)院的分診制不同，基層家庭醫(yī)生以治療常見病、多發(fā)病為主。中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究副所長朱恒鵬對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者指出，“我國醫(yī)生?？苹呐囵B(yǎng)機(jī)制，不利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)。對(duì)醫(yī)生實(shí)施行政等級(jí)制所必需的職稱制度，導(dǎo)致了全科醫(yī)生分工的消除?！?

根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委公開數(shù)據(jù)，截至2016年底，中國經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生已達(dá)20.9萬人。

然而，若想實(shí)現(xiàn)2011年國務(wù)院提出的2020年每萬名城鄉(xiāng)居民有2名至3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)，中國至少需要28萬到42萬名全科醫(yī)生。

專業(yè)的全科醫(yī)生，需要經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)，并通過3年嚴(yán)格全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。而作為非全科專業(yè)的畢業(yè)生，若想成為一名全科醫(yī)生，則至少要擁有5年醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷，并經(jīng)過600學(xué)時(shí)的遠(yuǎn)程理論培訓(xùn)和3個(gè)至6個(gè)月的實(shí)踐培訓(xùn)，最后考取專業(yè)上崗證。

近年來，國家衛(wèi)生計(jì)生委推出全科醫(yī)生特崗計(jì)劃、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、定向免費(fèi)培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)和引進(jìn)力度。

“基層業(yè)務(wù)對(duì)全科醫(yī)生的服務(wù)能力要求并不低，甚至比?？漆t(yī)生更高，除了醫(yī)術(shù)達(dá)標(biāo)之外，對(duì)于人性化服務(wù)，組織社區(qū)、獲取群眾信任的能力都有要求，但是其工資水平卻遠(yuǎn)低于?？漆t(yī)生?！毙熵共沤榻B，為了緩解全科醫(yī)生緊張的情況，簡化的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)在多地展開，結(jié)果卻是培訓(xùn)后的全科醫(yī)生很多離開了基層。

基層醫(yī)生的收入困境，在家庭醫(yī)生的推進(jìn)過程中表現(xiàn)得更為明顯?！敖?jīng)常感覺自己在做義務(wù)勞動(dòng)?！睆V州海珠區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站陳醫(yī)生對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說，“我們都支持推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約率的工作，加班也沒什么問題，有些數(shù)字上需要趕一趕指標(biāo)也可以理解，但額外的工作是不是應(yīng)該在收入上得到補(bǔ)償？”

《財(cái)經(jīng)》記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)來自公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，但如何考核基層醫(yī)生，如何分配國家為此項(xiàng)目發(fā)放的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，還沒有公開、清晰、透明的標(biāo)準(zhǔn)。

2017年7月10日，國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司副司長高光明稱，自2009年實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在經(jīng)費(fèi)和內(nèi)容方面都有顯著提高和增長，今年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人均50元。

在哈爾濱市阿城區(qū)的一座約3600人口的村子里，一對(duì)夫妻運(yùn)營著唯一的村衛(wèi)生室。妻子告訴《財(cái)經(jīng)》記者，她也不知道應(yīng)該從公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中得到多少錢，2017年她所在的衛(wèi)生室到手的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)為“人均7元”。

2017年，該村衛(wèi)生室所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生所分兩次發(fā)放了“每位居民7元”的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)?！鞍凑真?zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室6∶4的分成比例，我們應(yīng)該得到的是20元左右的經(jīng)費(fèi)，由于考核之類的問題，我們只得到了7元，也沒得到什么解釋?！边@位村醫(yī)說。在《財(cái)經(jīng)》記者采訪的其他醫(yī)生中，亦有相似狀況。

廣州市海珠區(qū)社區(qū)醫(yī)院的陳醫(yī)生認(rèn)為自己在“家庭醫(yī)生”服務(wù)項(xiàng)目中的工作，不應(yīng)該被包括在基礎(chǔ)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中，“國家規(guī)定發(fā)放的50元公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，是針對(duì)基本的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的，而家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容與這部分工作內(nèi)容并不完全重合，要求更加細(xì)致，隨訪、上門的要求頻率也會(huì)更高。如果沒有額外的補(bǔ)助，我認(rèn)為是不合理的”。

如何監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量？

《公報(bào)》顯示，2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診量達(dá)18億人次，比上年增加4000萬人次。雖然總量在上升，但是權(quán)重在下降。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診量占門診總量的22.7%，所占比重比上年下降0.2個(gè)百分點(diǎn)。

