藍(lán)三琴 許怡芳 陳玉珠

PDCA循環(huán)法在降低中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流導(dǎo)管固定不規(guī)范率中的應(yīng)用

藍(lán)三琴 許怡芳 陳玉珠

目的探討PDCA循環(huán)法在降低中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流固定不規(guī)范率的效果。方法選取2015年4月—2016年4月我科用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流的患者為對照組，用傳統(tǒng)的固定方法；2016年4月—2017年4月用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流的患者為實(shí)驗(yàn)組，用改進(jìn)的固定方法，比較兩組患者的不規(guī)范率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的固定的不規(guī)范率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論運(yùn)用PDCA有效降低中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流導(dǎo)管固定的不規(guī)范率，提升了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者的滿意度，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PDCA；中心靜脈導(dǎo)管；胸腔閉式引流；固定；不規(guī)范率

管理循環(huán)（PDCA循環(huán)）在20世紀(jì)50年代由美國著名的質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，所以又稱“戴明環(huán)”或“戴明循環(huán)”[1]。PDCA循環(huán)是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的基本管理方式、即通過計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)階段實(shí)施管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高[2]。PDCA循環(huán)提示了人們作中的規(guī)律，始符合實(shí)踐情況的，也是有序的、規(guī)范的，無論怎樣的循環(huán)，都包含了PDCA循環(huán)的原則[3]。管道滑脫是最常見的不良事件。楊莘等報(bào)道，護(hù)理不良事件的前三位分別是管道滑脫、壓瘡、跌倒[4]，在肺科管道極其常見。

目前，中心靜脈導(dǎo)管在臨床上已廣泛用于胸腔閉式引流，由于創(chuàng)傷小，易被患者接受，但存在導(dǎo)管較細(xì)與引流袋（瓶）連接管及引流管較粗的矛盾。導(dǎo)管的常規(guī)固定是置管處采用3M透明敷貼，側(cè)翼用布膠或醫(yī)用膠布固定，引流袋或瓶掛于床沿。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中患者經(jīng)常會(huì)感覺活動(dòng)不方便，或者由于患者出汗多、摩擦大、重力牽拉等使導(dǎo)管固定不牢固，甚至導(dǎo)致引流管脫出，或由于局部刺激出現(xiàn)局部紅腫、瘙癢，使住院日延長，脫管容易引起患者胸悶、氣促、呼吸困難等，給患者帶來經(jīng)濟(jì)上的損失和身體上的痛苦，而且也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量。導(dǎo)管固定的原則既要考慮其安全性和功能性，又要考慮其舒適性和經(jīng)濟(jì)性，所以選擇合適的固定方法顯得尤其重要。根據(jù)以上導(dǎo)管固定的幾項(xiàng)原則，為了解決上述由于導(dǎo)管固定不夠規(guī)范所帶來的問題，我院根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)了對引流管的固定方法，取得很好的固定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2015年4月—2016年4月在我科所有用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式的患者377例為對照組，其中男290例，女87例，年齡18～86歲，其中惡性腫瘤104例，結(jié)核性胸腔積液103例，氣胸170例，置管時(shí)間5～30天，平均（11.0±3.5）天。選擇2016年4月—2017年4月在我科所有用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式的患者，共338例為實(shí)驗(yàn)組，其中男271例，女67例，年齡18～87歲，其中惡性腫瘤94例，結(jié)核性胸腔積液83例，氣胸161例，置管時(shí)間5～25天，平均（10.0±4.3）天。兩組患者在病情、年齡、置管時(shí)間上對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組用常規(guī)的固定方法及護(hù)理及管理，置管處采用3M透明敷貼，側(cè)翼用布膠或醫(yī)用膠布固定，引流袋或瓶掛于床沿。

實(shí)驗(yàn)組在置管處采用3M1685加強(qiáng)型敷料，側(cè)翼用彈力膠布的固定，引流袋或瓶用S型掛鉤，并在原有管理的基礎(chǔ)上把PDCA循環(huán)法用到臨床護(hù)理質(zhì)量控制中。PDCA循環(huán)包括4個(gè)階段、8個(gè)步驟。第一階段為計(jì)劃階段（P）、第二階段為實(shí)施階段（D）、第三階段為檢查階段（C）、第四階段為處理階段（A）。科室成立胸腔閉式引流固定的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，共9名，由護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，筆者當(dāng)組長，小組成員均為主管護(hù)師以上職稱，本科學(xué)歷。

