鐘慧婷

醫(yī)聯(lián)體模式下高血壓的規(guī)范管理和診治路徑探索

鐘慧婷

隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展，各種慢性非傳染性疾病已經(jīng)對(duì)我國(guó)人群的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，其中高血壓占較大比例［1］。研究表明，高血壓疾病的發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［2］。將高血壓的防治重點(diǎn)下放至各個(gè)社區(qū)，才是對(duì)高血壓患者進(jìn)行有效控制的根本手段［3］。但如何在社區(qū)中開(kāi)展高血壓患者的有效防控，還是一個(gè)尚待解決的問(wèn)題。較多地區(qū)均嘗試使用各種方法對(duì)基層社區(qū)內(nèi)的高血壓患者進(jìn)行防控，應(yīng)用醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行高血壓患者的規(guī)范管理就是其中之一［4］。本文探討醫(yī)聯(lián)體模式下高血壓患者的規(guī)范管理和診治路徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院為中心、以孫端、鑒湖、稽山三個(gè)社區(qū)醫(yī)院為參與單位的醫(yī)聯(lián)體，自2016年5月至10月該醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)收治高血壓患者700例，年齡45～78歲，平均年齡（57.16±12.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照《內(nèi)科學(xué)》第七版的標(biāo)準(zhǔn)被診斷為高血壓。（2）患者對(duì)此次研究能夠依從，且預(yù)期存活時(shí)間＞5個(gè)月。（3）患者身體未患有嚴(yán)重合并癥等可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響的疾病。（4）患者神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)。（5）患者及家屬對(duì)本項(xiàng)目知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或者家屬拒絕接受檢測(cè)與治療。（2）患者或家屬拒絕提供相應(yīng)的病例資料。（3）患者及家屬拒絕簽署知情同意書(shū)。（4）患者有意識(shí)障礙，無(wú)法配合。（5）患者確定或者疑似對(duì)研究中使用的器材或藥品有過(guò)敏現(xiàn)象。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者按照干預(yù)方法不同分為2組，對(duì)照組200例，觀察組500例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 （1）對(duì)照組患者行常規(guī)化管理：患者醫(yī)院就診時(shí)根據(jù)患者主訴和病情進(jìn)行相應(yīng)的檢查和處置，按照常規(guī)要求患者服用高血壓藥物，并叮囑定期隨診和進(jìn)行門(mén)診健康宣教。（2）觀察組患者則按照醫(yī)聯(lián)體管理模式進(jìn)行管理，該模式下的高血壓規(guī)范化診療與管理路徑涵蓋患者健康教育、定期隨訪、定期義診、定期復(fù)診、合理用藥等諸多方面，同時(shí)配合醫(yī)師教育、雙向轉(zhuǎn)診、分診等多項(xiàng)措施，具體如下：①首先醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的情況進(jìn)行全面的評(píng)估：包括年齡，飲酒、吸煙情況，血脂情況，慢性病家族史，體重腰圍數(shù)值，個(gè)人生活方式等，均按照《2010版中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。按照評(píng)估的結(jié)果，將患者施行分層管理。②不同危險(xiǎn)度的患者采取不同的入戶隨訪措施，高危患者隨訪1次/15d，中?；颊唠S訪1次/1個(gè)月，低?；颊呙侩S訪1次/2個(gè)月，醫(yī)師進(jìn)行隨訪的主要內(nèi)容包括患者進(jìn)行治療的情況反饋，包括藥物治療和非藥物治療的手段，對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)量，根據(jù)患者病情進(jìn)行治療方案的調(diào)整并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育。③為患者建立個(gè)人健康檔案，根據(jù)個(gè)體的差異指定個(gè)性化有針對(duì)性的治療方案，在醫(yī)聯(lián)體的各個(gè)醫(yī)院設(shè)置專病門(mén)診對(duì)高血壓患者開(kāi)辟專用綠色通道，使上下級(jí)醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診更為方便。④設(shè)立專門(mén)的高血壓管理專員，可以是醫(yī)師，也可以是社區(qū)內(nèi)的居民擔(dān)當(dāng)，需要經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)后才能上崗，該專員負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者的溝通與聯(lián)絡(luò)，利用手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化信息傳播方式對(duì)患者的治療和服藥情況進(jìn)行定期的督導(dǎo)，并帶領(lǐng)患者進(jìn)行正確的行為干預(yù)，比如改變不良的生活方式，戒煙限酒，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，自我在家測(cè)量血壓等，并時(shí)刻了解患者在治療過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題，向患者的社區(qū)主管醫(yī)師進(jìn)行反饋。干預(yù)時(shí)間為5個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的一般情況，如性別，年齡，BMI，飲酒，吸煙等。觀察兩組患者治療前后的血壓變化，高血壓治療率，血壓達(dá)標(biāo)率，規(guī)范管理率等指標(biāo)并比較。高血壓治療率：在14d內(nèi)按照治療方案規(guī)律服用高血壓藥物的患者占全部患者的比例。血壓達(dá)標(biāo)率：患者的血壓控制在收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg的人數(shù)占全部患者的比例。規(guī)范管理率：實(shí)現(xiàn)高血壓分級(jí)管理的人數(shù)占所有患者的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后各指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后各指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者干預(yù)后高血壓治療率、血壓達(dá)標(biāo)率、規(guī)范管理率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后高血壓治療率、血壓達(dá)標(biāo)率、規(guī)范管理率比較［n（%）］

