劉俊鵬，石勇，楊燕雯

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊 261000)

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，也是常見的危急重癥疾病之一。目前，我國有超過900萬的癲癇患者，其病死率為1～1.3/10萬[1,2]，嚴重危害人們的健康。顳葉癲癇是最常見癲癇類型，占全部癲癇病例的40%左右，占難治性癲癇的50%以上[3]。隨著神經(jīng)外科技術的發(fā)展，致癇灶切除成為顳葉難治性癲癇的重要治療手段，而致癇灶的術前定位尤為重要。常規(guī)腦電圖(REEG)僅能記錄大腦皮質(zhì)淺層的電活動，異常放電檢出率很低。長程視頻腦電圖(VEEG)可以確定癲癇發(fā)作類型及起源灶部位，但由于受環(huán)境及肌電干擾的影響，對于顳葉底部病灶的定位存在局限性[4]。而蝶骨電極檢查作為一種安全、方便的檢查手段，能提高顳葉內(nèi)側及底部癇灶的檢出率[5]，但無法實現(xiàn)對于癇灶的準確定位[6]。偶極子分析不同于REEG中依靠頭皮電極位置的編排方法，其通過長時間采集多導聯(lián)高品質(zhì)腦電信號，把每個電極的位置進行數(shù)字化重建，并將結果融合于核磁共振影像，是目前極有價值的癲癇灶定位方法，對臨床診治有重要參考價值。由于運用電場理論和計算機技術，偶極子分析可推算出腦電活動的電流偶極子，從而實現(xiàn)癲癇患者術前致癇區(qū)的準確定位[7]。目前，對腦電圖檢查數(shù)據(jù)的偶極子定位分析越來越受到重視，但尚無關于蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析的臨床報告。本研究前瞻性收集我院38例癇灶切除術患者電生理資料，探討術前蝶骨電極檢查與長程VEEG偶極子分析對顳葉癲癇灶定位診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月～2018年6月濰坊市人民醫(yī)院收治的顳葉癲癇患者38例，男21例，女17例；年齡9～52歲，平均27.8歲；病程0.5～9 a，平均4.2 a。納入標準：①符合難治性癲癇診斷標準[8]；②具有顳葉癲癇的臨床表現(xiàn)，且經(jīng)過腦深部電圖(DEEG)證實顳葉癲癇灶；③住院期間均行顱腦MRI掃描、海馬長軸冠狀位和矢狀位薄層掃描，包括TIWI、T2WI、FLAIR；④均完成了REEG、蝶骨電極檢查+REEG及蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析；⑤同意并完成開顱致癇灶切除術者；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意時。排除標準：①未行REEG+蝶骨電極檢查者；②無法完成VEEG檢查者；③既往有精神疾病病史者；④惡性腫瘤等危及生命的嚴重疾病以及其他預期生命不足6個月的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析方法 38例患者術前依次進行REEG、蝶骨電極檢查+REEG及蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析。①患者入院后，首先進行常規(guī)16導REEG檢查，檢查前半小時飽餐，頭皮電極按國際10-20系統(tǒng)導聯(lián)法安置，描記20 min。②REEG檢查完畢后，即進行蝶骨電極檢查+REEG 20 min，蝶骨電極檢查按照馮應琨蝶骨電極檢查描記的使用方法[9]，取下關穴為穿刺點，碘伏消毒后以高壓消毒的不銹鋼毫針垂直進針約4 cm，外端通過電極導線與腦電圖儀相連，蝶骨電極檢查代替耳垂電極作為參考電極。③最后進行蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析，蝶骨電極檢查采用自制長時間留置軟性電極，檢查前夜常規(guī)剝奪睡眠，檢查24 h，若檢查不到癇性波延長到72 h，仍未檢查到者推注貝美格100～150 mg誘導發(fā)作。

1.3 癇樣放電檢出率、癇灶定側率、定位吻合率測算方法 由2名神經(jīng)電生理醫(yī)師分別分析腦電圖結果，以棘波、尖波、棘慢復合波、尖慢復合波及多棘波、多尖波為癲癇樣波，以癲癇波的出現(xiàn)作為放電檢出波，癇樣放電檢出率=癲癇波患者數(shù)目/入組患者總數(shù)。病灶定測是根據(jù)上述癲癇波出現(xiàn)的起始位置來判定癲癇波的起源以定位，偶極子分析通過腦電矢量計算的方法確定癲癇波發(fā)放的起始部位及癲癇波的傳導方向，確定癲癇起源灶的位置，依據(jù)起源灶定位放電側，癇灶定側率=癲癇波定側確定者/入組患者總數(shù)。術中應用腦電系統(tǒng)描記，采用導條式軟貼片鉑金皮層電極和8導柱狀深部電極，于顳葉表面、底面、內(nèi)側面及鄰近腦區(qū)移動皮層電極做地毯式搜查。杏仁核及海馬區(qū)分別用深部電極進行探測。通過術中DEEG檢查到的癲癇放電灶與蝶骨電極檢查+VEEG定位的癲癇灶作比較，得出兩者癲癇灶定位吻合率，定位吻合率=蝶骨電極檢查+VEEG定位與DEEG定位吻合者/入組患者總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術中DEEG檢查顯示癇樣放電位于杏仁核、海馬區(qū)4例，顳葉內(nèi)側面31例，顳葉外側面3例。REEG、蝶骨電極檢查+REEG、蝶骨電極檢查+VEEG偶極子癇樣放電檢出率分別為13.2%(5/38)、78.9%(30/38)、100%(38/38)，癇灶定側率分別為10.5%(4/38)、71.1%(27/38)、100%(38/38)，兩兩比較，P均<0.05。蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析與DEEG定位吻合率(偶極子分析定位的位置和DEEG記錄的癇樣放電灶中心位置相距15 mm以內(nèi)視為定位吻合)為97.4%(37/38)，定位不吻合者(1例)為外傷后顳葉部分軟化患者，其發(fā)作期及發(fā)作間期存在多個激惹灶。

