北京懷柔醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （北京 101400）

李忠國 胡滿意 王 躍 劉長春 蔡成仕 劉英峰

256層螺旋CT結(jié)腸成像術(shù)對結(jié)腸癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用價值

北京懷柔醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （北京 101400）

李忠國 胡滿意 王 躍 劉長春 蔡成仕 劉英峰

目的探討多排螺旋 CT結(jié)腸成像術(shù)（CTC）對結(jié)腸癌術(shù)前的臨床應(yīng)用價值。方法對35例經(jīng)纖維腸鏡確診結(jié)腸癌患者進(jìn)行CT掃描，所有患者均完成CTC檢查并住院行手術(shù)治療，將 CT 數(shù)據(jù)傳至工作站后處理，獲取CTC圖像，將所得CTC的檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對照。結(jié)果CTC檢出全部35例結(jié)腸癌，敏感性100%。CTC對T分期的診斷符合率分別為T1期50.0%、T2期83.3%、T3期88.2%、T4期100%，對N分期的診斷符合率分別為N0期60.8%、N1期57.9%、N2期50%。結(jié)論CTC作為一種無創(chuàng)性檢查方法，可以準(zhǔn)確判斷疾病程度，對于合理制定治療方案具有十分積極的意義，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

CT；結(jié)腸癌；術(shù)前分期；仿真內(nèi)窺鏡

結(jié)腸癌是人類常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率及死亡率位居第4位，僅次于肺癌、胃癌以及肝癌，且呈逐年上升和年輕化的趨勢[1]。多排螺旋CT結(jié)腸成像(CT colonography，CTC)作為一種新興的檢查技術(shù)，能準(zhǔn)確反映結(jié)腸病變性質(zhì)，是否侵犯鄰近組織器官及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對術(shù)前評估、手術(shù)方式選擇具有重要意義。本研究就CTC對結(jié)腸癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用價值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年8月～2016年8月在我院經(jīng)纖維腸鏡檢查確診的35例結(jié)腸癌患者，其中男性25例、女性13例；年齡在35～78歲，平均年齡67.0歲。所有結(jié)腸癌患者均完成CTC檢查并行住院手術(shù)治療，其中升結(jié)腸8例；橫結(jié)腸5例；降結(jié)腸7例；乙狀結(jié)腸15例。

1.2 檢查方法檢查前兩天患者吃少渣、半流食，每晚口服緩瀉劑(番瀉葉)。檢查當(dāng)日早晨6點(diǎn)開始口服甘露醇250毫升，并立即喝白開水1000-2000毫升，檢查當(dāng)日不進(jìn)早餐及午餐。掃描前15-20分鐘，排除青光眼、前列腺增生等禁忌癥，肌肉注射東莨菪堿10毫克。采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機(jī)進(jìn)行容積掃描。俯臥于掃描床，置肛管，由肛門注氣1000～1500mL至患者出現(xiàn)不適為止，掃描定位片，若結(jié)腸充氣良好，則開始掃描，若結(jié)腸擴(kuò)張不足，則再補(bǔ)充注入空氣。掃描范圍由右膈頂部到恥骨聯(lián)合水平，包括全結(jié)腸。掃描條件：管電壓120 KV，管電流250～300mA，螺距0.938：1，掃描周期設(shè)定為每轉(zhuǎn)0.5秒，掃描層厚1mm，平掃完后增強(qiáng)掃描，采取仰臥位，監(jiān)控層面安置在腹主動脈上，觸發(fā)閾值設(shè)定為150HU。對患者予以80mL碘佛醇肘靜脈注射，再予以40ml生理鹽水，速度均控制在3.0mL/s，靜脈期為注藥開始后60s開始掃描。

1.3 圖像分析完成掃描工作之后，將其發(fā)送至后處理工作站。重建方法包括：多平面重建(multiplanar reformation，MPR)，CT仿真結(jié)腸鏡(Computed Tomographic Virtual Endoscopy，CTVE)，表面遮蓋顯示(shaded surface display，SSD)，透明顯示(Ray sum)等。

