湯晟

摘 要 目的：探討上消化道潰瘍穿孔患者應(yīng)用開(kāi)腹及腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，分析兩種手術(shù)術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取上消化道潰瘍穿孔且限期手術(shù)患者77例，根據(jù)隨機(jī)原則分成開(kāi)腹組（n=33）和腹腔鏡組（n=44）。觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及排氣量、術(shù)后并發(fā)癥及疼痛情況。結(jié)果：腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間短于開(kāi)腹組患者，術(shù)中出血量、術(shù)后1～4 d引流量少于開(kāi)腹組，術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)腹組（P<0.05）。結(jié)論：上消化道潰瘍穿孔患者應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)相較于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快且對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 上消化道潰瘍穿孔 開(kāi)腹手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R656.62 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2018）23-0079-04

Comparison of the clinical effect of laparotomy and laparoscopy in the repair of upper gastrointestinal ulcer perforation

TANG Cheng*

（Department of Surgery， the Peoples Hospital of Nanfeng County， Jiangxi Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of laparotomy and laparoscopy in the repair of gastrointestinal ulcer perforation and analyze the clinical value of the two surgical methods. Methods： Seventy-seven patients with upper gastrointestinal ulcer perforation who underwent limited operation were randomly divided into a laparotomy group （n=33） and a laparoscopic group （n=44）. The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage and exhaust volume， postoperative complications and pain were observed. Results： The operation time and exhaust time were shorter， the volume of intraoperative bleeding and drainage at 1-4 days after operation were less and the VAS scores and the total incidence of complications after operation were lower in the laparoscopic group than the laparotomy group （P<0.05）. Conclusion： Compared with laparotomy， laparoscopic repair for perforated upper gastrointestinal ulcer has the advantages of shorter operation time， faster recovery and smaller trauma to the body.

KEY WORDS upper gastrointestinal ulcer perforation； laparotomy； laparoscopic surgery； repair of upper gastrointestinal ulcer perforation

消化道潰瘍是最常見(jiàn)的胃腸道疾病之一，上消化道潰瘍穿孔是上消化道潰瘍一種最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著人們物質(zhì)條件和飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活節(jié)奏加快以及濫用抗凝血藥物等，導(dǎo)致上消化道潰瘍穿孔的發(fā)病率逐漸升高，其中胃潰瘍穿孔和十二指腸球部穿孔最為常見(jiàn)[1]。因上消化道潰瘍穿孔發(fā)病急、病情重等特點(diǎn)，若未能及時(shí)給予有效的治療，可危及患者生命。目前對(duì)潰瘍性穿孔的治療手段主要以手術(shù)為主，開(kāi)腹和腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)是臨床上較為常有的手術(shù)術(shù)式[2]。本研究對(duì)比分析了我院收治的上消化道潰瘍穿孔患者應(yīng)用開(kāi)腹和腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年3月我院收治的上消化道潰瘍穿孔且限期手術(shù)患者77例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院時(shí)有上腹部灼感或疼痛等消化道臨床表現(xiàn)，查體時(shí)可見(jiàn)腹部肌肉緊張，壓腹時(shí)有壓痛感、反跳痛，腸鳴音減弱；②腹腔B超檢查時(shí)可見(jiàn)不同程度的積液或站立位X射線(xiàn)檢查時(shí)可見(jiàn)膈下有游離氣體；③本研究已上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)；④患者及家屬在知情情況下自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)病史者；合并大出血、潰瘍癌變或幽門(mén)梗阻者；術(shù)中行探查術(shù)后決定對(duì)胃行部分切除術(shù)者。根據(jù)患者入院順序及隨機(jī)原則分成腹腔鏡組和開(kāi)腹組。腹腔鏡組44例，其中男26例，女18例；年齡22～75歲，平均（43.59±11.53）歲；穿孔部分：29例胃竇部前壁穿孔，5例后壁穿孔，10例十二指腸球部穿孔。開(kāi)腹組33例，其中男18例，女15例；年齡22～75歲，平均（42.62±10.72）歲；穿孔部分：21例胃竇部前壁穿孔，4例后壁穿孔，8例十二指腸球部穿孔。兩組患者性別、年齡及穿孔部分等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲，對(duì)腸胃進(jìn)行減壓，留置尿管，氣管插管后給予靜脈滴注麻醉藥物，行全身麻醉。

腹腔鏡組：在患者臍下緣取一切口，將氣囊植入并泵入二氧化碳，建立氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg。將套管植入切口后，腹腔鏡經(jīng)套管對(duì)腹腔進(jìn)行探查，明確腹腔內(nèi)疾病及穿孔位置，同時(shí)根據(jù)病情指導(dǎo)操作孔選取位置。應(yīng)用吸引器抽吸清除腹腔積液，隨后橫向縫合穿孔邊緣，在縫合傷口出覆蓋大網(wǎng)膜并固定。腹腔應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行沖洗并吸出，直至吸出沖洗液為澄清為止，放置引流管，撤去氣腹，縫合切口。

