萬敏

摘 要 目的：探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。方法：前瞻性選取輸尿管結(jié)石患者60例，按手術(shù)方式不同分為對照組（n=30）和研究組（n=30），對照組行經(jīng)輸尿管鏡輸尿管結(jié)石碎石術(shù)，研究組擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)石清除率等指標(biāo)。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)明顯少于對照組（P<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥低于對照組，術(shù)后結(jié)石清除率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的治療輸尿管結(jié)石臨床效果顯著，還可有效減少患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，改善患者的病情，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 輸尿管結(jié)石 診療體會

中圖分類號：R693.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）23-0083-02

Clinical analysis of 30 cases of percutaneous nephrolithotomy for ureteral calculi

WAN Min*

（Department of Urology Surgery， the Peoples Hospital of Nanfeng County， Jiangxi Fuzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the efficacy of percutaneous nephrolithotomy in the treatment of ureteral calculi. Methods： Sixty patients with ureteral calculi were prospectively selected and divided into a control group （n=30） and a research group （n=30） according to different surgical methods. The control group was treated with ureteroscopic ureteral calculi lithotripsy and the research group with percutaneous nephrolithotripsy. The operation time， hospitalization days， postoperative complications and stone clearance rate were compared between the two groups. Results： The operation time and hospitalization days were significantly shorter and the postoperative complications were less in the research group than the control group （P<0.05）. However， the stone clearance rate was higher in the research group than the control group （P>0.05）. Conclusion： Percutaneous nephrolithotomy has a significant clinical effect in the treatment of ureteral calculi， can also effectively reduce the operation time and hospitalization time， improve the patients conditions and further promote the recovery of patients.

KEY WORDS percutaneous nephrolithotomy； ureteral calculi； experience in diagnosis and treatment

輸尿管結(jié)石屬泌尿外科較常見的一種疾病，病因多樣，主要是因輸尿管管腔狹窄、生理性狹窄，小結(jié)石易在狹窄部位停留造成嵌頓而導(dǎo)致，又由于結(jié)石的病變部位較高、沒有順利完成逆行輸尿管鏡等原因，導(dǎo)致輸尿管結(jié)石疾病產(chǎn)生[1]。臨床中治療常見手術(shù)有經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等方法[2]。因此，本文進(jìn)行前瞻性選取輸尿管結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的診療體會，為臨床診治提供更多科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選取我院2015年1月—2017年12月收治的輸尿管結(jié)石患者60例，按手術(shù)方式不同分為對照組（n=30）和研究組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均無手術(shù)禁忌證，結(jié)石大小 4.6 cm×3.0 cm×2.5 cm～6.2 cm×4.4 cm×2.5 cm；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎功能異常或出凝血功能異?；颊?。研究組：男16例，女14例，年齡20～65歲，平均（35.22±4.15）歲，患者病程1～7年，平均（3.38±2.18）年，18例左側(cè)輸尿管結(jié)石、12例右側(cè)輸尿管結(jié)石，沒有合并腎內(nèi)結(jié)石；對照組：男18例，女12例，年齡在22～66歲，平均（35.18±4.13）歲，患者病期在1～6.5年，平均（3.41±1.95）年，19例左側(cè)輸尿管結(jié)石、11例右側(cè)輸尿管結(jié)石。兩組患者的年齡、性別、病程、病灶等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

研究組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：氣管插管全身麻醉后取膀胱截石位，經(jīng)術(shù)側(cè)輸尿管在腎盂或輸尿管上段逆行插入6輸尿管導(dǎo)管。成功插管后改為俯臥位，于患者腹部下墊一小枕。在患側(cè)第11肋間或第12肋下緣與腋后線到肩胛線之間的區(qū)域取為穿刺點(diǎn)，參考尿路平片、CT影像或靜脈腎盂造影進(jìn)行超聲定位穿刺。通過腎后外側(cè)將18G腎穿刺針經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入集合系統(tǒng)，后將針芯取出，有尿液流出即為穿刺成功。經(jīng)針鞘將斑馬導(dǎo)絲引入腎收集系統(tǒng)，將穿刺道用筋膜擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，先通過筋膜擴(kuò)張器將其擴(kuò)張到16F，然后用金屬擴(kuò)張器擴(kuò)至F24，放置F24金屬鞘，建立好經(jīng)皮腎鏡取石標(biāo)準(zhǔn)通道，放置經(jīng)皮腎鏡，探查患者結(jié)石位置、大小，通過三代EMS碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，碎石后較大碎石片經(jīng)取石鉗將取出，小的碎石片利用超聲負(fù)壓吸出至體外的結(jié)石收集瓶中，結(jié)石取完后，再通過B超檢查，觀察結(jié)石殘留情況，由此確定是否再次穿刺取石。當(dāng)患者無法耐受手術(shù)時(shí)，可考慮實(shí)施Ⅱ期手術(shù)。當(dāng)結(jié)石完全取凈后可拔除輸尿管導(dǎo)管，放置F6雙J管進(jìn)行引流，并設(shè)置腎造瘺管。術(shù)后2～3 d采用X線復(fù)查，觀察結(jié)石清除情況，如需要可制定Ⅱ期手術(shù)治療方案。如無需Ⅱ期手術(shù)，可術(shù)后3～5 d將腎造瘺管拔出，3～6周將雙J管拔出。