1.4 結(jié)腸癌的病理分期和CT分期病理分期標(biāo)準(zhǔn)采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)聯(lián)合制定的TNM分期法[2]。T分期為原發(fā)腫瘤分期，T1：腫瘤侵及黏膜下層；T2：腫瘤侵及腸壁固有肌層；T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織；T4：腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器。N分期為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期，N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1：有1～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：有≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

CT分期原位腫瘤分期(T)T1：腫瘤局限性凸入腔內(nèi)，未見腸壁發(fā)生明顯異常變化；T2：不對稱腸壁增厚，腫瘤外緣清楚光整，與周圍脂肪間隙清晰；T3：以腫瘤外緣不規(guī)則、條索影、結(jié)節(jié)影或周圍脂肪間隙模糊作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；T4：直接外侵至鄰近器官。區(qū)域淋巴結(jié)分期(N)N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1：以單個淋巴結(jié)直徑≥1cm或直徑＜1cm成簇淋巴結(jié)(≥3個)作為診斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)；N2：3個以上直徑＞1cm淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：包括肝、肺、腹膜、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[3]。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查35例患者均完成CTC檢查，未發(fā)生與檢查有關(guān)的不良反應(yīng)。33例患者腸腔充氣良好，腸管充分?jǐn)U張，腫瘤顯示清晰；2例患者因腸道內(nèi)容物未排凈，局部無氣體充盈，結(jié)腸連續(xù)性中斷，但不影響病變檢出。CTC檢出全部35例結(jié)腸癌, 敏感性100%。

2.2 CTC分期與手術(shù)病理分期結(jié)果CTC對35例結(jié)腸癌的T分期分別是：T1期6例占17.1%(6/35)；T2期5例占14.3%(5/35)；T3期 14例占42.9%(15/35)；T4期9例占25.7%(9/35)。手術(shù)病理分期結(jié)果分別是：T1期3例占8.6%(3/35)；T2期6例占17.1%(6/35)；T3期(圖1-5)17例占48.6%(17/35)；T4期9例占25.7%(9/35)。見表1。

圖1 -5為同一患者。圖1 增強(qiáng)掃描靜脈期軸位圖像，可見沿腸周生長軟組織腫塊，突向腸腔，病灶邊緣脂肪間隙毛糙，見成簇淋巴結(jié)短徑<1cm淋巴結(jié)。圖2 MPR圖像，清晰顯示腫塊累及范圍，病灶表面見小潰瘍，腸周脂肪間隙毛刺樣改變較圖1更為明顯，提示腫瘤為T3期。 圖4 CTVE圖像，從腸腔內(nèi)觀察病灶，可見病灶環(huán)腸周生長。圖3 Ray Sum圖像顯示患者整個結(jié)腸輪廓，乙狀結(jié)腸見蘋果核樣狹窄。圖5 手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)腸癌：（乙狀結(jié)腸）潰瘍型中等分化腺癌，同時提示病灶周圍淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

表1 CTC評價術(shù)前T分期與手術(shù)病理分期對照/例

CTC對35例結(jié)腸癌的N分期分別是：N0期14例占40.0%(14/35)；N1期19例占54.3%(19/35)；N2期2例占5.7%(2/35)；手術(shù)病理分期結(jié)果分別是：N 0期2 3例占65.7%(23/35)；N1期11例占31.4%(11/35)；N2期1例占2.9%(1/35)。見表2。

表2 CTC評價術(shù)前N分期與手術(shù)病理分期對照/例

3 討 論

近年來，隨著人民生活水平的提高，使得結(jié)腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。早發(fā)現(xiàn)、早治療可以減少患者醫(yī)療費(fèi)用和增加患者生存周期。單純的手術(shù)治療存在著復(fù)發(fā)率高及預(yù)后較差等問題，因此手術(shù)治療同時輔以其他治療手段顯得尤為重要[4]。影像學(xué)檢查對于疾病明確的診斷與分期顯得尤為重要。以往對于結(jié)腸癌臨床多采用結(jié)腸氣鋇雙重造影、腹部常規(guī)CT、結(jié)腸鏡等進(jìn)行檢查，其中結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查僅能顯示腫瘤的位置及范圍，對腸壁變化以及腸腔外部情況顯示欠佳。常規(guī)CT僅對局限于長腔內(nèi)的腫塊及腸壁厚度診斷比較敏感[5]。結(jié)腸鏡僅能觀察到腫瘤的表面有無膿苔、潰瘍及出血等情況，雖然可以獲取部分組織進(jìn)行病理檢查，但不能顯示腸腔外病變情況、鄰近組織器官有無侵犯，同時對腫瘤的定位準(zhǔn)確性欠佳。

