趙舞陽 王玉梅 崔 檬 趙欣欣

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(110022)

基于姑息預(yù)后指數(shù)(PPI)的晚期胃癌患者的生存分析*

趙舞陽 王玉梅 崔 檬 趙欣欣

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(110022)

目的晚期癌癥患者的生存期預(yù)測在臨終關(guān)懷領(lǐng)域中非常重要，預(yù)后判斷工具的準(zhǔn)確性可以幫助醫(yī)護(hù)人員選擇有效的治療措施。本研究旨在探討姑息預(yù)后指數(shù)(palliative prognostic index，PPI)與接受臨終關(guān)懷的晚期胃癌患者生存期的相關(guān)關(guān)系，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。方法回顧性分析2014年1月-2017年9月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房63例死亡胃癌患者的臨床資料。應(yīng)用Kaplan-Meier計算生存期，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，計算姑息預(yù)后指數(shù)的靈敏度和特異度。結(jié)果Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果表明KPS評分、姑息預(yù)后指數(shù)及其3個組成指標(biāo)與胃癌患者生存期顯著相關(guān)(P<0.05)。PPI指數(shù)的靈敏度和特異度分別為65.5%和87.5%(以3周為分界值)。結(jié)論本研究表明姑息預(yù)后指數(shù)與晚期胃癌患者生存期相關(guān)，可以為臨床醫(yī)護(hù)人員更準(zhǔn)確地預(yù)測患者的生存期提供依據(jù),但是其相關(guān)組成指標(biāo)及具體評估標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。

晚期癌癥 臨終關(guān)懷 姑息預(yù)后指數(shù) 生存期

晚期癌癥患者的生存期預(yù)測在腫瘤治療和臨終關(guān)懷領(lǐng)域中非常重要，對于接受臨終(姑息)關(guān)懷的晚期癌癥患者，生存期的準(zhǔn)確預(yù)測可以有效避免過度治療及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，為醫(yī)務(wù)人員及家屬進(jìn)行醫(yī)療決策提供科學(xué)依據(jù)，并且能調(diào)適患者面對死亡的心理歷程，使患者能安詳有尊嚴(yán)的面對死亡[1-2]。但目前癌癥患者生存期的判定比較困難，臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)所進(jìn)行的評估，其結(jié)果往往不會準(zhǔn)確甚至過于樂觀，明顯長于實(shí)際的生存期[3]。因此，許多國家通過科學(xué)的研究，已建立了用于判斷臨終關(guān)懷晚期癌癥患者生存期的方法[4-5]，其中姑息預(yù)后指數(shù)(palliative prognostic index，PPI)作為針對晚期癌癥患者的生存期預(yù)測工具，其適應(yīng)性已在日本和英國的晚期癌癥患者中進(jìn)行過驗(yàn)證[4,6-7]。但在中國晚期癌癥人群中，PPI及其各個指標(biāo)與患者生存期的相關(guān)關(guān)系還沒有研究。

本研究旨在分析PPI及其組成指標(biāo)與晚期胃癌患者生存期的相關(guān)關(guān)系，為評估晚期癌癥患者生存時間提供更可靠的科學(xué)依據(jù)。此外，研究表明卡氏功能評分(kamofsky performance scale，KPS)是評估癌癥生存期的可靠指標(biāo)，在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用[8]。因此，本研究進(jìn)一步比較PPI與KPS對患者生存期的預(yù)測結(jié)果，以驗(yàn)證PPI預(yù)測晚期癌癥患者生存時間的效果，以更好地指導(dǎo)臨床決策，為改善臨終期癌癥患者的管理提供實(shí)用性幫助。

資料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2014年1月-2017年9月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房死亡的63例終末期胃癌患者的臨床資料?；颊呔辖K末期胃癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即確診為Ⅳ期，針對腫瘤的治療已經(jīng)無效且身體狀況衰弱，免疫功能減低，已不能接受抗腫瘤治療(手術(shù)、放療和化療等)。其中，男性患者44例，女性19例；平均年齡64.65歲?；颊呷朐汉?，均根據(jù)病情給予營養(yǎng)支持、止痛對癥和心理治療等臨終關(guān)懷干預(yù)措施。

2.研究工具

本研究主要采用PPI及各項(xiàng)指標(biāo)得分評估患者預(yù)后狀況。PPI是由Mortia等人采用前瞻性研究制訂的評估量表[6]，針對臨終關(guān)懷病房的癌癥患者，共包含5個獨(dú)立指標(biāo)，即姑息功能評價量表(palliativeperformance scale，PPS)、攝入量(進(jìn)食和飲水)、水腫、平靜時呼吸困難和譫妄，評分計算方法為各指標(biāo)評分的總和(0～15分)。其中，根據(jù)患者功能狀況把PPS分為4.0、2.5和0三個等級，其余指標(biāo)均為二分類變量(有或無)。根據(jù)評分可以預(yù)測患者生存期<3周。既往研究表明，當(dāng)PPI得分>6.0時，預(yù)測生存期<3周的靈敏度和特異度分別為80%和85%[4-5]。

