王永勇， 王家寧， 廖永德

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，武漢 430030

PET/CT及EBUS-TBNA對于非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估作用的比較

王永勇， 王家寧， 廖永德

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，武漢 430030

目的比較正電子發(fā)射斷層掃描CT成像(PET/CT)以及超聲纖支鏡引導(dǎo)下縱隔淋巴結(jié)細(xì)針穿刺(EBUS-TBNA)在非小細(xì)胞肺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中的臨床價值。方法收集病理診斷為非小細(xì)胞肺癌并伴有縱隔淋巴結(jié)腫大(>1 cm)的病例，先后接受PET/CT和EBUS-TBNA檢查。分析2種檢查對于這類患者在術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估上的診斷價值，并根據(jù)不同病理類型分亞組進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)手術(shù)確診的79例非小細(xì)胞肺癌中，N1轉(zhuǎn)移患者22例，N2轉(zhuǎn)移患者28例。對N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估中，PET/CT的靈敏度、特異度為59.1%、75.4%，EBUS-TBNA為86.4%、100.0%。對N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估中，PET/CT的靈敏度、特異度為67.9%、76.5%，EBUS-TBNA為89.3%、100.0%。兩組中EBUS-TBNA的診斷價值均高于PET/CT(P<0.05)。在亞組分析中，鱗癌患者PET/CT陰性預(yù)測值為86.7%，而腺癌患者陰性預(yù)測值僅為60.0%。結(jié)論EBUS-TBNA對非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評估比PET/CT更為準(zhǔn)確。對于PET/CT檢查結(jié)果為陰性的肺腺癌患者，如果伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，仍推薦接受EBUS-TBNA檢查。

非小細(xì)胞肺癌； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 正電子發(fā)射斷層掃描； 超聲纖支鏡引導(dǎo)下縱隔淋巴結(jié)細(xì)針穿刺

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率近年來處于逐漸上升的態(tài)勢。美國癌癥協(xié)會公布的數(shù)據(jù)表明，2016年肺癌對于男性和女性均為第2高發(fā)的腫瘤，而致死率在所有腫瘤中排名第1，預(yù)計(jì)這一情況也會出現(xiàn)在2017年[1]。在肺癌中，非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占比75%～80%[2]。在非小細(xì)胞肺癌的治療方面，手術(shù)是唯一可以治愈的方法，特別是對于局限性的早期非小細(xì)胞肺癌。但是，在確診肺癌的患者中，有28%～38%的患者已經(jīng)出現(xiàn)了縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[3]。因此，在開始治療前，準(zhǔn)確評估NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況至關(guān)重要。

正電子發(fā)射斷層掃描CT成像(PET/CT)在評估NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況中被廣泛應(yīng)用。但是其在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評判的靈敏度和特異度偏低，僅為60%和77%[4]。因此，很多情況下有創(chuàng)的病理學(xué)檢查是必需的。和傳統(tǒng)的縱隔鏡以及胸腔鏡淋巴結(jié)活檢相比，超聲纖支鏡引導(dǎo)下縱隔淋巴結(jié)細(xì)針穿刺(EBUS-TBNA)有著較高的安全性和較小的創(chuàng)傷。據(jù)近幾年的文獻(xiàn)報道，EBUS-TBNA對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢查靈敏度在87%～95%[5-6]。因此，美國胸科協(xié)會、歐洲呼吸學(xué)會、美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)均推薦EBUS-TBNA作為有效的有創(chuàng)性縱隔淋巴結(jié)檢查方法[7-8]，在第3版的ACCP NSCLC診療指南中更是推薦EBUS-TBNA作為NSCLC有創(chuàng)縱隔淋巴結(jié)分期的一線方法[9]。

本研究旨在評估對于CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大的NSCLC患者，PET/CT檢查及EBUS-TBNA的診斷價值，同時通過亞組分析探究哪一部分患者在接受PET/CT后仍需要進(jìn)一步接受EBUS-TBNA檢查。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象來源于武漢市同濟(jì)醫(yī)院胸外科2014～2016年就診的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為NSCLC或高度懷疑為NSCLC并且有潛在手術(shù)可能；②CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大(直徑>1 cm)；③入院前未曾行胸部手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以美國癌癥協(xié)會(AJCC)2009年修訂的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，排除T3期、T4期、M1期的患者；②有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟、肺臟等系統(tǒng)疾??；③未進(jìn)行手術(shù)治療或術(shù)后病理結(jié)果不是NSCLC的患者。

符合以上條件并參與此項(xiàng)研究的患者共有88例，行手術(shù)治療且病理結(jié)果為NSCLC的患者共79例，所有患者均順利完成了PET/CT及EUBS-TBNA檢查。此項(xiàng)研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，資料的收集均在研究對象自愿的情況下進(jìn)行，并且簽署知情同意書。

1.2 PET/CT檢查方法

全身PET/CT掃描在行EBUS-TBNA檢查前進(jìn)行，顯像劑均為18F-FDG，使用GE Discovery LS PET/CT儀。圖像重建采用有序子集最大期望值法，利用CT透射掃描數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正及迭代法重建。結(jié)果由2位醫(yī)師共同閱片。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)將標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake value，SUV)>2.5的淋巴結(jié)評判為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[10]。

