田澤東，封娣，馮巖，曹旭華，鄭俊青，馬志昭，張皓峰，王立群

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000)

煙霧病(MMD)是一種病因尚不明確的腦血管疾病，特點(diǎn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，并繼發(fā)形成顱底異常血管網(wǎng)。對(duì)于MMD的治療，目前的主流觀點(diǎn)越來(lái)越趨向于積極的手術(shù)干預(yù)，但具體術(shù)式及方法的選擇仍有許多爭(zhēng)議[1]。顳淺動(dòng)脈—大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)搭橋術(shù)是目前治療MMD主流術(shù)式之一[2]，MCA以血管吻合口處為界，術(shù)中血管吻合方向多選擇以一定角度朝向MCA遠(yuǎn)心端[3]，目前尚未見(jiàn)血管吻合方向朝向MCA近心端的相關(guān)報(bào)道。2016年10月～2017年9月，我們對(duì)59例MMD患者STA-MCA搭橋術(shù)中朝向大腦中動(dòng)脈近心端實(shí)施血管吻合，取得良好療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～2017年9月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的MMD患者59例，男35例，女24例；年齡20～72(46.97±12.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用2012年MMD(日本)診斷治療指南，術(shù)前經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)確診為MMD患者；②行單側(cè)STA-MCA搭橋術(shù)；③術(shù)后行頭顱血管造影(CTA)檢查；④術(shù)中經(jīng)TCD探測(cè)血管吻合前后MCA的流速及流向，術(shù)前MCA流向均為由近心端流向遠(yuǎn)心端；⑤術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用改良Rankin量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分(mRS評(píng)分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦膜炎、腦炎病史；②顱內(nèi)新生物，如多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤等；③合并先天性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾??；④顱腦損傷，如頭部外傷、放射性損傷等；⑤行顳肌貼敷聯(lián)合STA-MCA搭橋術(shù)。出血性MMD患者3例，缺血性MMD患者56例(以短暫性腦缺血發(fā)作為癥狀者28例，以頭痛、頭暈為癥狀者18例，以發(fā)作性肢體無(wú)力為癥狀且頭顱CT證實(shí)有腦梗死者10例)。

1.2 STA-MCA搭橋術(shù)中朝向大腦中動(dòng)脈近心端實(shí)施血管吻合方法 患者插管全麻后取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，經(jīng)TCD標(biāo)記顳淺動(dòng)脈主干及其分支走行，常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中顯微鏡下切開(kāi)頭皮，游離顳淺動(dòng)脈后，修剪顳淺動(dòng)脈斷端為銳角形態(tài)(約45°)，并以阻斷夾臨時(shí)阻斷顳淺動(dòng)脈備用。常規(guī)開(kāi)顱后，懸吊硬腦膜，隨后星形剪開(kāi)硬腦膜，電凝止血后，將其翻轉(zhuǎn)于骨緣下。選擇大腦中動(dòng)脈M4段作為受體動(dòng)脈，使用TCD測(cè)定受體血管流速及血流方向，后以兩枚臨時(shí)阻斷夾阻斷受體血管兩端，顯微剪刀剪開(kāi)血管壁，罌粟堿鹽水及肝素鹽水反復(fù)沖洗血管腔后以亞甲藍(lán)染色。調(diào)整顳淺動(dòng)脈位置，使吻合方向?yàn)樽允荏w動(dòng)脈遠(yuǎn)心端向近心端成角傾斜(約45°)，隨后以10-0絲線將顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈實(shí)施血管端側(cè)吻合，術(shù)中控制患者血壓維持于基礎(chǔ)血壓水平，吻合完成后，釋放阻斷夾。應(yīng)用TCD分別測(cè)量吻合口MCA近心端流速及流向、吻合口MCA遠(yuǎn)心端流速及流向，位置均選取距吻合部位0.5 cm處，確定吻合口血流通暢后，妥善止血，逐層關(guān)顱。