3.研究方法

收集患者入院時的一般信息并進(jìn)行KPS評分及PPI評分。一般信息包括年齡、性別和婚姻狀況?；颊叩腜PI評分和KPS評分均由臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格而專業(yè)的評分收集。計算生存期為患者入院當(dāng)天至死亡的時間(精確到天)。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，應(yīng)用Kaplan-Meier法描述晚期胃癌患者生存期。采用Log-rank方法進(jìn)行單因素分析，探索患者的一般信息、PPI及各項(xiàng)指標(biāo)等分和KPS評分與患者生存期的相關(guān)關(guān)系。通過χ2檢驗(yàn)驗(yàn)證PPI得分、KPS評分與生存期的關(guān)系(以1周和3周分組)，計算靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果分析

1.晚期胃癌患者總體生存狀況

本研究中，63例死亡胃癌患者的生存期分布為1～125天，平均生存時間為12.30天(95%CI：7.75～16.84)，中位生存時間為7天(95%CI：4.41～9.59)。11例患者在入院1天內(nèi)死亡，1周的生存率為52.4%，2周的生存率為30.2%，4周的生存率為7.9%(圖1)。

2.晚期胃癌患者生存期的影響因素分析

表1的結(jié)果表明，KPS評分和PPI指數(shù)與患者的生存期具有相關(guān)性(P<0.001)。其中PPI包含的3項(xiàng)指標(biāo)，即PPS、進(jìn)食和休息時呼吸困難與患者的生存期具有相關(guān)性(P<0.05)，而患者的一般信息和水腫癥狀與生存期無相關(guān)性。

3.PPI指數(shù)預(yù)測患者生存期的效果分析

以3周為分界值，把生存期分為兩組，χ2檢驗(yàn)的結(jié)果表明(表2)，PPI指數(shù)和KPS評分都與患者生存期相關(guān)(P<0.05)，PPI指數(shù)的靈敏度和特異度分別為65.5%和87.5%，而KPS評分的靈敏度和特異度分別為80%和62.5%。

圖1 63例晚期癌癥患者總體生存曲線

同時我們根據(jù)PPI數(shù)值大小分成3個不同的預(yù)后組，計算每組相應(yīng)的中位生存期與生存率(表3)，隨著PPI的升高，患者的中位生存期及1、2、4周生存率均呈下降趨勢。不同PPI組的生存曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，圖2)。

討 論

本文研究對象為63例接受臨終關(guān)懷的晚期胃癌患者，通過對患者生存期的描述性分析，患者平均生存時間為12.30天，中位生存時間為7天。其中11例在入院1天內(nèi)死亡(17.5%)，1周的生存率僅為52.4%。結(jié)果表明，由于寧養(yǎng)病房收治的大都是終末期癌癥患者，醫(yī)護(hù)人員需要及時準(zhǔn)確的采用相關(guān)預(yù)測工具(如PPI指數(shù))評估患者剩余生存期，以避免過度治療，減少患者的痛苦，同時可以指導(dǎo)患者和家屬對治療方案做出選擇，對臨終末期生活和照顧做出更恰當(dāng)?shù)陌才?；另一方面，胃癌患者因各方面原?如厭食、食物攝入不足、手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)前后飲食等)，常出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)，而生存期越短，其營養(yǎng)狀況越差，并會影響胃癌患者的生存質(zhì)量[1]。因此醫(yī)護(hù)人員在給予臨終關(guān)懷治療時，也要著重注意晚期胃癌患者的營養(yǎng)狀況，給予及時而有針對性的干預(yù)措施。

回顧既往相關(guān)領(lǐng)域研究，現(xiàn)階段我國針對PPI指數(shù)及相關(guān)指標(biāo)與癌癥患者生存期的相關(guān)關(guān)系研究還屬空白。本研究結(jié)果表明，PPI指數(shù)及其三項(xiàng)指標(biāo)(PPS、進(jìn)食和休息時呼吸困難)與患者生存期具有相關(guān)性。

PPS包括行動能力、活動與病況、自我照顧、進(jìn)食情況和神志等五項(xiàng)指標(biāo)，評分越高，患者的預(yù)測生存期越短[2]。本研究結(jié)果與之前的研究相似，高分組PPS的患者平均和中位生存時間顯著小于低分組(P=0.002)，表明患者的各方面功能狀況與其生存期相關(guān)。同時由于PPS是在KPS的基礎(chǔ)上修改制定的[3]，而KPS已被多次證實(shí)與晚期癌癥患者生存期具有相關(guān)性。因此本研究進(jìn)一步證實(shí)了PPS針對我國晚期胃癌患者生存期預(yù)測的有效性。

