陳 穎 張明榮 練 敏 潘 健 劉志峰 李 玫 林 謙 林 瓊

1.南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 210000）；2.蘭州大學第一醫(yī)院兒科

（甘肅蘭州 730000）；3.南京醫(yī)科大學附屬無錫市兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 214000）

CXCL13在結節(jié)性胃炎患兒胃黏膜中的表達及意義

陳 穎1張明榮2練 敏1潘 健1劉志峰1李 玫1林 謙1林 瓊3

1.南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 210000）；2.蘭州大學第一醫(yī)院兒科

（甘肅蘭州 730000）；3.南京醫(yī)科大學附屬無錫市兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 214000）

目的 探討超化因子CXCL13在結節(jié)性胃炎患兒胃黏膜中的表達及意義。方法 選擇臨床診斷胃炎并行胃鏡檢查的216例患兒為研究對象，根據(jù)其內(nèi)鏡下是否存在結節(jié)性改變分為結節(jié)組和非結節(jié)組，評估研究對象胃黏膜組織病理學特點及CXCL13/CXCR5在胃黏膜中表達情況。結果 結節(jié)組（n=102）與非結節(jié)組（n=114）胃黏膜中幽門螺桿菌（HP）感染率分別為70.59%和42.11%，中重度單核細胞浸潤比例為74.51%和22.81%，中性粒細胞浸潤比例為62.75%和33.33%，淋巴濾泡發(fā)生率為64.71%和20.18%，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。所有HP感染者胃黏膜中均可見CXCL13、CXCR5陽性染色。結節(jié)組胃黏膜中CXCL13、CXCR5陽性細胞百分比為（71.33±7.14）%和（73.54±7.92）%，高于非結節(jié)組的（45.88±5.92）%和（50.42±5.98）%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結論 兒童結節(jié)性胃炎主要與HP感染有關，CXCL13/CXCR5在Hp感染患兒胃黏膜中表達增加，尤其在結節(jié)性胃炎中，可能參與了胃黏膜中淋巴樣組織形成。

結節(jié)性胃炎； 幽門螺桿菌； CXCL13； CXCR5； 兒童

結節(jié)性胃炎是一種特殊類型的慢性胃炎，主要與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）感染有關，在兒童中更為常見[1-3]。有研究報道，結節(jié)性胃炎在組織病理學上以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤及伴有生發(fā)中心的淋巴濾泡增生為特征，這種淋巴樣組織被稱為異位淋巴組織[1-6]。趨化因子是一類對白細胞等多種細胞具有趨化作用的細胞因子，參與多種病理生理過程。近來研究發(fā)現(xiàn)，超化因子CXCL13及其受體CXCR5不僅在多種慢性感染及自身免疫性疾病患者異位淋巴組織中表達增加，同時在胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤中CXCL13表達也顯著增高[4,7,8]。本研究旨在探討兒童結節(jié)性胃炎的病理學特征及CXCL13/CXCR5在HP感染后胃黏膜異位淋巴組織形成中的可能作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年9月至2016年9月南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院診斷為胃炎的216例患兒為研究對象。入選標準：①年齡4～16歲；②均為首診患兒；③所有患兒均經(jīng)胃鏡檢查確診為急、慢性淺表性胃炎。排除標準：已行抑酸、抗HP治療，胃鏡下表現(xiàn)為潰瘍、息肉等非急慢性淺表性胃炎者。研究對象根據(jù)內(nèi)鏡下是否存在結節(jié)性改變分為結節(jié)組和非結節(jié)組。

本研究得到南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并經(jīng)患兒家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括研究對象的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查結果等資料。

1.2.2 胃鏡檢查及HP診斷標準 采用Olympus GIFXQ260型電子胃鏡行常規(guī)胃鏡檢查，于胃竇小彎側距幽門環(huán)5 cm內(nèi)結節(jié)性改變處取活檢組織3、4塊，分別行組織石蠟包埋、mRNA提取。將HP組織學染色陽性加上快速尿素酶試驗陽性定義為HP感染。