1.3 療效判定方法 術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用mRS評(píng)分方法評(píng)估患者的神經(jīng)功能。判斷標(biāo)準(zhǔn)：0分：完全無(wú)癥狀；1分：有癥狀但無(wú)明顯殘疾，日常生活、工作無(wú)障礙；2分：輕度殘疾，日常生活、工作受限，但可以自理；3分：中度殘疾，日常、工作生活不能自理，但可以行走；4分：中、重度殘疾，不可行走；5分：重度殘疾，臥床及二便失禁；6分：死亡。應(yīng)用TCD測(cè)量術(shù)中血管吻合前MCA流速及流向；血管吻合后，分別測(cè)量吻合口MCA近心端流速及流向、吻合口MCA遠(yuǎn)心端流速及流向，位置均選取距吻合部位0.5 cm處，此測(cè)量過(guò)程均由同一測(cè)量者完成，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值后記錄。術(shù)后1周查頭顱CTA，出院后隨訪3個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后1周，36例患者主訴癥狀消失；9例患者術(shù)前癥狀較前減輕，相關(guān)功能障礙未完全好轉(zhuǎn)；14例患者術(shù)后主訴癥狀未見(jiàn)明顯改變，無(wú)新發(fā)其他并發(fā)癥。術(shù)后1 d、1周復(fù)查頭顱CT顯示均無(wú)新發(fā)腦梗死。術(shù)后1周復(fù)查頭顱CTA顯示橋血管血流通暢。術(shù)后3個(gè)月經(jīng)門診隨訪患者，58例患者未復(fù)發(fā)相關(guān)腦血管病事件，1例患者新發(fā)硬膜下積液。術(shù)前1 d與術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分分別為(1.12±0.892)、(0.41±0.698)分，手術(shù)前后比較，P<0.05。術(shù)前MCA流向均為由MCA近心端流向MCA遠(yuǎn)心端，術(shù)后MCA近心端流向均為由吻合口流向MCA近心端，血管吻合前后吻合口MCA近心端血流方向均發(fā)生改變。術(shù)前MCA流速、術(shù)后MCA近心端流速、術(shù)后MCA遠(yuǎn)心端流速分別為(8.00,6.00)、(52.00,50.00)、(21.00,31.00)，兩兩比較，P均<0.05。

3 討論

MMD又稱顱底異常血管網(wǎng)病，在我國(guó)的發(fā)病率及患病率有逐年上升的趨勢(shì)。MMD的臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，腦缺血較常見(jiàn)，可表現(xiàn)為肢體無(wú)力、感覺(jué)異常、言語(yǔ)障礙、頭痛等；腦出血?jiǎng)t以顱腦出血破入腦室或單純腦室出血多見(jiàn)。對(duì)于MMD的治療，目前并無(wú)明確有效的藥物，2012年MMD(日本)診斷治療指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型MMD，但無(wú)充分臨床依據(jù)；指南指出行外科血管重建術(shù)是有效的，且目前越來(lái)越傾向于早期行外科治療。顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是MMD主要的外科治療方法[4]，其對(duì)缺血性卒中的防治及出血風(fēng)險(xiǎn)的降低均有確切療效[5]。顱內(nèi)外血管重建手術(shù)主要包括直接血管重建手術(shù)、間接血管重建手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)，相關(guān)研究[6-7]表明間接血管重建手術(shù)對(duì)于成年人MMD患者治療進(jìn)展緩慢。

