倪小宇，倪貴華，徐長松，趙志強(qiáng)，李志寧

(1.淮安市第一人民醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223300；2.淮安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223002；3.徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221400)

自膨脹式支架在粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄介入治療中的應(yīng)用

倪小宇1，倪貴華1，徐長松1，趙志強(qiáng)2，李志寧3

(1.淮安市第一人民醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223300；2.淮安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223002；3.徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221400)

目的探討自膨脹式支架在粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄患者中的應(yīng)用安全性和有效性。方法選取2014年1月至2016年12月在南京醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科接受介入治療的粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄患者78例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組39例，對照組采用球擴(kuò)式支架介入治療，觀察組采用自膨脹式支架介入治療，觀察兩組患者的支架置入成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后3個月時支架再狹窄率和腦卒中復(fù)發(fā)率，術(shù)后3 d及術(shù)后3個月時支架近心端、中間段及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑大小、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分。結(jié)果支架置入成功率及支架植入并發(fā)癥發(fā)生率對照組分別為97.44%、12.82%，觀察組分別為94.87%、10.26%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者的NIHSS評分術(shù)后3個月時評分較治療前均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后3月時內(nèi)徑較術(shù)后3 d時縮小，但觀察組內(nèi)徑大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3個月時支架再狹窄率和腦卒中復(fù)發(fā)率觀察組分別為7.69%、5.13%，明顯低于對照組的25.64%、20.51%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論自膨脹式支架治療粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄有較好的近期應(yīng)用有效性，手術(shù)安全。

自膨脹式支架；粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄；介入治療

粥樣硬化性斑塊形成及管腔狹窄是缺血性腦卒中發(fā)生的重要病理機(jī)制，血管內(nèi)成形術(shù)在顱外頸動脈狹窄，尤其是頸內(nèi)動脈的起始部已經(jīng)有較多應(yīng)用，在降低管腔近期和遠(yuǎn)期狹窄率以及卒中復(fù)發(fā)率方面與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)相當(dāng)，而且手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，神經(jīng)功能預(yù)后明顯改善[1]。然而顱內(nèi)動脈狹窄的特點是血管路徑迂曲、復(fù)雜，支架不易通過，支架內(nèi)急性血栓形成及顱內(nèi)出血等風(fēng)險高[2]。自膨脹式支架較球擴(kuò)式支架在植入后可持續(xù)提供徑向擴(kuò)張的力量，產(chǎn)生持續(xù)血管內(nèi)重塑作用，從而降低晚期管腔丟失率[3]。而且鎳鈦；記憶合金自膨脹式支架具有良好的物理性能、化學(xué)特性以及生物可控性和相容性[4]?；诖耍撗芯恐荚谠u價自膨脹式支架在粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄患者中的應(yīng)用安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月在南京醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科接受治療的粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄患者共78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄＞60%；②藥物強(qiáng)化治療癥狀無明顯改善；③狹窄兩端血管無過度彎曲，支架系統(tǒng)可通過；④無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，臨床資料完善，取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重顱外動脈狹窄或顱內(nèi)多發(fā)性狹窄，顱腦腫瘤等；②慢性完全性血管閉塞，彌漫性狹窄，狹窄段呈銳角，狹窄段管徑＜2 mm；③近期手術(shù)史，高危出血傾向。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組39例。對照組中男性22例，女性17例；年齡48～79歲，平均(55.8±10.3)歲；靶血管直徑狹窄70%～95%，平均(85.6±14.5)%；靶血管位于頸內(nèi)動脈15例，大腦中動脈8例，基底動脈10例，椎動脈顱內(nèi)段6例。觀察組中男性24例，女性15例；年齡46～78歲，平均(57.2±15.4)歲；靶血管直徑狹窄75～93%，平均(84.7±13.6)%；靶血管位于頸內(nèi)動脈14例，大腦中動脈10例，基底動脈10例，椎動脈顱內(nèi)段5例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組采用球擴(kuò)式支架病變血管介入治療。觀察組采用自膨脹式支架(Cordis公司Smart stent)病變血管介入治療，具體步驟如下：患者術(shù)前常規(guī)行磁共振彌散加權(quán)成像檢查及美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分，常規(guī)口服阿司匹林、阿托伐他汀及氯吡格雷，手術(shù)時現(xiàn)行全腦血管造影檢查，采用局部麻醉，經(jīng)右股動脈穿刺置入8F動脈鞘，全身肝素化，后以5F豬尾導(dǎo)管行主動脈弓造影，對各大動脈開口仔細(xì)觀察后更換西蒙導(dǎo)管造影管行全腦血管造影，對病變血管狹窄程度再次測量，改為全身麻醉，以6F導(dǎo)管至于狹窄病變血管的近心端，以微導(dǎo)絲通過狹窄血管，選擇合適球囊在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過狹窄處，再次確認(rèn)對病變覆蓋后行1～2次擴(kuò)張，每次6～8 s，瀉除球囊，重復(fù)造影檢查，如狹窄程度擴(kuò)張程度達(dá)50%以上，撤球囊，選擇合適的自膨脹支架系統(tǒng)沿著導(dǎo)絲達(dá)病變處，確認(rèn)后釋放，造影復(fù)查支架膨脹程度和遠(yuǎn)端血流灌注，無動脈夾層、血栓及血管破裂等，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抗凝、抗血小板和降脂等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的支架置入成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后3個月時支架再狹窄率和腦卒中復(fù)發(fā)率，術(shù)后3 d及術(shù)后3個月時支架近心端、中間段及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑大小，術(shù)前及術(shù)后3個月時神經(jīng)功能評分。術(shù)后3及術(shù)后3個月時支架近心端、中間段及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑采用Acuson公司Sequioa 512型彩色超聲診斷儀檢查，神經(jīng)功能評分NIHSS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的支架置入成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 支架置入成功率及支架植入并發(fā)癥發(fā)生率對照組分別為97.44%、12.82%(支架內(nèi)血栓、慢血流和無復(fù)流、血管撕裂各1例，嚴(yán)重低血壓2例)，觀察組分別為94.87%、10.26%(支架內(nèi)血栓、慢血流和無復(fù)流、血管撕裂、嚴(yán)重低血壓1例)，兩組支架置入成功率及支架植入并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的支架置入成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組患者的NIHSS評分比較 兩組術(shù)前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3個月時評分較治療前均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的NIHSS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者的NIHSS評分比較(±s，分)

