榮 嶸

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），作為一家三級(jí)甲等大型綜合醫(yī)院，門診就診量大，就醫(yī)患者多。門診開展的治療也是患者治療疾病的重要手段之一，而且也有越來越多的患者在門診接受治療[1]。我院門診眼科目前開展了拆線、換藥、球結(jié)膜下注射、瞼板腺結(jié)石剔除和淚道探通等十余項(xiàng)治療項(xiàng)目。眾所周知，護(hù)士的護(hù)理工作承擔(dān)著患者的切身利益和醫(yī)院的聲譽(yù)，可以說具有十分重要的意義和地位，所以在眼科門診治療時(shí)，護(hù)理人員需要具備一定的安全理念，防范門診治療中的安全隱患[2]。

暈厥是一種常見的臨床癥狀和體征，以突然出現(xiàn)的、持續(xù)時(shí)間短的意識(shí)喪失為主要表現(xiàn)。在眼科門診治療時(shí)，如注射、取結(jié)膜結(jié)石等操作的過程中，部分患者會(huì)出現(xiàn)暈厥，其原因主要有治療時(shí)空腹、體位和耐受性等[3]。為了盡可能地防止患者在眼科門診治療過程中出現(xiàn)暈厥，筆者以我院眼科門診治療時(shí)出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象的3位患者為研究對(duì)象，進(jìn)行了相關(guān)研究和分析，報(bào)道如下：

1 暈厥病例基本情況

患者1，男，26歲，2017年1月28日因患急性虹膜炎來我科就診，先給予阿托品散瞳，因散瞳效果不佳，采用2.5 mg地塞米松于結(jié)膜下注射?；颊咦允隹崭梗?天晚上有過熬夜加班的經(jīng)歷，注射時(shí)采取體位為平臥位，注射過程中患者暈厥?；颊?，女，46歲，于2017年9月22日前來我院眼科門診就醫(yī)，描述為右眼發(fā)紅，有強(qiáng)烈異物感，持續(xù)時(shí)間半個(gè)月，經(jīng)醫(yī)生確診為右眼上眼瞼結(jié)膜結(jié)石，于門診治療室內(nèi)將結(jié)膜結(jié)石剔除?；颊咦允銮榫w緊張、恐懼，治療時(shí)空腹，取結(jié)膜結(jié)石時(shí)采取體位為平臥位，治療完成時(shí)患者暈厥?；颊?，男，62歲，2018年7月11日來我院眼科門診就醫(yī)，由于淚小管損傷引起了淚道阻塞，對(duì)其進(jìn)行淚道沖洗檢查，確認(rèn)了淚道內(nèi)的阻塞部位?；颊咦栽V緊張、害怕，空腹，沖洗時(shí)為坐位，沖洗過程中患者出現(xiàn)暈厥。

2 眼科門診治療時(shí)患者暈厥的特點(diǎn)

暈厥的主要原因是血管在短時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)行正常的收縮和舒張，使得大腦短暫的缺血。暈厥是廣泛性大腦供血不足所致的短暫性意識(shí)喪失，臨床上以血管神經(jīng)性昏厥最為常見[4]。暈厥具有不同的病因，據(jù)此分為不同的類別，本文中描述的3例患者暈厥現(xiàn)象，原因都是因?yàn)榍榫w緊張，加上治療時(shí)空腹，導(dǎo)致的反射性周邊血管擴(kuò)張，心臟排出血量下降，血壓驟降引起的大腦缺血。下面逐一分析暈厥的形成因素：

2.1 環(huán)境與暈厥的關(guān)系 由于眼科治療室的空間比較狹窄，而且是隨著門診接診人數(shù)的逐漸增長，在門診進(jìn)行治療的患者也越來越多，但護(hù)理人員數(shù)量卻不能與需求相匹配，患者在經(jīng)歷了長時(shí)間的排隊(duì)之后又進(jìn)入到狹小的治療環(huán)境中，難免會(huì)為門診治療增加一些風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 護(hù)患溝通與暈厥的關(guān)系 從患者的角度出發(fā)，在較長時(shí)間的排隊(duì)等候和就診之后，很容易感到疲憊、焦慮，因此在治療時(shí)也容易帶著不良情緒。特別是多數(shù)患者及其家屬都希望在得到處方后盡快進(jìn)行治療。但是由于護(hù)士的工作量大，從生理和心理的角度都難以顧及患者的情感需求，使患者的不良情緒進(jìn)一步加重，易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)以及對(duì)門診治療產(chǎn)生不安全感等。

2.3 疼痛與暈厥的關(guān)系 由于在眼科門診進(jìn)行治療的患者常有緊張和害怕的情緒，因此患者對(duì)疼痛也變得敏感和不耐受，從而使患者在治療后反應(yīng)激烈，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂。本文中提及的2個(gè)暈厥病例是在治療過程中發(fā)生的，說明疼痛是暈厥的重要原因之一。