開(kāi)腹組：取患者仰臥位，于腹正中處取一長(zhǎng)度約為7 cm的切口，逐層打開(kāi)腹腔，在直視下截取少量組織進(jìn)行病理檢查，采用4號(hào)線(xiàn)縫合潰瘍穿孔。隨后進(jìn)行腹腔沖洗，縫合腹腔。術(shù)后兩組均給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染及護(hù)胃等治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。同時(shí)分析患者術(shù)前后疼痛，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)前后疼痛程度，0分為無(wú)痛，3分以下為輕微疼痛，患者可以忍受；4～6分患者疼痛并影響其睡眠，患者尚可忍受；7～10分痛感強(qiáng)烈，難以忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素方差分析組間差異，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后排氣時(shí)間

腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間均較開(kāi)腹組患者短，而術(shù)中出血量較開(kāi)腹組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 術(shù)后引流量

兩組患者術(shù)后1～4 d引流量呈逐漸減少，且腹腔鏡組患者術(shù)后1～4 d引流量均較開(kāi)腹組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 疼痛情況

術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分均較術(shù)前低，且腹腔鏡組患者VAS評(píng)分低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹組（4.55% vs 24.24%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后切口感染相比，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

3 討論

上消化道潰瘍穿孔是外科常見(jiàn)的一種急腹癥，導(dǎo)致潰瘍穿孔的主要原因?yàn)闉E用非甾體類(lèi)抗炎藥物及幽門(mén)螺旋桿菌感染，同時(shí)生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變均可誘發(fā)潰瘍穿孔的發(fā)生[3-4]。十二指腸球部潰瘍?yōu)樯舷罎冎休^為常見(jiàn)，且好發(fā)于青年人群，同時(shí)老年上消化道潰瘍發(fā)病率亦呈逐年升高趨勢(shì)[5]。慢性潰瘍是消化道潰瘍穿孔的病理基礎(chǔ)，其在受到刺激的情況下可轉(zhuǎn)為活動(dòng)期病變，對(duì)胃黏膜進(jìn)行侵蝕，損傷肌層甚至漿膜層，最終導(dǎo)致穿孔。上消化道潰瘍一旦穿孔，其內(nèi)容物可進(jìn)入腹腔，極易導(dǎo)致腹膜炎[6]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道潰瘍穿孔并積極治療潰瘍穿孔具有重要意義。

開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)需要打開(kāi)腹腔，暴露腔內(nèi)器官，同時(shí)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后康復(fù)的缺點(diǎn)，而腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，無(wú)需打開(kāi)腹腔且可在顯示器上清晰顯示術(shù)野，同時(shí)術(shù)后創(chuàng)口康復(fù)快，且并發(fā)癥較少，故而腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)逐漸代謝開(kāi)腹手術(shù)[7]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間均較開(kāi)腹組患者短，而術(shù)中出血量較開(kāi)腹組少，可見(jiàn)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的效果優(yōu)于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡組通過(guò)腹腔鏡顯示器直視病灶，并進(jìn)行縫合修補(bǔ)，而開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)需要打開(kāi)腹腔，并尋找潰瘍穿孔部分，故而所需時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)在需要病灶部位時(shí)需要牽動(dòng)臟器，從而影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。此外開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)術(shù)中出血量對(duì)于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，可能是術(shù)中對(duì)潰瘍穿孔周邊組織中的血管造成損傷所致。上消化道潰瘍穿孔存在腹腔疼痛，兩種手術(shù)術(shù)式均可解除此病灶所帶來(lái)的病痛，但腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)組患者術(shù)后VAS評(píng)分低于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)組患者，可能是開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大所致。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)組患者術(shù)后1～4 d引流量均較開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)組少，可能是腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)過(guò)程對(duì)腔內(nèi)臟器或組織損傷較少，創(chuàng)口滲出液較少，而開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，且手術(shù)過(guò)程中需牽動(dòng)臟器，故而其滲出液較多，從而引流液較多，隨著時(shí)間的推移，機(jī)體滲出液減少，引流量也隨之降低。腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組，術(shù)后切口感染發(fā)生率低于開(kāi)腹組，而其他并發(fā)生癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異?？梢?jiàn)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是切口感染的發(fā)生率，可能是腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)切口較小，同時(shí)手術(shù)時(shí)間短，暴露于空間的時(shí)間短，故而切口感染的幾率較小。

綜上所述，上消化道潰瘍穿孔患者應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)相較于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快且對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

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