1.2.1 計(jì)劃階段（P） 透明敷貼的換藥周期為5～7天，以5天為期限，利用查檢表，繪制柏拉圖，找出固定不規(guī)范的原因，并用魚骨圖進(jìn)行原因分析，組員投票，最終確定導(dǎo)管固定不規(guī)范的主要原因。根據(jù)查檢表數(shù)據(jù)及80/20原則，確定本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)，并制定相應(yīng)的措施。

1.2.2 實(shí)施階段 （1）員工培訓(xùn)：制定導(dǎo)管固定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，定期組織相關(guān)知識培訓(xùn)，采用講課、床邊帶教示范粘貼固定方法、微信群及早會(huì)提問的形式，安排高年資護(hù)士對低年資護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管固定相關(guān)知識培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。（2）規(guī)范操作流程：制定操作規(guī)范，完善操作流程，將職責(zé)明確到個(gè)人。（3）加強(qiáng)質(zhì)控：每天檢查引流管的情況，及時(shí)糾正。（4）積極向耗材部門反映問題，并與醫(yī)生溝通，選用臨床效果較好的耗材。（5）正確評估患者的神志、活動(dòng)情況，每班做好床邊交接班，盡可能減輕患者的不舒適感。（6）提高護(hù)士的溝通技巧，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，使其理解導(dǎo)管的重要性，積極配合。（7）在留置導(dǎo)管患者的床尾掛上醒目的提示牌。

1.2.3 檢查階段（C） 由護(hù)士長檢查上訴各項(xiàng)措施的落實(shí)情況，護(hù)士長外出時(shí)由當(dāng)班的小組成員來完成，對護(hù)士導(dǎo)管固定的掌握情況、固定的效果、患者對疾病及管路重要性的認(rèn)識程度等進(jìn)行對比。

1.2.4 處理階段（A） 根據(jù)上述過程中取得的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)修訂和完善操作規(guī)程和相關(guān)制度，制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 觀察項(xiàng)目

透明敷料的觀察時(shí)間是5～7天，以5天為期限，導(dǎo)管固定的原則為標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組的固定效果，包括引流管有無折疊、彎曲、脫出、膠布有無卷邊、松動(dòng)、皮膚過敏及非計(jì)劃拔管率等，兩組患者的舒適度進(jìn)行比較，包括患者局部皮膚有無瘙癢、紅腫，變換體位時(shí)有無不便，下床活動(dòng)有無不便。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組患者的引流管固定效果及患者的舒適度為計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管松脫、敷貼卷邊潮濕及未考慮患者的正?；顒?dòng)等均低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見的疾病，為明確胸腔積液的性質(zhì)及緩解胸腔積液引發(fā)的癥狀，我科常采用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔進(jìn)行閉式引流。胸腔閉式引流指將特殊的硅膠管外科胸腔引流管插入胸腔，將胸腔內(nèi)的氣體、膿液或血液持續(xù)排出，達(dá)到促進(jìn)肺膨脹重建胸腔負(fù)壓的目的，從而治療氣胸、膿胸或血胸，是臨床上快速排出胸腔積液的有效手段[5]。

采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流，常因?qū)Ч茌^細(xì)、未縫合皮膚，固定不牢固，導(dǎo)致引流管脫出。傳統(tǒng)的方法在穿刺處用3M通明敷料固定，側(cè)翼處用布膠布或紙膠布加以固定，將引流袋（瓶掛于床沿。由于布膠布或紙膠布不透氣，容易使患者局部出汗，造成布膠布或紙膠布松動(dòng)，影響中心靜脈導(dǎo)管的固定，易造成脫落。由于布膠布或紙膠布不透氣，局部紅腫、瘙癢及皮疹，增加患者的痛苦，同時(shí)3M透明敷料（10 cm×12 cm）,由于透氣性較差，患者一出汗容易松動(dòng)、卷邊，患者皮膚容易出現(xiàn)紅腫、瘙癢及皮疹。3M1685加強(qiáng)行敷料透氣性、延展性好，低致敏性，對皮膚刺激性小，而且因其全面粘性，能較好的黏貼導(dǎo)管，使露出于皮膚外的導(dǎo)管部分能良好的獲得固定，不易脫出，固定效果好[6]。側(cè)翼處用彈力膠布固定，可以避免局部皮膚出汗導(dǎo)致皮膚紅腫、瘙癢及皮疹。減輕了患者壓力，改善了患者的舒適度。一定程度地對抗引流袋（瓶）的重力，同時(shí)最大限度減輕牽拉力，避免因引流袋（瓶）的重力及外界的牽拉而導(dǎo)致引流管脫出及松動(dòng)[7]。引流袋或瓶用掛鉤，患者攜帶方便，上洗手間或外出時(shí)可以掛在褲腰帶或褲子的口袋上。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管松脫、敷貼卷邊潮濕及未考慮患者的正?；顒?dòng)等均低于對照組（P＜0.05）。表明單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺處及側(cè)翼處用3M1685加強(qiáng)型敷料及用彈力膠布的固定效果優(yōu)于用3M透明敷料（10 cm×12 cm）及用布膠布或紙膠布加以固定。

