李林洋 趙恩路 張 穎 白 英 黃 靖 張琳熙 俞健勇 蔡曉青

品管圈在降低維持性血液透析患者高鉀血癥中應(yīng)用

李林洋 趙恩路 張 穎 白 英 黃 靖 張琳熙 俞健勇 蔡曉青

目的：探討品管圈(QCC)活動(dòng)在降低維持性血液透析(MHD)患者高鉀血癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：通過(guò)QCC活動(dòng)，分析本年度第二季度我院透析室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的報(bào)表數(shù)據(jù)，確立“如何降低MHD患者高鉀血癥的發(fā)生率”為主題，并隨機(jī)抽取患者55例，找出高鉀血癥的發(fā)生要因，擬定對(duì)策并實(shí)施干預(yù),采取自身前后對(duì)照研究的方法評(píng)估干預(yù)6個(gè)月后患者高鉀血癥的發(fā)生狀況。結(jié)果：通過(guò)6個(gè)月的QCC活動(dòng)，55例患者中高鉀血癥的發(fā)生情況明顯降低，患者的血清鉀平均水平也明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：QCC活動(dòng)的應(yīng)用有效降低了MHD患者高鉀血癥的發(fā)生率及血鉀水平，同時(shí)還提升了團(tuán)隊(duì)的護(hù)理素質(zhì)水平，有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展。

品管圈；維持性血液透析；高鉀血癥；降低

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.019

維持性血液透析(maintenance hemodialysis ，MHD)患者由于腎臟功能障礙導(dǎo)致一系列臨床癥狀，生化內(nèi)分泌等代謝紊亂。高鉀血癥為慢性腎衰竭患者致死性的并發(fā)癥[1]，主要表現(xiàn)心肌抑制，嚴(yán)重時(shí)引起心臟停搏。在患者進(jìn)入透析后，其發(fā)生率大為降低，但仍是其猝死的首要原因。品管圈(quality control circle，QCC)，指在工作崗位上解決問(wèn)題，自發(fā)組合成一個(gè)小團(tuán)體，團(tuán)隊(duì)成員間分工合作，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問(wèn)題。在日本臺(tái)灣等地醫(yī)院中開(kāi)展廣泛，國(guó)內(nèi)也可見(jiàn)在本行業(yè)各部門(mén)中開(kāi)展此類(lèi)活動(dòng)的報(bào)道，均有效果肯定。我院透析室于2016年7～12月將QCC運(yùn)用到降低MHD患者高鉀血癥發(fā)生率的護(hù)理活動(dòng)中，旨在貫徹本院護(hù)理品質(zhì)建設(shè)的宗旨，探討如何對(duì)MHD患者進(jìn)行有效的管理，促進(jìn)患者自覺(jué)形成健康的行為模式，以延長(zhǎng)血液透析患者的生存時(shí)間，提高血液透析患者的生存質(zhì)量?；顒?dòng)取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院透析室MHD患者55例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析時(shí)間> 3個(gè)月。(2)意識(shí)清楚，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙，無(wú)行為和認(rèn)知功能障礙。(3)病情相對(duì)穩(wěn)定。(4)每月行常規(guī)化驗(yàn)監(jiān)測(cè)檢查。(5)透析頻率為每周透析3次，透析時(shí)間4 h/次。(6)透析液中鉀離子濃度為2.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病情發(fā)生特殊變化的患者。(2)因中途轉(zhuǎn)院等原因不能完整參與圈活動(dòng)的患者。其中男34例，女21例。年齡31～59歲有26例，60～80歲有27例，80以上2例。透析時(shí)間<1年有4例，1～10年有48例，10年以上有3例。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎有21例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病15例，多囊腎1例。從我院透析室Beyond血液透析系統(tǒng)中查驗(yàn)第二季度55例患者的生化化驗(yàn)值數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示：此期間發(fā)生高鉀血癥34例，發(fā)生率為61.8%。血清鉀平均水平為(5.63±0.85)mmol/l，超過(guò)《血鉀危急值報(bào)告》高危值(>6.5 mmol/l)的有9例。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 2016年7月由我院透析室8名血透護(hù)士自愿組圈，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士2名；本科學(xué)歷3名，專(zhuān)科學(xué)歷5名。其中取得血液凈化專(zhuān)科培訓(xùn)證書(shū)的護(hù)士2名。由培訓(xùn)全員的護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員。由圈員投票確定圈名、圈徽，討論確立圈成員職責(zé)。圈名定為微笑圈，寓意關(guān)愛(ài)透析患者，留住微笑。