1.2.3 組織病理學檢查 根據(jù)新悉尼法[9]對胃炎進行分類及分級評估，包括HP感染、單核細胞浸潤、中性粒細胞浸潤、萎縮、腸化、淋巴濾泡等組織學改變。

1.2.4 免疫組織化學檢測CXCL13、CXCR5表達

將石蠟包埋組織連續(xù)切片后進行脫蠟、水化，3%過氧化氫滅活內(nèi)源性過氧化物酶，磷酸鹽緩沖鹽水緩沖液（PBS）沖洗，微波爐內(nèi)行抗原修復，滴加山羊血清封閉液，一抗后4 ℃過夜，二抗、三抗室溫各孵育30 min，正置顯微鏡下DAB顯色2 min，復染，脫水，透明，封片鏡檢。采用半定量法分別判斷CXCL13、CXCR5陽性結果。先于100倍光鏡下選擇免疫染色濃集的區(qū)域觀察5個視野，然后在400倍視野下計數(shù)每個視野100個細胞，最后取5個視野中陽性細胞平均百分數(shù)作為每張切片的結果。當陽性細胞百分比＞10%時，判定為陽性，反之為陰性。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對圖像分析的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。單向有序計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料及內(nèi)鏡下特征

216例患兒均以消化道癥狀就診。結節(jié)組102例，男62例、女40例，年齡4～16歲，平均（10.14±2.40）歲；非結節(jié)組114例，男67例、女47例，年齡4～15歲，平均（10.08±1.97）歲。結節(jié)與非結節(jié)組性別（χ2=0.09）及年齡（t=0.11）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

102例結節(jié)組患兒內(nèi)鏡下以胃竇部結節(jié)性改變?yōu)橹髡?8例，以胃體部結節(jié)性改變?yōu)橹?4例，胃竇胃體均為結節(jié)性改變20例；114例非結節(jié)性胃炎中，內(nèi)鏡下均診斷為急、慢性淺表性胃炎。

2.2 胃黏膜組織病理學檢查結果

102例結節(jié)組的胃黏膜病理檢查多呈慢性非萎縮性胃炎（94/102，92.16%），其中中重度單核細胞浸潤占74.51%（76/102），中性粒細胞浸潤62.75%（64/102），淋巴濾泡發(fā)生率為64.71%（66/102），HP感染率為70.59%（72/102）。114例非結節(jié)組的胃黏膜病理檢查呈慢性非萎縮性胃炎占68.42%（78/114），其中中重度單核細胞浸潤占22.81%（26/114），中性粒細胞浸潤占33.33%（38/114），淋巴濾泡發(fā)生率為20.18%（23/114），HP感染率為42.11%（48/114）。非結節(jié)組中重度單核細胞浸潤、中性粒細胞浸潤、淋巴濾泡發(fā)生率及HP感染率均低于結節(jié)組（χ2=17.69～57.74，P＜0.001）。

HP定植量級別、炎癥程度、活動程度及濾泡檢出率在結節(jié)組與非結節(jié)組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。所有患兒胃黏膜中均未發(fā)現(xiàn)腸化生及萎縮性胃炎改變。

HP感染患兒中結節(jié)性胃炎組重度HP定植者占50%（36/72），高于非結節(jié)性胃炎組（16/48，33.33%），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.26，P= 0.071）；而結節(jié)性胃炎組病理檢查示中、重度單核細胞浸潤者占86.11%（62/72），高于非結節(jié)性胃炎組（45.83%，22/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.25，P＜0.001）；結節(jié)性胃炎組存在中性粒細胞浸潤占77.78%（56/72），高于非結節(jié)性胃炎組（54.17%，26/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.42，P=0.007）；結節(jié)性胃炎組淋巴濾泡發(fā)生率為77.78%（56/72），高于非結節(jié)性胃炎組（45.83%，22/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.92，P＜0.001）。HP感染者中，結節(jié)組與非結節(jié)組在HP定植量級別、炎癥程度、活動程度及濾泡檢出率間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 胃黏膜病理學特征與結節(jié)性胃炎關系(n)