注：a與治療前組內(nèi)比較，P＜0.05，其中對照組t=7.605、觀察組t=10.460。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組觀察組t值P值39 39 36.41±9.22 37.81±10.33 0.631＞0.05 22.51±6.73a 17.34±6.53a 3.443＜0.05

2.3 兩組患者的支架近心端、中間段及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑大小比較 兩組患者支架近心端、遠(yuǎn)心端、中間端內(nèi)徑術(shù)后3 d時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3個月時內(nèi)徑較術(shù)后3 d時縮小，但觀察組內(nèi)徑大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的支架近心端、中間段及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑大小比較(±s，mm)

表3 兩組患者的支架近心端、中間段及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑大小比較(±s，mm)

注：a與治療前組內(nèi)比較，P＜0.05，其中對照組：近心端t=5.910、中間段t=4.453、遠(yuǎn)心端t=3.856，觀察組近心端t=2.728、中間段t=3.372、遠(yuǎn)心端t=2.539；b與對照組術(shù)后3個月同期比較，P＜0.05，其中近心端t=3.206、中間段t=2.057、遠(yuǎn)心端t=2.174。

組別 例數(shù) 支架近心端 中間段 遠(yuǎn)心端術(shù)后3 d 術(shù)后3個月術(shù)后3 d 術(shù)后3個月術(shù)后3 d 術(shù)后3個月對照組觀察組t值P值39 39 10.8±1.6 10.9±1.8 0.068 0.945 8.5±1.8a 9.8±1.7ab 4.956 0.022 9.8±1.5 9.9±1.4 0.089 0.906 8.2±1.6a 8.8±1.3ab 4.625 0.029 8.7±1.9 8.8±1.6 0.125 0.837 7.5±1.6a 8.2±1.4ab 5.152 0.018