1.2.2 培訓(xùn) 就QCC的基本概念、目的、意義以及步驟和方法等相關(guān)內(nèi)容對(duì)全體圈員進(jìn)行培訓(xùn)，保證全員都掌握其核心要素。

1.2.3 選定主題，制定活動(dòng)計(jì)劃 通過(guò)分析第二季度我院透析室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)表數(shù)據(jù)，全體圈員通過(guò)腦力激蕩法列出待解決的問(wèn)題，而后采用“5、3、1”評(píng)價(jià)法對(duì)總結(jié)出的問(wèn)題就其可行性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策4個(gè)方面進(jìn)行打分，8人平均分為該問(wèn)題的實(shí)得分，4項(xiàng)打分之和為該問(wèn)題的總分，最終確定“降低MHD患者高鉀血癥的發(fā)生率”為活動(dòng)主題。主題選定理由為過(guò)高的血鉀危害性大，關(guān)系患者的生命。并采用甘特圖制定了活動(dòng)計(jì)劃及活動(dòng)時(shí)間，擬定6個(gè)月為活動(dòng)周期。

1.2.4 現(xiàn)況把握 圈員參考家庭APGAR問(wèn)卷及維持性血液透析患者治療依從性量表等文獻(xiàn)資料，整合高血鉀相關(guān)知識(shí)進(jìn)行討論，制定高血鉀知識(shí)相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，由本科室腎病專(zhuān)家和輔導(dǎo)員進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)定。問(wèn)卷發(fā)放55例，回收55例，回收率100%。

1.2.5 要因解析

圖1 要因分析

圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法和經(jīng)驗(yàn)法歸納總結(jié)，針對(duì)高鉀血癥發(fā)生的現(xiàn)狀進(jìn)行討論，繪制魚(yú)骨圖，分別從患者、護(hù)士、環(huán)境、管理四方面進(jìn)行要因分析(見(jiàn)圖1)：患者知識(shí)缺乏、不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致日常飲食攝入鉀過(guò)多(占50.9%)，自我管理意識(shí)差(占25.5%)，家庭成員相關(guān)知識(shí)缺乏、過(guò)度的保護(hù)或親密度的下降導(dǎo)致缺乏良好的家庭支持(占10.9%)，過(guò)度限鹽導(dǎo)致低血鈉(占9.09%)，縮短透析時(shí)間導(dǎo)致透析不充 分(占3.6%)是高鉀血癥發(fā)生的主要原因。通過(guò)80/20原則明確整改目標(biāo)。

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定 明確改善重點(diǎn)后，擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))依據(jù)品管圈目標(biāo)值設(shè)定公式。

1.2.7 對(duì)策擬定與實(shí)施

1.2.7.1 進(jìn)行高鉀血癥的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)及飲食細(xì)化教育。(1)知識(shí)指導(dǎo)。每月舉行一次由專(zhuān)人負(fù)責(zé)的專(zhuān)題講座，針對(duì)高鉀血癥的發(fā)生原因及危害、MHD患者的飲食原則、高鉀血癥發(fā)生時(shí)的簡(jiǎn)單自救等知識(shí)進(jìn)行講解并組織討論。(2)制作高鉀食物一覽表。指導(dǎo)患者記錄日常飲食， 結(jié)合本土飲食習(xí)慣，收集匯總常見(jiàn)的含鉀食物如桔子、蘑菇、紫菜、黃豆等50余種，按每100g含鉀量的高低排列制作一覽表，印制后分發(fā)給患者。(3)PDCA飲食管理循環(huán)。由護(hù)士主導(dǎo)、家屬參與，每月對(duì)化驗(yàn)指標(biāo)及日常飲食的分析，總結(jié)改變患者不良飲食習(xí)慣，進(jìn)行合理飲食搭配，避免高鉀食物的過(guò)多攝取。(4)指導(dǎo)除鉀小技巧。比如根莖類(lèi)應(yīng)去皮切薄片后用水浸泡1 d，中途間斷換水；蔬菜可浸泡30 min以上切碎焯燙后再烹調(diào)；水果加糖水煮過(guò)后棄水食用；蔬菜買(mǎi)回后超低溫冷藏。(5)提供健康指導(dǎo)手冊(cè)。放置于書(shū)報(bào)架上方便患者及家屬取用。健康手冊(cè)內(nèi)容涉及透析食譜、透析常規(guī)監(jiān)測(cè)化驗(yàn)項(xiàng)目的正常值、食物營(yíng)養(yǎng)成分表等。