2.3 胃黏膜中CXCL13、CXCR5蛋白表達所有HP感染者胃黏膜中均可見CXCL13、CXCR5陽性染色。非HP感染結節(jié)組患兒胃黏膜內(nèi)CXCL13、CXCR染色陽性率分別為40.0%（12/30）、46.7%（14/30），而非HP感染非結節(jié)組患兒胃黏膜內(nèi)均未見兩者陽性染色。CXCL13陽性染色主要在淋巴濾泡內(nèi)密集分布（圖A），CXCR5陽性染色主要分布在淋巴濾泡外套區(qū)（圖B），兩者在淋巴濾泡外固有層間質(zhì)中亦可見（圖C、D）。

圖1 胃黏膜中CXCL13、CXCR5蛋白表達（×200）

結節(jié)組HP感染患兒胃黏膜中CXCL13、CXCR5陽性細胞百分比為（71.33±7.14）%和（73.54±7.92）%，高于非結節(jié)組的（45.88±5.92）%和（50.42±5.98）%，差異均有統(tǒng)計學意義（F=208.84、147.93，P＜0.001）；HP感染患兒胃黏膜中CXCL13陽性細胞和CXCR5陽性細胞百分比呈顯著正相關（r=0.58，P＜0.001）。

2.4 胃黏膜中CXCL13陽性細胞百分比與其組織病理特點相關性

結節(jié)組HP感染患兒胃黏膜中CXCL13陽性細胞百分比與HP定植程度、單核細胞浸潤及中性粒細胞浸潤程度呈顯著正相關（r=0.410～0.667，P均＜0.001）。

3 討論

結節(jié)性胃炎是胃黏膜病變內(nèi)鏡下的描述，主要表現(xiàn)為以胃竇部為主的結節(jié)樣或顆粒樣改變，在兒童中更為常見，據(jù)報道兒童結節(jié)性胃炎中HP檢出率為30%～100%[10-15]。本研究中結節(jié)性胃炎患兒HP檢出率為70.59%。目前認為結節(jié)性胃炎可以作為HP感染后內(nèi)鏡下指標，具有較高的特異度，但靈敏度較低[4]。部分結節(jié)性胃炎患者未發(fā)現(xiàn)任何HP感染指征。本研究也發(fā)現(xiàn)部分結節(jié)性胃炎患兒無HP感染，提示除HP感染外，部分結節(jié)性胃炎的發(fā)生可能還與其他因素相關。有研究顯示，部分結節(jié)性胃炎患者HP感染率低，而其血清特異性IgE陽性率高達78.8%，考慮該部分結節(jié)性胃炎與IgE介導的食物過敏反應相關[15]。

研究表明，結節(jié)性胃炎胃黏膜中HP定植多呈輕至中度[12]，本研究支持這一觀點。另有研究認為，兒童結節(jié)性胃炎胃黏膜內(nèi)HP定植程度較非結節(jié)性胃炎更為嚴重[14]。本研究中結節(jié)性胃炎胃黏膜中重度HP定植比例高于非結節(jié)性胃炎，且中重度HP定植比例在HP感染結節(jié)性胃炎中也高于HP感染非結節(jié)性胃炎，支持上述觀點。因此有學者提出，內(nèi)鏡下結節(jié)性胃炎可作為兒童重度HP感染及胃內(nèi)定植的鏡下指標。結節(jié)性胃炎組織病理學上多呈中重度單核細胞浸潤。本研究顯示，結節(jié)性胃炎患兒胃黏膜中中重度單核細胞浸潤占74.51%，與國內(nèi)報道一致[11-13]，高于非結節(jié)性胃炎，且在HP感染時，兩組胃黏膜中中重度單核細胞浸潤比例也存在顯著差異，提示內(nèi)鏡下結節(jié)性胃炎胃黏膜組織學有更為嚴重的單核細胞浸潤現(xiàn)象。本研究也發(fā)現(xiàn)，HP感染結節(jié)性胃炎胃黏膜中，中性粒細胞浸潤比例高于非HP感染結節(jié)性胃炎。

表2 HP感染胃黏膜病理學特征與結節(jié)性胃炎關系(n)

本研究中，結節(jié)性胃炎胃黏膜中淋巴濾泡檢出率為64.71%，與國內(nèi)外報道一致[2,5,10,11,13]，顯著高于非結節(jié)性胃炎。目前研究認為，淋巴濾泡形成可能是部分HP感染后結節(jié)性胃炎胃黏膜中特征性病理改變。