表1 姑息預(yù)后指數(shù)與晚期胃癌患者生存期的單因素分析

表2 胃癌患者生存期不同分組與姑息預(yù)后指數(shù)和KPS評分的關(guān)系

*：由于期望值<5，結(jié)果進(jìn)行連續(xù)性校正。

表3 不同姑息預(yù)后指數(shù)分組的生存情況分析

進(jìn)食和飲水困難是晚期癌癥患者常見癥狀之一，更是胃癌患者最顯著的臨床癥狀之一，常由疾病導(dǎo)致的厭食、手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)前后飲食和熱卡控制等多方面因素造成。相對于攝入量中度下降的患者(P=0.04)，本研究表明重度下降的患者平均和中位生存時間降低(本研究無攝入量正常患者)。攝入量不足的直接后果就是影響患者的營養(yǎng)狀況，而患者生存期長短與其營養(yǎng)狀況相關(guān)。營養(yǎng)狀況會影響患者的免疫力，同時胃癌患者術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)較慢，加上一定的禁食時間和腸黏膜水腫萎縮，會導(dǎo)致營養(yǎng)不良和低蛋白血癥[4]。因此，從事臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員要提高胃癌患者生存期，積極有效的營養(yǎng)支持治療是必不可少的，而第一步就是針對剛?cè)朐夯颊叩臄z入量進(jìn)行準(zhǔn)確評估。

圖2 不同姑息預(yù)后指數(shù)(PPI)分組的生存曲線

呼吸困難也是晚期癌癥患者常見癥狀之一，而頻繁發(fā)作且難以控制的呼吸困難被證實(shí)與晚期癌癥患者的生存預(yù)后具有相關(guān)性[5]。本研究中，出現(xiàn)休息時呼吸困難的患者的生存期(平均數(shù)和中位數(shù))短于無此癥狀的患者(P=0.016)。癌癥患者呼吸困難與生存期的研究中，大部分忽視了患者當(dāng)時的身體狀況，而PPI則針對患者休息時的呼吸困難進(jìn)行評估，這為其他學(xué)者的研究提供了一定的參考。同時研究表明呼吸困難及程度與血紅蛋白(hemoglobin，Hb)降低具有相關(guān)性[6]，這也為我們今后的研究提供了方向(Hb與生存期的關(guān)系)。

譫妄被認(rèn)為是晚期癌癥患者常見的意識神志下降的綜合征[7]，但有研究表明限制PPI指數(shù)臨床使用范圍的原因之一是對譫妄的診斷存在爭議[8]。本研究中出現(xiàn)譫妄癥狀的患者只有一例，同時未發(fā)現(xiàn)水腫與患者生存期的相關(guān)關(guān)系，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。但這也為后續(xù)研究提供了方向，例如，可以增大樣本量和納入其他變量(如血液學(xué)指標(biāo))，來全面評估PPI指數(shù)預(yù)測癌癥患者生存期的有效性和準(zhǔn)確性。

KPS作為臨床上評價癌癥患者一般情況的指標(biāo)，是評估療效和判斷預(yù)后的重要評價標(biāo)準(zhǔn)之一，本研究的結(jié)果也證實(shí)了KPS與胃癌患者生存期的相關(guān)性。當(dāng)以3周為生存期分組依據(jù)時，PPI指數(shù)的靈敏度和特異度分別為65.5%和87.5%，而KPS為80%和62.5%。有研究表明，當(dāng)PPI>6.0時，預(yù)測晚期癌癥生存期少于3周的靈敏度和特異度分別為80%和85%?？梢?，PPI>6.0時，預(yù)測晚期癌癥患者剩余生存期少于3周這一評估標(biāo)準(zhǔn)還是非常可行的。雖然本研究結(jié)果表明PPI指數(shù)預(yù)測胃癌患者生存期的準(zhǔn)確性低于之前的研究，但是和KPS評分相比，其靈敏度和特異度水平較接近，并且不同PPI組別的生存曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。由于本研究收集的病例數(shù)有限，今后對于PPI指數(shù)與癌癥患者生存期的關(guān)系還值得進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

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SurvivalAnalysisofPatientswithAdvancedGastricCancerBasedonPPI

Zhao Wuyang,Wang Yumei,Cui Meng,et al

(ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity(110022),Shenyang)

ObjectivePredicting the survival length for terminally cancer patients isvery important in the field of palliative care,which will help physicians and nurses to make clinical decisions.The aim of this study is to explore the relationship between Palliative Prognostic Index (PPI) and the survival time of advanced gastric cancer patients who

palliative care in our hospital in order to guide clinical practice.MethodsWe analyzed the clinicaldata of 63 dead patients,which were treated in the Department of Palliative Care,Shengjing Hospital of China Medical Universityfrom January in 2014 to September in 2017.The Kaplan-Meier method and the log-rank test were used to examine the univariate analysis about the association between PPI and survival.Sensitivity and specificity were calculated between different survival length of groups and different prognostic indexes.ResultsKarnofsky performance score,PPI and its associatedthree components were found to be significantly related with the survival according to log-rank test (P<0.05).Sensitivity and specificity were 65.5% and 87.5% (three weeks as cut-off point),and they were 76.7% and 57.6% when one week was considered as cut-off point.ConclusionThe findings of this study indicated the significant relationship between PPI and survival in gastric cancer patients.PPI can be used to provide the basis about predicting the survival length of cancer patients,but its components and evaluation standards should be furtherinvestigated.

Advanced cancer; Palliative Care; Palliative Prognostic Index;Survival time

遼寧省教育廳科學(xué)研究一般項(xiàng)目(L2014314)

郭海強(qiáng))