1.2.7.2 落實(shí)責(zé)任制護(hù)理，采用多樣化多途徑教育形式。(1)分組責(zé)任制護(hù)理。將55名患者分成2組，每組4名護(hù)士，含組長(zhǎng)1名組員3名。每名患者責(zé)任到人。(2)個(gè)性化方案針對(duì)性指導(dǎo)。各組為每名患者設(shè)立個(gè)人信息記錄單，包含化驗(yàn)指標(biāo)、飲食記錄等，通過(guò)評(píng)估掌握患者的動(dòng)態(tài)變化資料，根據(jù)患者的年齡、知識(shí)水平及接受能力，一對(duì)一進(jìn)行健康宣教。(3)多樣化教育形式。發(fā)放食物成分表；對(duì)高鉀食物進(jìn)行減少食用的特殊標(biāo)記；利用電視多媒體滾動(dòng)播放宣教片；建立我院透析室微信公眾號(hào)，定期發(fā)布更新透析相關(guān)知識(shí)的健康指導(dǎo)；對(duì)患者提出的問(wèn)題給予及時(shí)的線(xiàn)上線(xiàn)下解答。

1.2.7.3 加強(qiáng)護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高患者的依從性。(1)建立護(hù)患間良好的信任。更好的關(guān)注、溝通、理解尊重患者，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展。(2)化驗(yàn)指標(biāo)趨勢(shì)圖。方便患者了解自身的控鉀成效，并推出每月控鉀能手介紹經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)正向互動(dòng)。(3)建立群組聯(lián)系卡。開(kāi)放責(zé)任護(hù)士與患者間的便捷通道，及時(shí)有效的糾正患者不正確的態(tài)度和非健康的心理活動(dòng)。(4)固定專(zhuān)人電話(huà)回訪。規(guī)范回訪方式及內(nèi)容并記錄在患者個(gè)人信息單，追蹤評(píng)估以促持續(xù)改進(jìn)。(5)強(qiáng)調(diào)督導(dǎo)。使用提醒物，比如高鉀食物圖片的張貼等。(6)家庭支持。對(duì)依從性稍差的患者，協(xié)助家屬對(duì)每日攝入鉀總量做量化統(tǒng)計(jì)，合理安排飲食，糾正不良飲食習(xí)慣。(7)支持患者回歸社會(huì)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的日常活動(dòng)，體會(huì)家庭角色的重要性。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 由我院透析室血液透析護(hù)士嚴(yán)格按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行標(biāo)本采集。血標(biāo)本量為生化采樣管量4 ml，確保標(biāo)本無(wú)溶血，在30 min內(nèi)送至本院的生化室采用全自動(dòng)生化儀統(tǒng)一檢測(cè)。(1)高鉀血癥的發(fā)生率。高鉀血癥的發(fā)生率=被監(jiān)測(cè)患者高鉀血癥發(fā)生人數(shù)/被監(jiān)測(cè)患者人數(shù)×100% (2)血清鉀的平均水平。匯總活動(dòng)前后患者的血清鉀數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)比較兩組數(shù)據(jù)的均值及標(biāo)準(zhǔn)差。(3)MHD患者依從性行為調(diào)查表。參照Rushe等研制的腎臟疾病患者依從態(tài)度問(wèn)卷(RAAQ)和腎臟疾病患者依從態(tài)度行為問(wèn)卷(RABQ)，圈員自行設(shè)計(jì)患者依從性行為調(diào)查表，調(diào)查表分為10個(gè)條目，其應(yīng)答項(xiàng)采Likert 5級(jí)評(píng)分法，1為“從不”，2為“偶爾”，3為“有時(shí)”，4為“經(jīng)?！?， 5為“總是”，總分50分，分值越高表示依從性越好。圈員分別于活動(dòng)前后向55名患者發(fā)放調(diào)查表55張，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動(dòng)前后高鉀血癥發(fā)生率比較(表1)