結節(jié)性胃炎形成與HP感染密切相關，而研究顯示，HP感染可以導致胃黏膜內(nèi)異位淋巴組織形成，其形成機制仍不清楚。相關研究報道，CXCL13在HP相關性胃炎及MALT淋巴瘤表達增加[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)，在所有HP感染患兒胃黏膜中均可見CXCL13蛋白表達，提示HP感染可以導致局部CXCL13合成或分泌增加。另有研究發(fā)現(xiàn)，在CXCR5缺陷小鼠中，HP感染后胃黏膜中異位淋巴濾泡形成缺陷[17]。提示CXCL13/CXCR5有利于HP感染后胃黏膜中淋巴濾泡的形成，并促進內(nèi)鏡下結節(jié)性胃炎的發(fā)生。

本研究顯示，HP感染結節(jié)性胃炎胃黏膜中CXCL13表達水平與HP定植、單核細胞浸潤程度和中性粒細胞浸潤程度呈正相關，與相關研究一致[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，在CXCR5缺陷小鼠中，不僅存在胃黏膜中異位淋巴濾泡形成缺陷，而且胃黏膜局部的急、慢性炎癥反應較正常小鼠均下降[16]。因此認為局部淋巴濾泡形成可促進HP感染后局部急、慢性炎癥反應，然而這些淋巴濾泡的功能仍不清楚。一方面通過抗原提呈作用，抗擊病原起到保護性作用；另一方面，這種淋巴濾泡的出現(xiàn)為胃MALT淋巴瘤的發(fā)生提供了活躍的組織學背景，部分患兒可能會發(fā)展成為胃MALT淋巴瘤。因此，對于HP感染后胃黏膜中異位淋巴組織形成需要更深入的研究，為臨床治療提供理論依據(jù)。

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The expression and significance of CXCL13 in gastric mucosa of children with nodular gastritis

CHEN Ying1,ZHANG Mingrong2, LIAN Min2, PAN Jian1, LIU Zhifeng1, LI Mei1, LIN Qian1, LIN Qiong3(1. Nanjing Children's Hospital,Nanjing 210000, Jiangsu, China; 2. The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, Gansu, China; 3. Wuxi Children's Hospital Aff i liated to Nanjing Medical University, Nanjing 214000, Jiangsu, China)

Objective To explore the expression and signif i cance of CXCL13 in gastric mucosa of children with nodular gastritis. Methods A total of 216 pediatric patients with clinically diagnosed gastritis under gastroscopy were randomly divided into nodular group and non-nodular group according to whether there were nodular changes under endoscopy. The pathological characteristics of gastric mucosa and the expression of CXCL13/CXCR5 in gastric mucosa of all patients were evaluated. Results The infection rates of Helicobacter pylori (HP) in gastric mucosa in nodule group (n=102) and non-nodular group (n=114) were 70.59% and 42.11%, respectively; the rate of severe mononuclear cell infiltration were 74.51% and 22.81%, respectively; the proportion of neutrophil infiltration were 62.75% and 33.33%, respectively; lymph follicles occurred in 64.71% and 20.18%,respectively; and there were statistical differences between the two groups (P＜0.001). Positive staining of CXCL13 and CXCR5 were found in the gastric mucosa of all HP infected patients. The percentages of positive cells of CXCL13 and CXCR5 in the gastric mucosa of the nodules group were (71.33±7.14)% and (73.54 ± 7.92)%, which were higher than those in the non-nodule group(45.88 ± 5.92)% and (50.42 ± 5.98)%, respectively, and there were statistical differences (P＜0.001). Conclusions Nodular gastritis in children is mainly associated with Hp infection. The expression of CXCL13/CXCR5 is increased in gastric mucosa in children with Hp infection, especially in nodular gastritis, it may be involved in the formation of lymphoid tissue in gastric mucosa.

nodular gastritis; Helicobacter pylori; CXCL13; CXCR5; child

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.12.013

練敏 電子信箱：13337836374@163.com

2017-02-14)

蔡虹蔚)