鄧 明，張 檸

·社區(qū)衛(wèi)生服務平臺·

【編者按】 隨著新醫(yī)改政策的逐步全面實施，醫(yī)聯(lián)體、分級診療服務體系及雙向轉(zhuǎn)診體系進一步完善，我國基層醫(yī)療水平不斷提高，但也存在社區(qū)居民首診不愿進社區(qū)、在門診簽約先預約后爽約的難題，給基層醫(yī)療帶來了不少困擾。本期即對慢性病患者的社區(qū)首診意愿和簽約慢性患者預約就診現(xiàn)狀進行調(diào)查，深入分析其內(nèi)在的影響因素，提出干預措施，從而進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量及患者滿意度。

醫(yī)聯(lián)體服務模式下慢性病患者社區(qū)首診意愿分析

鄧 明，張 檸*

目的通過了解醫(yī)聯(lián)體服務模式下慢性病患者社區(qū)首診意愿及其影響因素，為進一步提高醫(yī)聯(lián)體建設成效、完善分級診療服務體系建設提供參考意見。方法2016年6月，采用多階段抽樣方法，從北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和清華大學附屬北京市垂楊柳醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體中，抽取4所社區(qū)衛(wèi)生服務中心(以下簡稱社區(qū))內(nèi)的341例慢性病患者進行調(diào)查。采用自行編制的調(diào)查問卷對慢性病患者進行面對面訪談式調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括人口學特征、社區(qū)首診意愿及相關情況、對醫(yī)聯(lián)體的了解情況。采用多因素Logistic回歸分析分析慢性病患者社區(qū)首診意愿的影響因素。結(jié)果共發(fā)放問卷341份，回收問卷341份，回收率100.0%，剔除回答問題前后邏輯不一致的問卷，有效問卷320份，有效回收率93.8%。66.6%(213/320)的慢性病患者有社區(qū)首診意愿。57.8%(185/320)的慢性病患者對醫(yī)聯(lián)體了解。不同職業(yè)、受教育程度、醫(yī)療保險類型、慢性病對生活影響程度的慢性病患者社區(qū)首診意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型是慢性病患者社區(qū)首診意愿的影響因素(P<0.05)。結(jié)論大部分慢性病患者社區(qū)首診意愿較高，且慢性病患者受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型是其社區(qū)首診意愿的影響因素。因此，社區(qū)應逐步加大慢性病規(guī)范管理的力度，引導慢性病患者逐步回歸社區(qū)，條件成熟時建立慢性病社區(qū)首診制度。

慢性病；社區(qū)衛(wèi)生服務；醫(yī)聯(lián)體；患者意愿

新醫(yī)改政策實施以來，我國醫(yī)保覆蓋面不斷擴大、醫(yī)保保障水平不斷提高，但民眾一直抱怨的“看病難、看病貴”等問題并未得到切實緩解。2013年黨的十八屆三中全會審議通過《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，就深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”；2015年國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出，建立分級診療制度，要以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，形成科學合理的就醫(yī)秩序[1-2]。為建立分級診療服務體系，向患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務，北京市自2012年起開始推行區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)試點建設，截至2016年底，北京市共建立了由50家核心醫(yī)院、558家合作醫(yī)療機構(gòu)組成的53個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)全市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的全覆蓋[3]。目前，北京市醫(yī)聯(lián)體建設已經(jīng)取得一些成效，患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度逐漸提升，門診和住院患者數(shù)量均有明顯增長[4]。為進一步提高醫(yī)聯(lián)體建設成效，重點完善常見慢性病的分級診療服務體系建設，本文對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病患者的就診意愿和可能影響慢性病患者就診選擇的因素進行了調(diào)查與分析，旨在為相關部門制定或調(diào)整方針提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月，采用多階段抽樣方法，第一階段，采取典型抽樣方法抽取醫(yī)聯(lián)體，在北京市朝陽區(qū)分別抽取北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和垂楊柳醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體；第二階段，在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)采用隨機抽樣方法分別另抽取2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心(以下簡稱社區(qū))，對抽取的4所社區(qū)的341例慢性病患者進行調(diào)查。納入標準：明確診斷為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的慢性病患者；排除標準：不能自主答題者。

1.2 方法 采用自行編制的調(diào)查問卷進行調(diào)查。由經(jīng)過培訓的調(diào)查員對慢性病患者進行面對面訪談式詢問，再由調(diào)查員填寫問卷，問卷當場回收。問卷內(nèi)容主要包括人口學特征、社區(qū)首診意愿及相關情況、對醫(yī)聯(lián)體的了解情況。以慢性病患者自己或其家人如果出現(xiàn)慢性病癥狀，愿意首先選擇去社區(qū)就診作為有社區(qū)首診意愿；以受訪者是否聽說過醫(yī)聯(lián)體，判斷受訪者對醫(yī)聯(lián)體的了解情況，如果受訪者對醫(yī)聯(lián)體不了解，由調(diào)查員向受訪者進行解釋。