3 討論

大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明［5-7］，高血壓已經(jīng)成為眾多致命疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早在2002年進(jìn)行的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查和健康狀況分析報(bào)告中就指出，我國(guó)人群中，成年人的高血壓患病率已＞18%，按照我國(guó)人口基數(shù)進(jìn)行理論計(jì)算，全國(guó)范圍內(nèi)高血壓的患者數(shù)將＞2億，故高血壓疾病的防控工作具有著重大意義［8］。

通過(guò)多年對(duì)于高血壓的研究，學(xué)者們一致認(rèn)為僅在臨床上針對(duì)高血壓進(jìn)行治療是遠(yuǎn)不能滿足高血壓防控要求，做好高血壓的防控工作，必須從基層人群做起，將預(yù)防工作推進(jìn)到社區(qū)中。基于以上的理論，國(guó)外首先開(kāi)展了社區(qū)進(jìn)行高血壓防控的研究，且取得較多成功的經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)早在上個(gè)世紀(jì)70年代，就有研究在北京的石景山地區(qū)以當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)為依托，建立了全國(guó)第一個(gè)高血壓的防控基地。在上世紀(jì)的90年代，加拿大報(bào)道應(yīng)用面對(duì)公眾的高血壓管理方法，使社區(qū)人群對(duì)于高血壓的治療依從率從＜15%提高至＞65%，贏得世界的關(guān)注。在近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在針對(duì)高血壓施行社區(qū)管理的方法中，也有較多成功的模式，如家庭內(nèi)部的管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用電話及網(wǎng)絡(luò)手段進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)或簽訂管理協(xié)作契約等，各種方法均有其優(yōu)勢(shì)與缺陷，關(guān)鍵是找到適合地區(qū)和人群方法。在本資料中，采用的以醫(yī)聯(lián)體為依托的高血壓管理模式，該模式下的高血壓規(guī)范化診療與管理路徑，涵蓋患者健康教育、定期隨訪、定期義診、定期復(fù)診、合理用藥等諸多方面，同時(shí)配合醫(yī)師教育、雙向轉(zhuǎn)診、分診等多項(xiàng)措施。

