戴學軍 王國良 王蔚

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院: 1神經(jīng)外科; 2病理科，廣東 廣州 510010)

顱咽管瘤惡性轉化1例

戴學軍1*王國良1王蔚2

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院:1神經(jīng)外科;2病理科，廣東 廣州 510010)

顱咽管瘤; 惡性轉化; 放療

顱咽管瘤是鞍區(qū)常見腫瘤，臨床上主要表現(xiàn)為頭痛、視力缺損和內分泌功能障礙等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類，顱咽管瘤屬于Ⅰ級良性腫瘤，其組織病理亞型為成釉質細胞型和鱗狀乳頭型兩種。惡性顱咽管瘤非常罕見，鮮有報道，我院神經(jīng)外科治療手術及放療后發(fā)生惡性轉化的顱咽管瘤1例，報告如下。

圖1 腫瘤影像學表現(xiàn)

A: 頭顱CT平掃示鞍區(qū)占位，鈣化明顯；B: MRI矢狀位T2像，鞍內鞍上囊性為主占位性病變；C: MRI矢狀位增強掃描，腫瘤復發(fā)，實性為主，強化明顯；D: MRI冠狀位增強掃描，腫瘤明顯增大，侵犯下丘腦，出現(xiàn)腦積水(箭頭示病灶)

圖2 腫瘤病理結果

A: 腫瘤細胞柵欄樣緊密排列上皮細胞，無明顯異型性，未見病理核分裂像(HE, ×200)；B: 腫瘤細胞多形性，見病理性核分裂，侵襲性生長，大片壞死(HE, ×200)；C，D: Ki67表達，腫瘤惡變后顯著增高(免疫組化, ×200)

患者，男，30歲。因漸進性左眼視力下降1個月余于2011年3月8日入院。頭顱CT和MRI提示鞍內鞍上囊實性占位伴鈣化，環(huán)狀強化(圖1A、1B)，診斷顱咽管瘤。3月15日行經(jīng)右側翼點入路腫瘤切除術。術中見腫瘤囊性為主，內有草綠色囊液，部分為實性，鈣化明顯，腫瘤囊壁與左側視神經(jīng)粘連緊密。術后病理顯示瘤壁外圍柵欄樣緊密排列上皮細胞，腫瘤細胞無明顯異型性，未見病理核分裂像，符合成釉質細胞型顱咽管瘤特點(WHO I級)(圖2A)。術后4個月復查MRI發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留，行伽瑪?shù)斗派渲委?。在第一次手術后1年半，患者因頭痛、視力下降及記憶力減退于2012年9月5日再次入院。MRI提示鞍上腫瘤復發(fā)，腫瘤呈實性，內有灶狀壞死，強化明顯，視交叉及三腦室底受壓明顯(圖1C)。于9月16日行經(jīng)右側額瓣開顱前縱裂入路切除腫瘤。術中見腫瘤實性為主，無明顯鈣化，由于瘤壁與右側視神經(jīng)和頸內動脈粘連緊密，腫瘤次全切除。2個月后，患者出現(xiàn)噴射樣嘔吐及意識障礙于2012年12月第三次入院，MRI提示顱內腦積水，鞍內/鞍上腫瘤明顯增大(圖1D)。2013年1月14日經(jīng)前縱裂入路行第三次腫瘤切除。術中見腫瘤侵襲右側海綿竇，突入第三腦室，與下丘腦粘連緊密。腫瘤大部分切除，術后患者昏迷未醒，復查MRI提示下丘腦及腦干出現(xiàn)梗塞灶，第三次手術后3個月死于嚴重下丘腦反應及腦干功能衰竭。第二、三次手術后腫瘤病理標本相比第一次發(fā)生了顯著的變化。腫瘤組織更富于細胞，表現(xiàn)不同程度多形性，核增大深染，核漿比增加，核分裂像活躍(>15個/10高倍視野)，并見病理性核分裂、多灶壞死及血管內皮增生，腫瘤細胞呈侵襲性生長，部分破壞基底膜侵入周圍纖維組織，濕化角蛋白顯著減少(圖2B)，符合惡變或間變性表現(xiàn)。免疫組化顯示兩次復發(fā)腫瘤細胞核陽性表達較原發(fā)腫瘤明顯增高，第一、二、三次手術標本p53表達率分別為17%、33%和49%；腫瘤細胞增殖指數(shù)(Ki67)單克隆抗體 (molecular immunology borstel number 1 antibody, MIB-1)表達分別為2%、29%和43%(圖2C、2D)。