表1 QCC活動(dòng)前后患者高鉀血癥發(fā)生率比較(例)

2.1.2 QCC活動(dòng)前后患者血清鉀值平均水平比較(表2)

表2 QCC活動(dòng)前后患者血清鉀值平均水平比較

2.1.3 活動(dòng)前后患者依從性比較(表3)

表3 QCC活動(dòng)前后依從性比較(分

2.2 無(wú)形成果 由本院護(hù)理專(zhuān)家、輔導(dǎo)員共同評(píng)價(jià)QCC活動(dòng)前后護(hù)士職業(yè)素質(zhì)的提高程度。采用自制評(píng)分表進(jìn)行打分，指標(biāo)共6項(xiàng)，每項(xiàng)分值1～10分，計(jì)算出平均分與活動(dòng)前比較，繪制成雷達(dá)圖(如圖2)。結(jié)果顯示，無(wú)形成果顯著。

圖2 QCC活動(dòng)前后護(hù)士職業(yè)素質(zhì)評(píng)分比較

3 討 論

3.1 QCC活動(dòng)能有效降低MHD患者高鉀血癥的發(fā)生率及血清鉀的平均水平 人體中鉀的來(lái)源主要是靠外界攝取。 90～95%的鉀需要通過(guò)腎臟排出，僅小部分通過(guò)腸道排出。MHD患者由于腎臟功能障礙，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<15mmol/L,不能有效的排鉀，加上毒素刺激的影響而易發(fā)生便秘，導(dǎo)致鉀在體內(nèi)蓄積。高血鉀可導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢麻木、肌肉無(wú)力、感覺(jué)異常及不同程度的心律失常，嚴(yán)重的可導(dǎo)致猝死。每次的血液透析可以清除患者血液中60%～70%的鉀離子，但透析間期則需要患者自覺(jué)嚴(yán)格限制飲食中鉀的攝入，才能避免高鉀血癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)吳芳[2]等的一項(xiàng)回顧性研究分析顯示：因高血鉀引起死亡的透析患者占3.57%。因此，健康教育作為一種手段，采用個(gè)體化的健康教育可以提高透析患者對(duì)高鉀血癥的認(rèn)知深度和廣度，減少高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率[3]。

本次QCC活動(dòng)的開(kāi)展，將護(hù)理管理行為著力于高鉀血癥相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)及患者的飲食細(xì)化指導(dǎo)方面，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法制定了有針對(duì)性、個(gè)體化的健康教育方案。比如細(xì)化、量化教育指導(dǎo)、豐富宣教材料、采用小技巧小標(biāo)志等，并有效利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展專(zhuān)題講座、在宣教屏內(nèi)滾動(dòng)播放相關(guān)視頻、開(kāi)放微信公眾號(hào)平臺(tái)等。積極有效的護(hù)理干預(yù)在改變患者及家屬的認(rèn)知的同時(shí)，調(diào)動(dòng)了患者及家屬的積極性，促進(jìn)了患者不良飲食習(xí)慣的改變。此外，在分析-計(jì)劃-實(shí)施-檢查的患者飲食管理循環(huán)中將工作有序化、系統(tǒng)化，并通過(guò)分組責(zé)任制護(hù)理完善了患者管理模式。本次研究活動(dòng)的開(kāi)展降低了血液透析患者高鉀血癥的發(fā)生率，同時(shí)有效降低了患者血清鉀的水平，從而避免了危險(xiǎn)因素的發(fā)生。

3.2 QCC活動(dòng)能提高血液透析患者的依從性 1979年Haynes等將依從性定義為“患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度”，這些行為包括服藥，飲食及生活方式的改變。國(guó)內(nèi)有學(xué)者的研究[4-6]通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、認(rèn)知行為干預(yù)、團(tuán)體教育等模式均顯示提高了血液透析患者的依從性。本研究在強(qiáng)化教育的同時(shí)進(jìn)行了化驗(yàn)指標(biāo)趨勢(shì)圖的展示以及控鉀能手的評(píng)定，開(kāi)展了聯(lián)系卡回訪等延伸服務(wù)，妥善利用提醒標(biāo)志，加強(qiáng)了患者的院外監(jiān)督與管理，建立起知-信-行模式。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一的成熟的針對(duì)血液透析患者的依從性量表，國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者均是采用自制量表，沒(méi)有對(duì)量表進(jìn)行信、效度的檢驗(yàn)。在本研究中，患者依從性調(diào)查表主要針對(duì)飲食依從性。通過(guò)對(duì)活動(dòng)前后患者依從性調(diào)查，結(jié)果顯示活動(dòng)后患者的依從能力得到了提高。