CTC作為一種逐漸被廣泛利用于臨床的檢查手段，是通過CT 薄層容積掃描獲得軸位原始數(shù)據(jù)，經(jīng)過后處理技術(shù)，獲得結(jié)腸管壁、管腔及腸周脂肪組織等多方位的二維及三維影像。RaySum和SSD圖像可以顯示整個結(jié)腸的輪廓，對腫瘤位置、范圍進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。CTVE能顯示結(jié)腸隆起型病變，并能觀察腸腔黏膜形態(tài)改變，對腸管折疊處或黏膜皺襞下方較小的病變的顯示有一定優(yōu)勢，其導(dǎo)航技術(shù)可不受路徑的限制[6]。MPR可以多角度觀察腸腔狹窄程度，周圍臟器受腫瘤浸潤程度，是否合并腹盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7-10]，對腫瘤分期至關(guān)重要。

結(jié)腸癌術(shù)前準(zhǔn)確的分期對治療方案的制定及預(yù)后的判斷有重要的意義。結(jié)腸癌直接浸潤包括縱向浸潤、環(huán)形浸潤、深層浸潤3個方向。本組病例T1期的診斷符合率較低，可能與診斷經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，過高評價了腫瘤侵犯的深度。本組病例T2期、T3期的診斷符合率較有關(guān)系文獻(xiàn)[11]有了明顯提高，可能是由于運(yùn)用了薄層容積掃描，經(jīng)過MPR后處理技術(shù)，使得腫瘤與周圍組織關(guān)系顯示更為清晰，T4期的診斷符合率為100%，由此可見，CTC對腫瘤外侵的判斷非常明確。通常認(rèn)為淋巴結(jié)直徑＞1cm是判斷轉(zhuǎn)移與否的一個標(biāo)準(zhǔn)之一，按此標(biāo)準(zhǔn)，CT檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率僅為53.97%[12]。本組病例對N分期的診斷準(zhǔn)確率不高，這可能與無法將炎性反應(yīng)增生性淋巴結(jié)和惡性淋巴結(jié)做出準(zhǔn)確判斷有關(guān)。

綜上所述，CTC能夠清晰顯示結(jié)腸癌的腸壁侵及深度、周圍組織侵犯及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等情況，CTC分期與手術(shù)病理分期有高度的一致性，可以準(zhǔn)確判斷疾病程度，對于合理制定治療方案具有十分積極的意義，對結(jié)腸癌的術(shù)前分期具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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Clinical Value of 256 Slice Spiral CT Colonography in Preoperative Staging of Colon Cancer

LI Zhong-guo, HU Man-yi, WANG Yue,et al., Department of Radiology, Beijing Huairou Hospital, Beijing 101400, China

ObjectiveTo investigate the clinical value of multi-row spiral CT colon imaging (CTC) for preoperative colon cancer.Methods35 cases of colon cancer patients diagnosed by fiber colonoscopy CT scan, all patients completed the CTC examination and surgical treatment in hospital, the CT data to workstation post-processing, CTC of image, the proceeds of CTC test results compared with surgical pathology results.ResultsAll 35 cases of colon cancer were detected by CTC, and the sensitivity was 100%. The diagnostic compliance rate of CTC for T staging was 50.0% in T1,83.3% in T2, 88.2% in T3, 100% in T4, and the diagnosis compliance rate of N stage was 60.8%, N1 period 57.9%, and N2 period 50% respectively.ConclusionCTC, as a noninvasive examination method, can accurately determine the degree of disease, and has a very positive significance for the rational formulation of the treatment plan, which has high clinical value.

CT; Colon Cancer; Preoperative Staging; Virtual Endoscopy

R735.3+5；R445.3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.06.013

李忠國，男，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向：頭頸部血管、腹部CT/MR診斷

李忠國

2017-07-22