表1 比較兩組患者的引流管固定效果（%）

我科運(yùn)用PDCA循環(huán)對中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流導(dǎo)管固定持續(xù)改進(jìn)后，通過制定有效的方法、計(jì)劃、落實(shí)各項(xiàng)實(shí)施對策，并不斷進(jìn)行檢查和改進(jìn)，有效降低中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流導(dǎo)管固定的不規(guī)范率，達(dá)到了制定的目標(biāo)，并將持續(xù)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的制度、流程、以中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流導(dǎo)管固定效果，增進(jìn)了護(hù)患之間的感情與信任，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)PDCA循環(huán)管理重視的護(hù)理制度的落實(shí)和技術(shù)操作的規(guī)范，提升了科室護(hù)理質(zhì)量，激發(fā)了護(hù)士的工作積極性，每一個(gè)護(hù)士都是檢查者，同時(shí)又是被檢查者，在檢查與被檢查的過程中，促進(jìn)護(hù)士自我完善、自我提高，同時(shí)也促進(jìn)了制度的完善[8]。

[1]候淑肖. 護(hù)理實(shí)踐中的管理學(xué)理論[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（13）：1155-1156.

[2]潘紹山，孫方敏，黃始振. 現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：212-215.

[3]袁秀玲. 護(hù)理質(zhì)量管理面臨的挑戰(zhàn)與思考[J]. 上海護(hù)理，2006，6（2）：1-2.

[4]楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對策[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：1130-132.

[5]趙敏，董清. 持續(xù)胸腔閉式引流脫管的原因分析及對策[J]. 臨床肺科雜志，2010，15（12）：1786-1787.

[6]黃茶英，姚林. 中心靜脈導(dǎo)管置管行胸腔閉式引流的2種固定方法的比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（3）：103-104.

[7]張欣. 中心靜脈導(dǎo)管置管胸腔閉式引流的護(hù)理體會(huì)[J]. 淮海醫(yī)藥，2009，27（3）：268-269.

[8]鄧鳳玲. PDCA程序循環(huán)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的體會(huì)[J]. 廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，6（1）：93-94.

The Application of PDCA Cycle Method in Reducing the Nonstandard Rate of Closed Thoracic Drainage Catheter Fixation by Central Venous Catheter

LAN Sanqin XU Yifang CHEN Yuzhu Lung Department, Xinglin Branch Hospital, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361022, China

ObjectiveTo investigate the effect of PDCA cycle method in reducing the nonstandard rate of closed thoracic drainage with central venous catheter.MethodsFrom April 2015 to April 2016,the patients with closed thoracic drainage of the central venous catheter were used as the control group and the traditional method of fixation was used. From April 2016 to April 2017, the patients with closed thoracic drainage of the central venous catheter were used as the experimental group, with an improved method of fi xation. The nonstandard rate of the two groups was compared.ResultsThe fixed non standard rate of the experimental group was lower than that of the control group, and the difference was statistically signi fi cant (P＜0.05).ConclusionThe use of PDCA can effectively reduce the irregular rate of central venous catheter closed thoracic drainage catheter, improve the quality of care, improve patient satisfaction, reduce the pain and economic burden of patients.

PDCA; central venous catheter; closed thoracic drainage;fi xation; nonstandard rate

R473

A

1674-9308（2017）30-0138-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.30.079

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院肺科，福建 廈門 361022