2.4 空腹與暈厥的關(guān)系 在治療過程中處于空腹?fàn)顟B(tài)的患者，其機(jī)體在受到疼痛時(shí)會(huì)將其作為一種刺激，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)激是當(dāng)所處環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，生物體本能的應(yīng)對(duì)措施，會(huì)造成自身形態(tài)或形式上的改變，有些暈厥就屬于應(yīng)激反應(yīng)的形式。在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行治療能夠增加應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的可能性，血液大量涌入胃黏膜使其腫脹，促進(jìn)腸道加快蠕動(dòng)速度，回心血量出現(xiàn)暫時(shí)性的減少，患者能夠感覺上腹部不舒服、惡心想吐和眼前發(fā)黑。此外，空腹?fàn)顟B(tài)下的迷走神經(jīng)較為興奮，其反射又會(huì)導(dǎo)致血管舒張，加重了回心血量的減少，所以心輸出量下降，使得大腦有短時(shí)間的、廣泛的血流量缺乏。從上述3個(gè)病例中可以看到，暈厥都是在空腹治療后出現(xiàn)的，說明空腹也是暈厥的重要原因之一。

上文提到情緒緊張、身體受到疼痛、空腹等多種因素的刺激，引起的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致了周邊血管舒張，血壓降低，回心血量下降，這是暈厥的主要發(fā)生機(jī)理。同時(shí)在眼科門診治療中，體位也是發(fā)生暈厥的因素之一，坐位的患者比臥位患者更容易發(fā)生暈厥，其原因是在坐位時(shí)，回心血量的下降和心輸出量的降低都更嚴(yán)重。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 治療前充分做好準(zhǔn)備工作 叮囑前來治療的患者不要空腹，如空腹，則囑其進(jìn)食后再來進(jìn)行治療；面對(duì)情緒緊張、恐懼的患者，需避免其直視操作過程，耐心地進(jìn)行解說。而且，治療時(shí)最好使患者處于平臥位。在治療過程中和治療結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員都需要對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)的觀察，注意是否有暈厥前兆，盡快對(duì)其進(jìn)行處理，減少暈厥出現(xiàn)的可能性。

3.2 制訂眼科門診應(yīng)急預(yù)案 門診治療室一旦有暈厥等情況發(fā)生，應(yīng)及時(shí)采取有效措施和預(yù)見性護(hù)理。患者出現(xiàn)暈厥后，應(yīng)讓患者平臥，放低頭部并使其偏向一邊，防止舌阻塞氣道；解開其領(lǐng)口或是穿著較緊的衣服，保證患者呼吸順暢；根據(jù)情況，使用人工呼吸和心臟按壓對(duì)其進(jìn)行急救，或是用力刺激其人中、合谷等穴位，加快其蘇醒?；颊叱霈F(xiàn)暈厥后，應(yīng)使其頭部降低（臥位時(shí)讓頭下垂，坐位時(shí)讓頭垂到兩腿之間），確保腦部供血充足。向面部噴少量涼水和額頭上置濕涼毛巾刺激可以幫助清醒；注意保暖，不喂食物；患者蘇醒后不能立刻站立，需要等待無力癥狀緩解后再慢慢站立、行走。值得注意的是，老年人出現(xiàn)暈厥時(shí)，相比于原發(fā)疾病，暈厥后出現(xiàn)的頭部外傷和肢體骨折更危險(xiǎn)。所以，老年患者進(jìn)行治療時(shí)不應(yīng)采取坐位或站位[5]。

3.3 制定相關(guān)準(zhǔn)入制度 根據(jù)每項(xiàng)眼科技術(shù)操作的難易程度和風(fēng)險(xiǎn)大小等因素，制定相關(guān)準(zhǔn)入制度，對(duì)各項(xiàng)技術(shù)操作進(jìn)行分級(jí)管理，確保治療時(shí)的各項(xiàng)操作都是由具有相應(yīng)資格的護(hù)士負(fù)責(zé)的，特別是一些侵入性操作，如角膜異物剔除術(shù)、小兒淚道沖洗等，風(fēng)險(xiǎn)較大，務(wù)必嚴(yán)格遵守準(zhǔn)入制度，保障患者安全和利益。

3.4 分清輕重緩急，妥善安置 依照患者年齡大小和病情緩急的不同，適當(dāng)調(diào)整患者治療順序。適當(dāng)對(duì)60歲以上的老年人及新生兒患者，以及病情為外傷及角膜異物、青光眼發(fā)作期的患者進(jìn)行優(yōu)先就診?；加屑毙越Y(jié)膜炎和淋菌性結(jié)膜炎的患者，要對(duì)其進(jìn)行隔離，做好病情報(bào)告，保障患者的生理和心理健康。