1.3 質(zhì)量控制 對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓，培訓合格以后，由督導帶隊到社區(qū)進行現(xiàn)場調(diào)查。問卷統(tǒng)一編碼后，使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)雙錄入，以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析，分析影響慢性病患者社區(qū)首診意愿的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果 共發(fā)放問卷341份，回收問卷341份，回收率100.0%；剔除回答問題前后邏輯不一致的問卷，有效問卷320份，有效回收率93.8%。

2.2 慢性病患者人口學特征 320例慢性病患者中，男109例，女211例；年齡>40歲310例(占96.9%)；初中及以下186例(占58.1%)，高中/中專72例(占22.5%)，大專及以上62例(占19.4%)；離退休人員241例(占75.3%)，在職人員32例(占10.0%)，無業(yè)或自由職業(yè)者47例(占14.7%)；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險105例(占32.8%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險90例(占28.1%)，新農(nóng)合79例(占24.7%)，公費醫(yī)療41例(占12.8%)，無醫(yī)療保險5例(占1.6%)；48.4%(155/320)的慢性病患者家庭人均年收入<20 000元，3.2%(10/320)的慢性病患者家庭人均年收入≥60 000元；45.6%(146/320)的慢性病患者認為慢性病對生活影響程度較小，35.3%(113/320)的慢性病患者認為慢性病對生活影響程度較大。

2.3 慢性病患者社區(qū)首診意愿及相關情況、對醫(yī)聯(lián)體的了解情況 66.6%(213/320)的慢性病患者有社區(qū)首診意愿；93.1%(298/320)的慢性病患者表示在大醫(yī)院診治后，愿意在康復階段回到社區(qū)。57.8%(185/320)的慢性病患者對醫(yī)聯(lián)體了解；85.6%(274/320)的慢性病患者表示在社區(qū)與大醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體后，更愿意到社區(qū)就診；14.4%(46/320)的慢性病患者對建立醫(yī)聯(lián)體后，是否到社區(qū)首診表示無所謂或不愿意。

2.4 慢性病患者社區(qū)就診意愿的單因素分析 不同年齡、性別、家庭人均年收入、對醫(yī)聯(lián)體了解情況的慢性病患者社區(qū)首診意愿比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、慢性病對生活影響程度的慢性病患者社區(qū)首診意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 慢性病患者社區(qū)首診意愿的單因素分析(n=320)

Table1 Analysis of influencing factors of patients′ willingness to have initial diagnosis in community health service centers

項目例數(shù)有社區(qū)首診意愿〔n(%)〕χ2值P值年齡(歲)a5.1040.164 20～104(40.0) 40～9566(69.5) 60～188130(69.1) 80～2313(56.5)性別a1.2790.258 男10667(63.2) 女210146(69.5)受教育程度b7.2250.027 初中及以下186121(65.0) 高中/中專7257(79.2) 大專及以上6035(58.3)職業(yè)a9.1020.011 離退休人員239168(70.3) 在職人員3214(43.8) 無業(yè)或自由職業(yè)4531(68.9)醫(yī)療保險類型a9.9120.042 公費醫(yī)療4123(56.1) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險8960(67.4) 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險10565(61.9) 新農(nóng)合7661(80.3) 無醫(yī)療保險54(80.0)家庭人均年收入(元)c3.1120.375 <20000155111(71.6) 20000～7747(61.0) 40000～3623(63.9) 60000～106(60.0)慢性病對生活影響程度d8.7610.013 較小146109(74.6) 一般5630(53.6) 較大11373(64.6)對醫(yī)聯(lián)體了解情況b0.2390.625 了解185122(65.9) 不了解13391(68.4)

注：a為缺失4例，b為缺失2例，c為缺失42例，d為缺失5例

2.5 慢性病患者社區(qū)首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析 以慢性病患者是否有社區(qū)首診意愿為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量(賦值見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型是慢性病患者社區(qū)首診意愿的影響因素(P<0.05，見表3)。

表2 慢性病患者社區(qū)首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析的賦值表

Table 2 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis

表3 慢性病患者社區(qū)首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors on patients′ willingness to have initial diagnosis in community health service centers

變量偏回歸系數(shù)標準誤Waldχ2值P值OR(95%CI)受教育程度(以大專及以上為對照)--8.7720.012- 初中及以下-0.2430.3610.4540.5010.784(0.387,1.591) 高中/中專0.8400.4134.1350.0422.316(1.031,5.204)職業(yè)(以離退休人員為對照)--12.5830.002- 在職-1.4470.44610.5370.0010.235(0.098,0.564) 無業(yè)或自由職業(yè)-0.8530.4423.7170.0540.426(0.179,1.014)醫(yī)療保險類型(以公費醫(yī)療為對照)--13.2840.010- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險0.6400.4202.3210.1281.896(0.833,4.317) 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險0.3950.4190.8900.3461.485(0.653,3.375) 新農(nóng)合1.7490.54210.4110.0015.749(1.987,16.632) 無醫(yī)療保險2.1661.2303.1030.0788.727(0.784,97.214)