家庭醫(yī)生簽約制是推進(jìn)分級(jí)診療的關(guān)鍵一環(huán)?！跋啾扔诨鶎尤漆t(yī)生數(shù)量緊缺的問題，更為關(guān)鍵的是家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量無法保證，患者在基層就醫(yī)的情況并沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變?！毙熵共胖赋觥?/p>

那么，如何打破家庭醫(yī)生推進(jìn)過程中出現(xiàn)的“空殼”現(xiàn)象呢？

目前，中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心性質(zhì)為政府全額撥款的事業(yè)單位，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)患者行使的是政府職能，然而“家庭醫(yī)生”協(xié)議實(shí)際上是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與患者之間簽署的民事合同。這一曖昧的定位，讓家庭醫(yī)生的費(fèi)用發(fā)放、權(quán)責(zé)劃分都陷入一個(gè)尷尬境地。

與中國由政府主導(dǎo)、自上而下推進(jìn)的家庭醫(yī)生制度不同，國際上的家庭醫(yī)生制往往是大量私人診所市場所自發(fā)形成的初級(jí)診療制度。在英國、美國、日本、中國香港等地，家庭醫(yī)生是較為成熟的基層就診制度，對(duì)于家庭醫(yī)生的考核是由患者來決定，能否取得患者的信任將直接影響診所能否在競爭中存活。

以英國為例，其基層醫(yī)療診所就是由全科醫(yī)生組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。與診所簽約的患者除了急診，須先到全科醫(yī)生處就診，只有在全科醫(yī)生認(rèn)為病情嚴(yán)重、確有必要轉(zhuǎn)診的情況下，患者才可以到醫(yī)院就診。全科醫(yī)生每接受1名注冊(cè)民眾，國家按照84鎊/人（年）標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，該項(xiàng)收入約占全科醫(yī)生收入的三分之二;另按照管理的慢性病患者人數(shù)和管理質(zhì)量得分獲取其余收入。

“我們傳統(tǒng)的中醫(yī)就診模式，以及早期的‘赤腳村醫(yī)發(fā)展其實(shí)與國際上的家庭醫(yī)生模式類似。但是基層醫(yī)生納入統(tǒng)一管理之后，旱澇保收的工資是不會(huì)讓醫(yī)生真正有動(dòng)力去促進(jìn)簽約，提升服務(wù)的?！敝旌泫i對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。

引入激勵(lì)機(jī)制與市場化競爭，或許能夠成為打破僵局的利劍，但市場化的放開程度，也成為業(yè)內(nèi)人士探討的焦點(diǎn)。

政府從社區(qū)衛(wèi)生中心購買服務(wù)的外包模式，更加側(cè)重激勵(lì)機(jī)制。政府作為購買方，依據(jù)居民和第三方對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心的服務(wù)質(zhì)量定期進(jìn)行評(píng)估，支付費(fèi)用。社區(qū)衛(wèi)生中心作為服務(wù)的提供方再與接受服務(wù)的居民簽訂契約，多勞多得。

同時(shí)，也有專家建議將家庭醫(yī)生市場完全放開。朱恒鵬認(rèn)為，允許有資質(zhì)的醫(yī)生開診所，引入市場競爭，才能最有效地迫使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)，“通過醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)首診，不能改變‘社區(qū)就是沒有好醫(yī)生的事實(shí)。認(rèn)為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多，經(jīng)驗(yàn)豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實(shí)際的。好大夫是通過競爭帶來的自我提升壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸訓(xùn)練形成的”。

目前，醫(yī)生自己開診所的阻力仍然存在。醫(yī)生診所牌照限制了起步階段，醫(yī)保支付限制了醫(yī)生診所的持續(xù)性發(fā)展。沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)聯(lián)合創(chuàng)始人龔曉明向《財(cái)經(jīng)》記者坦言，在2015年離開公立醫(yī)院，開始自由執(zhí)業(yè)時(shí)，“我就希望能夠形成以醫(yī)生為核心的診所，但不得不說距離這一目標(biāo)還有不小的距離”。

“即使醫(yī)生診所全面開放，監(jiān)管層面能否把控住私人診所的就醫(yī)安全也是令人擔(dān)憂的?！毙熵共耪f。