隨著顯微血管吻合技術(shù)的不斷發(fā)展，STA-MCA搭橋術(shù)逐漸成為MMD患者的首選手術(shù)方式[2]。STA-MCA搭橋術(shù)是為了將顱外的血流引入同側(cè)顱內(nèi)遠(yuǎn)心端缺血的血管中，主要改善大腦皮層的血液供應(yīng)，因此目前對(duì)于血管吻合方向的選擇上來(lái)講，多選擇將STA自顱底方向向皮層方向適度成角傾斜，與受體血管原血流方向大致一致，形成層流的補(bǔ)充血流。如果供體血管血流方向與受體血管血流方向相反，那么兩股血流會(huì)產(chǎn)生較大沖擊，更容易在吻合口處形成湍流，增加血小板在此處聚集的機(jī)率，加大了搭橋血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。術(shù)后新發(fā)腦梗死同樣為STA-MCA搭橋術(shù)的并發(fā)癥之一，對(duì)于缺血性MMD來(lái)說(shuō)，目前認(rèn)為其出現(xiàn)腦梗死的原因包括術(shù)后血壓控制差、術(shù)中血管阻斷時(shí)間太長(zhǎng)、高灌注綜合征(CHS)等[9]。STA-MCA搭橋術(shù)后并發(fā)的報(bào)道近來(lái)日益增多，CHS多表現(xiàn)為失眠、多語(yǔ)、歡欣等，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血，現(xiàn)CHS多以降壓治療來(lái)控制CHS的發(fā)生[10,11]。但是，降壓治療可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)大腦半球發(fā)生腦梗死[12]。我們體會(huì)，STA-MCA搭橋術(shù)后MCA的吻合口兩端均會(huì)出現(xiàn)完全相反的血流方向，對(duì)于實(shí)施STA-MCA搭橋術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，旨在改善同側(cè)顱內(nèi)遠(yuǎn)心端血管的缺血情況是否能為患者帶來(lái)最大的收益，MCA近心端血管的缺血情況能否同時(shí)得到更大改善，及如何避免術(shù)后CHS的發(fā)生，這些問(wèn)題引起了我們的思考，于是河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科缺血性腦血管病組對(duì)STA-MCA搭橋術(shù)的吻合方向進(jìn)行了相關(guān)改進(jìn)。在STA-MCA搭橋術(shù)中，我院將STA與MCA吻合方向朝向了MCA近心端，此方法旨在改善MCA近心端的缺血情況，同時(shí)減少術(shù)后CHS。在此59例樣本中，并無(wú)橋血管閉塞、術(shù)后新發(fā)腦梗死及CHS的情況發(fā)生，且術(shù)后患者癥狀多有不同程度改善。mRS評(píng)分做為患者功能殘疾水平的療效判定指標(biāo)，可評(píng)估患者的功能預(yù)后和生活質(zhì)量的改善情況。本研究顯示，術(shù)后mRS評(píng)分低于術(shù)前mRS評(píng)分，提示此干預(yù)措施可以使患者獲益。術(shù)前MCA、術(shù)后MCA吻合口近心端、術(shù)后MCA吻合口遠(yuǎn)心端流速及流向可以評(píng)價(jià)血管吻合前后受體血管的流速及流向改變情況。本文結(jié)果顯示，術(shù)前MCA流向均為由MCA近心端流向MCA遠(yuǎn)心端，術(shù)后MCA近心端流向均由吻合口流向MCA近心端，血管吻合前后吻合口MCA近心端血流方向均發(fā)生改變；術(shù)前MCA流速小于術(shù)后MCA近心端流速，術(shù)前MCA流速小于術(shù)后MCA遠(yuǎn)心端流速，術(shù)后MCA近心端流速大于術(shù)后MCA遠(yuǎn)心端流速。上述結(jié)果提示，STA-MCA搭橋術(shù)中朝向MCA近心端實(shí)施血管吻合，在改善MCA遠(yuǎn)心端血供的同時(shí)，著重改善了MCA近心端的血供。在血流分配上，MCA近心端血流分配增加，以此可以改善更多MCA供血區(qū)域的缺血情況；MCA遠(yuǎn)心端血流分配減少，降低皮層區(qū)域術(shù)后CHS的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，煙霧病患者STA-MCA搭橋術(shù)中朝向大腦中動(dòng)脈近心端實(shí)施血管吻合療效較好，是一種安全有效的搭橋方法，術(shù)中的血管的吻合方向會(huì)對(duì)受體血管兩端的血流分配產(chǎn)生影響。