1.3 EBUS-TBNA檢查方法

所有患者均在局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下操作，首先進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查，必要時行活檢術(shù)。而后，經(jīng)口置入超聲支氣管鏡(BF-UC260F-OL8，日本Olympus公司)，利用超聲內(nèi)鏡探查淋巴結(jié)，對直徑>1 cm的淋巴結(jié)進(jìn)行定位，經(jīng)多普勒檢查明確和周圍血管關(guān)系后，經(jīng)超聲內(nèi)鏡通道置入專用的22G穿刺活檢針(NA-201SX-4022，日本Olympus公司)進(jìn)行穿刺，穿刺順序N3～N1，標(biāo)本分別送細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者資料

本研究共納入術(shù)后病理結(jié)果明確為NSCLC的患者79例，均順利進(jìn)行了EBUS-TBNA檢查，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅有5例發(fā)生輕微并發(fā)癥，包括術(shù)后咳嗽3例，術(shù)后痰中帶血2例，未經(jīng)特殊處理，均在2～3 d內(nèi)恢復(fù)正常。

79例患者的平均年齡為(65.3±9.3)歲，其中男性患者62例，女性患者17例，鱗癌40例，腺癌39例。N1或者N2轉(zhuǎn)移的患者共計(jì)35例。N1轉(zhuǎn)移患者共有22例，其中13例PET/CT檢查評判為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，19例經(jīng)EBUS-TBNA穿刺為陽性，且3例EUBS-TBNA為陰性的病例后經(jīng)手術(shù)淋巴結(jié)切除病檢確定。N2轉(zhuǎn)移患者共有28例，其中PET/CT評估正確的有19例，25例經(jīng)EBUS-TBNA穿刺檢出，且3例EUBS-TBNA為陰性的病例后經(jīng)手術(shù)切除淋巴結(jié)病檢確定。

2.2 PET/CT與EBUS-TBNA診斷比較

N1、N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PET/CT以及EBUS-TBNA診斷結(jié)果見表1。在對N1淋巴結(jié)的評估中，PET/CT評判為陽性者有27例，其中13例病理證實(shí)為陽性，52例患者被判為陰性，假陰性9例；EBUS-TBNA判斷為陰性的患者共有60例，其中57例確診無轉(zhuǎn)移，另3例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在對N2淋巴結(jié)的評估中，PET/CT評判為陽性者共有31例，其中19例病理證實(shí)為陽性，48例患者被判為陰性，假陰性9例；EBUS-TBNA判斷為陰性的患者共有54例，其中51例確診無轉(zhuǎn)移，另3例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

對于N1、N2淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，PET/CT和EBUS-TBNA的檢查結(jié)果與術(shù)后病理檢查比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對所有的患者根據(jù)不同的病理分型進(jìn)行亞組分析時，我們發(fā)現(xiàn)PET/CT檢查在鱗癌和腺癌亞組中的結(jié)果與病理結(jié)果的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在鱗癌中，PET/CT的陽性預(yù)測值較低，僅為44.0%，低于EBUS-TBNA的100.0%(P<0.01)。在腺癌中，PET/CT的陰性預(yù)測值較低，僅為60.0%，低于EBUS-TBNA的92.9%(P<0.01)。具體PET/CT及EBUS-TBNA檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率結(jié)果見表2。

表1 PET/CT和EBUS-TBNA檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的比較Table 1 The results of integrated PET/CT scanning and EBUS-TBNA

3 討論

在本研究中，與PET/CT相比，EBUS-TBNA在對于有潛在手術(shù)可能患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方面有著更高的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率，作為PET/CT檢查后的補(bǔ)充，有著重要的臨床意義。且作為有創(chuàng)性檢查，EBUS-TBNA也有著較高的安全性。以上觀點(diǎn)與國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)報道相符合[4-5]。

PET/CT作為最為準(zhǔn)確的無創(chuàng)評估NSCLC的方法，仍然存在著一些缺點(diǎn)，比如假陽性和假陰性問題。因此，根據(jù)現(xiàn)在國際上權(quán)威的NSCLC診療指南[8-9]，對于PET/CT提示縱隔淋巴結(jié)陽性的患者，應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的病理學(xué)確認(rèn)。這時，EBUS-TBNA作為安全有效的方法，為這一部分患者提供了很好的補(bǔ)充。Bauwens等[11]的研究表明，在PET提示為陽性的縱隔淋巴結(jié)中，EBUS-TBNA的診斷靈敏度高達(dá)95%。在Kinsey等[12]對于NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究中，PET/CT的陽性預(yù)測值為46.5%，EBUS-TBNA的靈敏度則高達(dá)92.3%。本研究中，PET/CT的假陽性率在N1、N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估中均較高，陽性預(yù)測值分別為48.1%和61.3%。因此，我們認(rèn)為對于有潛在手術(shù)可能的NSCLC患者中，如果PET/CT結(jié)果提示為縱隔淋巴結(jié)陽性，建議行EBUS-TBNA檢查以提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，避免不必要的手術(shù)，這一點(diǎn)與國際上現(xiàn)行NSCLC的治療指南相吻合。