對照組行經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)：麻醉成功后，取截石位，由尿道外口插入輸尿管鏡入膀胱，并在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管內(nèi)，找到結(jié)石，使用氣壓彈道將縮減結(jié)石擊碎成碎片，碎石后較大碎石片經(jīng)取石鉗取出，檢查無活動性出血，無較大碎片殘余，輸尿管無損傷后于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置雙J管于輸尿管內(nèi)，一端于腎盂，一端于膀胱內(nèi)。術(shù)后復(fù)查X線，觀察結(jié)石清除情況及雙J管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)石清除情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析本研究的所有數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于對照組（P<0.05，表1）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除情況比較

研究組術(shù)后發(fā)生1例輸尿管損傷、1例術(shù)后感染；對照組術(shù)后發(fā)生3例輸尿管損傷，2例術(shù)后感染，研究組術(shù)后并發(fā)癥低于對照組（6.67% vs 16.67%），研究組術(shù)后結(jié)石清除率為93.33%（28/30），高于對照組的86.67%（26/30），但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

尿路結(jié)石包括腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石，已成為泌尿系最常見的疾病之一，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是最常用的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，是腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的一個(gè)重要部分，但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)手術(shù)，尤其對于初學(xué)者，如何順利開展，熟練掌握技巧，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是一個(gè)臨床醫(yī)師的重要課題[3-4]。

傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，存在結(jié)石不能一次取凈或結(jié)石復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行治療的弊端[5]。梅傲冰等[6]研究報(bào)道指出，經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管結(jié)石可獲得更好的效果，且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。本研究結(jié)果也表明，研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于對照組，研究組術(shù)后并發(fā)癥低于對照組，術(shù)后結(jié)石清除率高于對照組，這與陳樂仲等[7]研究報(bào)道相一致。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率很高，而經(jīng)輸尿管鏡輸尿管結(jié)石碎石術(shù)易造成輸尿管損傷，引起感染發(fā)熱、這解釋了本文中輸尿管鏡下碎石術(shù)后并發(fā)癥較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)多的原因。而引起感染發(fā)熱的主要誘因有：①術(shù)前未對尿路感染進(jìn)行控制；②術(shù)中操作不當(dāng)，術(shù)中輸尿管損傷，輸尿管損傷而導(dǎo)致的尿外滲；③未嚴(yán)格遵循無菌原則，或使用的器械滅菌不嚴(yán)格；④術(shù)中因液體灌注壓力過高而導(dǎo)致的反流性感染；⑤術(shù)后引流不暢導(dǎo)致尿路梗阻。因此，手術(shù)前預(yù)防并發(fā)癥需術(shù)前控制尿路感染，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后減小液體灌注壓，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。術(shù)前找準(zhǔn)結(jié)石是手術(shù)的關(guān)鍵，確保輸尿管鏡在輸尿管中的正確位置，輸尿管鏡上行過程中始終保持導(dǎo)管前端位于視野內(nèi)，操作時(shí)盡量輕柔，避免盲目暴力進(jìn)退鏡而對輸尿管壁造成損傷，找到結(jié)石后，根據(jù)視野情況，適當(dāng)減低或停止灌注壓力，防止結(jié)石上移，減少手術(shù)難度及失敗風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

綜上，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的治療輸尿管結(jié)石臨床效果顯著，還可有效減少患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，改善患者的病情，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)，是目前治療輸尿管上段結(jié)石主要手段。

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