2.4 兩組患者的支架再狹窄率和腦卒中復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后3個月時支架再狹窄率和腦卒中復(fù)發(fā)率觀察組分別為7.69%、5.13%，明顯低于對照組的25.64%、20.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的支架再狹窄率和腦卒中復(fù)發(fā)率[例(%)]

3 討 論

腦血管系統(tǒng)的血液供應(yīng)和代償保護(hù)機(jī)制較豐富，頸內(nèi)動脈一側(cè)或大腦中動脈完全閉塞時可無明顯癥狀[5]，側(cè)支循環(huán)開放的可能性和有效程度因患者體質(zhì)而異[6]。目前，腦血管疾病的治療包括手術(shù)及藥物保守治療，如患者無明顯臨床癥狀及血管閉塞不嚴(yán)重但是側(cè)支循環(huán)建立較好的患者，可采取藥物治療，如臨床癥狀較為明顯、血管閉塞嚴(yán)重患者，多主張采取血管介入治療，可明顯改善患者腦循環(huán)，尤其是自膨脹支架腦血管介入治療已經(jīng)成為腦血管病的主要治療方法。自膨脹式支架的材料主要為鎳鈦記憶合金多，自膨脹支架介入治療綜合了材料學(xué)和血管內(nèi)成形術(shù)的技術(shù)特點，臨床研究證實，自膨脹式支架具有良好的生物相容性和力學(xué)性能，柔韌性高，側(cè)支通過性好，具有可視性、耐腐蝕抗血栓和擴(kuò)張性[7]。Fiorella等[8]研究共納入78例顱內(nèi)動脈狹窄患者采用自膨式支架Gateway-Wingspan系統(tǒng)，結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張后血管的總體狹窄由治療前(74.6±13.9)%下降到(43.8±18.1)%，支架置入后進(jìn)一步下降為(27.2±16.7)%。同時楊鵬飛等[9]研究發(fā)現(xiàn)，自膨脹式支架在顱內(nèi)動脈瘤中也有較好的應(yīng)用效果。本研究中將自膨脹支架與球擴(kuò)式支架治療粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩組支架置入成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是觀察組術(shù)后3個月時NIHSS評分明顯低于對照組，支架近心端、中間段及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑明顯大于對照組，支架再狹窄率和腦卒中復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，提示自膨脹支架治療粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄療效優(yōu)于球擴(kuò)式支架介入治療，有較好的近期應(yīng)用安全性和有效性。

血管內(nèi)支架植入后的膨脹效果及中晚期管腔丟失率與粥樣斑塊的性質(zhì)密切相關(guān)。臨床研究證實[10]，軟斑塊有利于支架膨脹程度的維持，減少管腔丟失，但易脫落，增加遠(yuǎn)端缺血事件，易誘發(fā)血栓形成，同時也不利于支架擴(kuò)張壓力的選擇；纖維性斑塊易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜細(xì)胞增生，是中晚期支架內(nèi)狹窄的重要不利因素；鈣化性斑塊易導(dǎo)致支架變形，膨脹不良。因此，對于鈣化性斑塊可考慮預(yù)擴(kuò)張，必要時行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)[11]。由于支架近心端、中間段及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑膨脹均勻程度也與粥樣斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而且通過血管內(nèi)超聲或冠脈造影得到證實[12]，因此對粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄的患者行自膨脹支架治療應(yīng)考慮到斑塊的性質(zhì)，根據(jù)斑塊性質(zhì)關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，及時采取干預(yù)措施進(jìn)行治療，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，自膨脹式支架在粥樣硬化性顱外和顱內(nèi)動脈狹窄患者中有較好的安全性和有效性，但是由于本研究納入例數(shù)較少，而且隨訪時間較短，因此還需后期增加樣本量及延長隨訪時間對研究結(jié)果進(jìn)一步證實。

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R743.1

B

1003—6350（2017）23—3920—03

南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金重點項目(編號：2015NJMUZD074)

倪小宇。E-mail：liyjscg@163.com

2017-05-06)