表2 PET/CT與EBUS-TBNA診斷價值比較(%)Table 2 Diagnostic values of integrated PET/CT scanning and EBUS-TBNA(%)

對于PET/CT提示為陰性的病例，是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的病理學(xué)檢查，目前尚有爭議，因?yàn)橄鄬τ陉栃灶A(yù)測值，PET/CT的陰性預(yù)測值較高，假陰性的情況較少。有一些研究認(rèn)為，在特定因素的影響下(例如懷疑N3淋巴結(jié)腫大，腫瘤標(biāo)志物水平高)可以考慮進(jìn)行有創(chuàng)的病理學(xué)檢查[7]。也有研究認(rèn)為，對于PET/CT結(jié)果為陰性的患者，EBUS-TBNA等有創(chuàng)性檢查是沒有必要的[11]。而在本研究中，對于N1淋巴結(jié)，PET/CT的陰性預(yù)測值為82.7%，對于N2淋巴結(jié)，PET/CT的陰性預(yù)測值為81.3%，兩組中均有9例假陰性病例，其中的6例均被EBUS-TBNA檢查確認(rèn)。EBUS-TBNA在這兩組中的陰性預(yù)測值分別為95.0%和94.4%，均高于PET/CT。因此，本研究認(rèn)為，對于某些患者，即使PET/CT的結(jié)果為陰性，仍然可以從EBUS-TBNA的檢查中獲益，得到更加準(zhǔn)確的分期。

在根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行的分組中，PET/CT對于鱗癌和腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰性預(yù)測值分別為86.7%、60.0%，在腺癌的準(zhǔn)確率評判上，PET/CT與術(shù)后病檢結(jié)果的差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在Lee等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，在PET/CT對于224例NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中，有16例患者出現(xiàn)了假陰性，這16例患者的病理檢查結(jié)果均為腺癌。而PET/CT在鱗癌患者淋巴結(jié)評估中的假陰性則很少報道[10]。這一現(xiàn)象的原因應(yīng)該與2種不同種類的惡性腫瘤對于FDG攝取不同有關(guān)。腺癌的攝取要低于鱗癌。相對于鱗癌，腺癌一般分化較好，且生長緩慢，糖代謝不活躍。同時因?yàn)椴∽兊慕Y(jié)構(gòu)較為松散，常包含大量的黏液，這兩項(xiàng)原因大大降低了其對于FDG的攝取能力，使其較易出現(xiàn)假陰性[13]。本研究的結(jié)果與之前發(fā)表的研究相同，相比于鱗癌，腺癌更容易出現(xiàn)PET/CT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的假陰性結(jié)果。所以對于腺癌患者，即使PET/CT提示淋巴結(jié)為陰性，也應(yīng)該謹(jǐn)慎進(jìn)行評估，必要時可行EUBS-TBNA檢查，而對于鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷PET/CT的陰性結(jié)果更為可信。

總之，EBUS-TBNA作為一項(xiàng)安全有效的有創(chuàng)檢查，在對NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評估中有著出色的作用，比PET/CT檢查更為準(zhǔn)確。對于PET/CT檢查判定為陽性的患者中，推薦EBUS-TBNA作為病理學(xué)檢查手段。對于PET/CT檢查結(jié)果為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的腺癌患者，仍推薦行EBUS-TBNA檢查進(jìn)一步明確分期。

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ComparisonofPET/CTvs.EBUS-TBNAinEvaluatingLymphNodeMetastasisinNSCLC

Wang Yongyong，Wang Jianing，Liao Yongde

DepartmentofThoracicSurgery，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

ObjectiveTo compare positron emission tomography/computed tomography(PET/CT)vs.endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA)in evaluating lymph node metastasis in NSCLC.MethodsWe collected 79 NSCLC patients with enlarged mediastinal lymph nodes(diameter >1 cm by CT).The diagnostic values of PET/CT scanning and EBUS-TBNA for mediastinal staging were evaluated.Subgroup analysis according to histologic type was performed.ResultsThere were 22 patients of N1 stage and 28 patients of N2 in these 79 cases.In the N1 patients，PET/CT’s sensitivity and specificity was 59.1% and 75.4%，respectively.EBUS-TBNA’s sensitivity and specificity was 86.4% and 100.0%，respectively.In the N2 patients，PET/CT’s sensitivity and specificity was 67.9% and 76.5% and EBUS-TBNA’s sensitivity and specificity was 89.3% and 100.0%.ConclusionEBUS-TBNA is more accurate than PET/CT in evaluating the metastatic condition of patients，and EBUS-TBNA can also benefit PET/CT(-)patients with adenocarcinoma.

non-small cell lung cancer； lymphatic metastasis； positron emission tomography； endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

王永勇，男，1988生，醫(yī)學(xué)博士，住院醫(yī)師，E-mail：mderic@qq.com

R734.2

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.014

(2017-08-16 收稿)