討論：顱咽管瘤在兒童和成人腦腫瘤中的比例分別為5%～10%和1.2%～4.6%[1]。盡管其在病理分類上屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，但是手術根治的困難使得術后易復發(fā)成為顱咽管瘤最大的特點，術后放射治療似乎成為控制殘余腫瘤復發(fā)的有效手段[2-3]。

惡性或間變性顱咽管瘤非常罕見，在目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級中尚未正式定義這一類腫瘤。自從1987年Akachi等第一次報道后，全世界范圍內共報道了20例[4]，其中2010年前總共13例，2010年至今報道的例數(shù)有增多趨勢，加上本例共8例，提示顱咽管瘤發(fā)生惡變的機率可能超出人們的認識，需要神經(jīng)外科和病理學界對這類腫瘤的性質要進一步關注。

顱咽管瘤惡性轉化的機制仍不清楚，是否與放療有關存在爭議。近期有研究認為顱咽管瘤惡變與放療無直接關系[5]，Lee等[2]統(tǒng)計分析了近20年137例伽瑪?shù)吨委熃?jīng)驗，認為放射治療顱咽管瘤安全有效，但是越來越多的報道提示腫瘤惡變發(fā)生在放療之后，2007年發(fā)表的WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中也指出：“放療后顱咽管瘤可能向鱗癌惡性轉化?！本C合文獻，包括本例在內的原發(fā)惡性顱咽管瘤4例，繼發(fā)惡性顱咽管瘤17例，有16例(94%)接受過不同劑量放射治療，本例是在放療后1年發(fā)生惡變，強烈提示放療可能是顱咽管瘤發(fā)生惡性轉化的誘因，因此我們需要進一步研究放療前后的病理變化來證實這一判斷。另外，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤惡變后p53蛋白表達明顯高于初發(fā)腫瘤(49% ∶17%)，部分學者也報道了這一現(xiàn)象[6]，p53基因突變可能與顱咽管瘤惡性轉化有關。從目前報道的情況看，大部分病例組織學形態(tài)表現(xiàn)為成釉質細胞型向鱗狀細胞癌轉化，本例亦如此。

盡管目前對惡性顱咽管瘤沒有標準的描述，歸納起來我們可以發(fā)現(xiàn)有如下特點：①細胞富集，核漿比增多；②核多形性，深染；③核分裂增多，增殖細胞核抗原表達增高；④凝固性壞死灶；⑤浸潤性生長，基底膜破壞，微血管增生等。之前的報道通常包括3個上述特點，特別是細胞多形性和核分裂活躍。本例病理組織學完全符合上述各項改變，可以診斷惡性顱咽管瘤，其短暫的復發(fā)和生存期也證實了惡性腫瘤侵襲性生物學行為。

由于迄今為止所發(fā)現(xiàn)的惡性顱咽管瘤例數(shù)有限，我們還缺乏對其生物學行為的認識，在治療策略的選擇上難以形成共識。Kristopaitis等[6]認為惡性顱咽管瘤術后輔助化療效果滿意，Negoto等[4]認為手術切除加化療是目前的最佳治療選擇，但顱咽管瘤發(fā)生惡變后絕大多數(shù)生存時間不到1年，本例存活7個月，總體來說預后很差。我們認為對顱咽管瘤首次盡量全切腫瘤，術后放療應慎重，腫瘤復發(fā)仍首選手術治療，可以嘗試不同的化療方案，需要進一步開展顱咽管瘤細胞生物學和分子病理研究。

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2LEE C C, YANG H C, CHEN C J, et al. Gamma Knife surgery for craniopharyngioma: report on a 20-year experience [J]. J Neurosurg, 2014, 121(Suppl): 167-178.

3王軍, 王運杰, 歐紹武, 等. 大型鞍區(qū)腫瘤的顯微外科治療 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(2): 110-112.

4NEGOTO T, SAKATA K, AOKI T, et al. Sequential pathological changes during malignant transformation of a craniopharyngioma: A case report and review of the literature [J/OL]. Surg Neurol Int, 2015, 6: 50. doi: 10.4103/2152-7806.154274.

5SOFELA A A, HETTIGE S, CURRAN O, et al. Malignant transformation in craniopharyngiomas [J]. Neurosurgery, 2014, 75(3): 306-314.

6KRISTOPAITIS T, THOMAS C, PETRUZZELLI G J, et al. Malignant craniopharyngioma [J]. Arch Pathol Lab Med, 2000, 124(9): 1356-1360.

R 739

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1671-2897(2017)16-274-02

戴學軍，副主任醫(yī)師，E-mail: dai_doc@163.com

*通訊作者：戴學軍，副主任醫(yī)師，E-mail: dai_doc@163.com

2015-08-27；

2015-10-30)