3.3 QCC活動(dòng)能提高護(hù)士的職業(yè)素質(zhì) 本次活動(dòng)規(guī)范的開(kāi)展，使護(hù)理人員在護(hù)理品質(zhì)意識(shí)、運(yùn)用QCC的能力、獨(dú)立思考能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)精神、自信心方面均較活動(dòng)前有顯著提高。護(hù)士職業(yè)素質(zhì)調(diào)查表成果體現(xiàn)了護(hù)士在工作中展現(xiàn)出的綜合品質(zhì)。在血液透析患者的質(zhì)量管理中，護(hù)理人員發(fā)揮高品質(zhì)意識(shí)和主觀能動(dòng)性，創(chuàng)新思維也在輕松愉悅的環(huán)境中得到更好的擴(kuò)展，加之良好的協(xié)作及品管手法的熟練運(yùn)用，更系統(tǒng)、更優(yōu)質(zhì)的解決了護(hù)理工作中存在的問(wèn)題。

4 小 結(jié)

此次QCC活動(dòng)科學(xué)的實(shí)施，不僅可以降低MHD患者高血鉀的發(fā)生率及血清鉀的水平；也提升了護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，有利于護(hù)理團(tuán)隊(duì)的健康發(fā)展；并提高了患者及家屬的滿(mǎn)意度，有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步落實(shí)。在活動(dòng)的開(kāi)展過(guò)程中，加強(qiáng)活動(dòng)的管理是確?；顒?dòng)有效性的關(guān)鍵。采用量化的評(píng)價(jià)方式更有益于提高活動(dòng)的效果。我們發(fā)現(xiàn)，良好家庭關(guān)系的建立與完善及家庭功能的增強(qiáng)，可更好的發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，對(duì)患者行為的正向轉(zhuǎn)變具有積極的意義。

[1] Li SH,Xie JT,Long HB,et al.Time-averaged serumpotassiumlevels and its fluctuation associate with 5-year survival ofperitoneal dialysispatients:two-center based study[J].Sci Rep,2015,28(5):15743.

[2] 吳 芳，徐海洋，李 彬.維持性血液透析患者死亡原因及影響因素分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2017,39(1)：69-71.

[3] 羅 莉，張 杰，李 嬋.個(gè)體化健康教育在血液透析高鉀患者中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2016,38(2)：175-176.

[4] 周華輝，林 珣，黃輝芹.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017,14(4)：32-34.

[5] 李彩蘭，黃 莉，麥苗金，等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)血液透析患者治療依從性的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017,14(6)：34-35.

[6] 趙 楠，杜 芳，劉金夢(mèng).基于交互分析團(tuán)體教育模式對(duì)維持性血液透析患者水鈉控制依從性和希望水平的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017,14(10)：56-58.

Applicationofqualitycontrolcircleinreducinghyperkalemiainmaintenancehemodialysispatients

LILin-yang，ZHAOEn-lu，ZHANGYing，etal

(Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091)

Objective:To investigate the application effect of quality control circle (QCC) activity in reducing the incidence of hyperkalemia in maintenance hemodialysis (MHD)patients. Methods: The report data of continuous quality improvement in hemodialysis room of our hospital for the second quarter of this year was analyzed through QCC activity. "How to reduce the incidence of hyperkalemia in patients with MHD" was determined as the theme. A total of 55 patients were randomly selected, to find out the root cause of hyperkalemia and enact countermeasures and execute intervention. The incidence of hyperkalemia six months after intervention was evaluated by the method of self-control study. Results: After six months of QCC activity, the incidence of hyperkalemia in 55 patients was significantly reduced, and the serum potassium level in patients was also significantly reduced, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion: The application of QCC activity can effectively reduce the incidence of hyperkalemia and blood potassium level in MHD patients, and also improve the quality of team nursing, which is conducive to the development of high quality nursing service.

Quality control circle; Maintenance hemodialysis;Hyperkalemia;Reduce

100091 北京市 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 李林洋:女，本科，護(hù)師

2017-06-28)

(本文編輯 馮曉倩)