3 討論

顳葉是癲癇病灶最常見的起源病灶，同時又是最常見的難治性癲癇病灶，藥物治療效果差[10]，而通過手術切除致癇灶，破壞異常放電環(huán)路，來控制癲癇發(fā)作，可取得滿意效果，完全治愈率為67%、81%[11]，致癇灶的精準切除成為難治性癲癇患者的重要治療方法。如何準確定位致癇灶，既能最大限度的切除致癇灶，又能最大程度的保留患者功能區(qū)，是手術治療的關鍵也是術前評估最重要的環(huán)節(jié)[12]。致癇灶有結構性病灶和功能性病灶兩種，雖然腦內(nèi)結構性異常的病灶在高分辨率MR上可被發(fā)現(xiàn)，但由于部分病灶本身并不是異常放電源，顱內(nèi)病灶與致癇灶有時不完全一致，僅切除結構異常病灶并不能控制癲癇發(fā)作。為了提高術前致癇灶的精準定位，術前神經(jīng)電生理檢查及術中功能性檢查就顯得尤為重要[13]。

REEG雖然操作簡單具有無創(chuàng)性，但由于受操作條件及記錄時間的限制，癲癇波的檢出率低。VEEG避免了REEG記錄時間短的缺陷，可記錄患者不同狀態(tài)下的腦電圖例如睡眠期的腦電圖，而睡眠是誘發(fā)癲癇活動的重要方式之一[14]，故可提高癇樣放電的檢出率，但對于顳葉致癇灶的定位定側效果差。Cherian等[5]發(fā)現(xiàn)，蝶骨電極檢查可檢查出顳葉溝回、海馬、杏仁核等部位的異常放電，明顯提高顳葉癲癇放電檢出率，彌補單純VEEG的不足。但蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析沒有空間立體定位功能，無法做到準確定位。偶極子分析法是一種有效的無創(chuàng)分析方法，其在頭皮腦電檢查基礎上，運用電場理論和計算機技術推算出產(chǎn)生腦電活動的假想源——電流偶極子，然后結合顱腦3D圖像獲得常放電灶的更精確定位[15]。由于偶極子分析法無創(chuàng)，定位準確，且便于操作，其臨床應用逐漸受到重視。本研究中，我們將腦電源分析和腦導航相結合，通過棘尖波偶極子模型反演算，得到穩(wěn)定的離散偶極子，再經(jīng)MRI圖像重建融合，得到顱腦3D立體解剖圖像，其定側率高(100%)，完全可以達到神經(jīng)外科手術精確切除致癇灶的臨床要求與目的。Braga等[16]指出，偶極子分析對于點狀癲癇源的定位精確，有利于術前設計手術入路，縮小骨窗。本研究發(fā)現(xiàn)，REEG顳葉癲癇波的檢出率很低(約13.2%)，與我院近10年統(tǒng)計REEG顳葉癲癇波的檢出率15%基本相符。蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析的顳葉癲癇波的檢出率78.9%，定側率為71.1%，達不到臨床手術要求精確切除致癇灶的標準，蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析可以空間定位致癇灶，顯著提高了致癇灶定位的準確性。術中我們通過DEEG檢查來評價蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析定位的準確性，得出二者定位準確性的吻合率97.4%，其中一例不吻合是由于外傷后顳葉部分軟化造成的多個激惹灶。通過以上結果我們得出，蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析對顳葉癲癇灶定位準確，可用于顳葉癲癇患者的術前無創(chuàng)定位。

總之，術前蝶骨電極檢查+VEEG偶極子分析可明顯提高顳葉癲癇癇樣放電的檢出率，對顳葉致癇灶的定位診斷存在明顯優(yōu)勢。蝶骨電極檢查與VEEG偶極子分析具有精確度高、非侵入性，并可有效減小開顱窗口，對于部分人群，如兒童顳葉癲癇患者，將會有更好的適用性。