醫(yī)聯(lián)體模式是從國(guó)外引進(jìn)的概念，其基本核心內(nèi)容是患者的分級(jí)診療，世界上較多國(guó)家，實(shí)行分級(jí)診療是整個(gè)醫(yī)療體系進(jìn)行發(fā)展的必由之路，當(dāng)然也是醫(yī)療體制進(jìn)行改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。WHO一直在號(hào)召各個(gè)國(guó)家的政府應(yīng)以患者的健康需求為中心進(jìn)行分級(jí)診療。以這個(gè)理論為指導(dǎo)思想，就出現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診，執(zhí)行合理的轉(zhuǎn)診為特征的體系，較多國(guó)家已經(jīng)將這種醫(yī)療體系完善，比如英國(guó)的醫(yī)療體系就是個(gè)典型的例子。我國(guó)也意識(shí)到進(jìn)行傳統(tǒng)醫(yī)療體制改革的重要性，逐步推行以城市醫(yī)院和各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體，形成分工明確的協(xié)作醫(yī)療模式，改變以前所有患者均集中涌向大醫(yī)院的問(wèn)題。盡管在2009年，我國(guó)政府就開(kāi)始此項(xiàng)工作的探索，且加大對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，僅20%左右的人群選擇到基層的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，城市居民進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例仍＜15%。2013年，醫(yī)聯(lián)體的概念被正式提出，其具體內(nèi)容為以一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院為核心，與多家二級(jí)以下的醫(yī)院包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建成醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行對(duì)就醫(yī)患者的分級(jí)診療。研究數(shù)據(jù)表明，這種醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)于高血壓患者的規(guī)范管理十分有效，一旦患者進(jìn)入醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行高血壓管理，患者所要面對(duì)的就不僅是三級(jí)醫(yī)院診室中的專家，可能就是和自己鄰居的社區(qū)醫(yī)師，或者是醫(yī)師所培養(yǎng)出來(lái)的家庭保健員。作為患者也不用擔(dān)心醫(yī)師的水平問(wèn)題，如社區(qū)醫(yī)師無(wú)法治療，患者就會(huì)按照醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行模式，走綠色通道直接轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，甚至可以直接預(yù)約到專家進(jìn)行診治。醫(yī)聯(lián)體模式將患者進(jìn)行高血壓控制和治療的范圍從局限在醫(yī)院內(nèi)，擴(kuò)大至從醫(yī)院到家庭的范圍之內(nèi)。以治療效果分析，這種醫(yī)師與患者均要主動(dòng)參與健康管理型的模式，不僅使患者治療的積極性和依從性上升，且高血壓控制結(jié)果也較滿意。

綜上所述，應(yīng)用醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理，可以對(duì)患者的血壓、血脂等指標(biāo)進(jìn)行有效的控制，且提高高血壓治療率、血壓達(dá)標(biāo)率和患者的規(guī)范管理率，值得在更廣大醫(yī)療范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。

［1］ 王響,張祎然,趙衛(wèi)國(guó),等.高血壓的社區(qū)管理模式概況.中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(24)：6317-6318.

［2］ 羅耀靈.高血壓社區(qū)管理和綜合干預(yù)的控制效果觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(13)：8-9.

［3］ 王勇,王斯,陳曉平.高血壓社區(qū)管理的現(xiàn)狀及展望.中華高血壓雜志,2015,23(7)：630-632.

［4］ 原露露,李雪瑩,李小寒.高血壓社區(qū)管理模式的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展.護(hù)理研究,2015,29(7)：2308-2311.

［5］ 姜峰,張虹.高血壓社區(qū)管理的現(xiàn)狀及進(jìn)展.國(guó)際心血管病雜志,2015,42(3)：172-174.

［6］ 鄧俊國(guó),謝榮愛(ài),于佳麗.高血壓社區(qū)干預(yù)和自我管理效果對(duì)比.中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志,2015,(2)：1277-1279.

［7］ 吳三兵,胡焱.分級(jí)診療制度的實(shí)質(zhì)與我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)的出路.中華醫(yī)院管理雜志,2016,32(7)：485-487.

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浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（2016ZYC-A87）

312000 浙江紹興 紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院