注：-表示無此項數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 慢性病患者群體較居民社區(qū)首診意愿高 目前，國內(nèi)缺乏對居民首診意愿的大樣本研究，各地區(qū)的衛(wèi)生資源配置存在不均衡狀況[5]，而社區(qū)服務能力也存在很大差異，因此，不同地區(qū)居民社區(qū)首診情況存在較大差異。本研究中，66.6%的慢性病患者有社區(qū)首診意愿，較2014年對北京市朝陽區(qū)居民調(diào)查顯示的49.8%的居民選擇社區(qū)首診的比例要高[6]。這也與目前國內(nèi)有關研究提出慢性病患者社區(qū)首診意愿要高于未患慢性病居民的結(jié)果相一致[7-8]。近幾年社區(qū)逐漸完善了轄區(qū)內(nèi)居民的電子健康檔案，以社區(qū)全科醫(yī)師為主體的家庭醫(yī)生團隊從重點人群入手，開展家庭醫(yī)生簽約服務，并且通過對簽約居民提供預約服務、上門服務、預留專家號、預留床位、建立綠色轉(zhuǎn)診通道、實行差異化醫(yī)保支付政策等方式，引導居民到社區(qū)就診。社區(qū)全科醫(yī)師通過開展慢性病規(guī)范化管理與服務，提高服務水平，使慢性病患者與社區(qū)全科醫(yī)師之間建立良好的聯(lián)系，增加慢性病患者對社區(qū)全科醫(yī)師的信任度，主觀上提高慢性病患者社區(qū)首診意愿。

3.2 應進一步加強醫(yī)聯(lián)體政策宣傳以引導居民社區(qū)首診 盡管北京市醫(yī)聯(lián)體建設工作已開展幾年，但調(diào)查結(jié)果顯示，只有57.8%的慢性病患者對醫(yī)聯(lián)體有一定的了解，這可能是由于醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體政策的了解程度不高。上海市和安徽省對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務人員的調(diào)查顯示，分別有57.0%、61.11%的醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體政策表示基本了解[9-10]。本研究結(jié)果顯示，調(diào)查員解釋醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮作用的主要方式后，有85.6%的慢性病患者表示社區(qū)與大醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體后，更愿意到社區(qū)就診。被調(diào)查社區(qū)為居民開通向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的綠色通道，并對通過醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)的患者實行醫(yī)保起付線不重復抵扣等措施，但因為宣傳不到位，仍有一半以上的慢性病患者不了解醫(yī)聯(lián)體或者不清楚醫(yī)聯(lián)體能為自己看病就醫(yī)帶來哪些方便和實惠。因此，需要社區(qū)醫(yī)務人員在診療和健康管理過程中，加強對醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度，通過社區(qū)醫(yī)務人員的工作，促使“知信行”理論作用的發(fā)揮，建立有序地就醫(yī)秩序。

3.3 慢性病患者社區(qū)首診意愿的影響因素 本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，接受過高中/中專教育的慢性病患者較接受過大專及以上教育的慢性病患者更可能選擇社區(qū)首診，接受過初中及以下教育的慢性病患者與接受過大專及以上教育的慢性病患者選擇社區(qū)首診意愿無差異。國內(nèi)有研究表明，學歷越高的慢性病患者越相信大醫(yī)院的醫(yī)生和各項檢查[11]。同時，受教育程度越高的人支付能力越高，且能夠獲取更多的信息，對大醫(yī)院的就診流程也較為熟悉，因此更愿意選擇大醫(yī)院就診，本研究結(jié)果與國內(nèi)的相關研究結(jié)果一致[12-13]。本研究結(jié)果顯示，在職人員與離退休人員相比選擇社區(qū)首診的可能性小，這可能由于離退休人員年齡較大、行動不便，因此更愿意選擇離家較近的社區(qū)就診，而在職人員較離退休人員行動能力強，有更高的支付能力，因此首選大醫(yī)院就診的可能性較大，與國內(nèi)的相關研究結(jié)果一致[14]。本研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的慢性病患者與公費醫(yī)療的慢性病患者選擇社區(qū)首診意愿無差異，但新農(nóng)合的慢性病患者較公費醫(yī)療的慢性病患者選擇社區(qū)首診意愿的可能性大，原因可能為，一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平較新農(nóng)合保障水平高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用補償比例在不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間差距不大[15]，新農(nóng)合基層就診補償比例與三級醫(yī)院相比差距較大；二是參加新農(nóng)合的患者多居住于郊區(qū)，距市中心三級醫(yī)院距離較遠，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者相比較，新農(nóng)合患者去社區(qū)就診更為方便。

3.4 小結(jié) 我國現(xiàn)有確診的慢性病患者近3億人，心血管疾病、腫瘤、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病4種慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%[16]。第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告顯示，15歲及以上人口有醫(yī)生明確診斷的慢性病患病率由2008年的24.1%提高到33.1%[17]，一系列數(shù)字表明，慢性病防控形勢嚴峻，慢性病患者群體醫(yī)療需求巨大，而慢性病由于具有病程長、治療費用高等特點，更適宜在社區(qū)開展治療?！秶鴦赵宏P于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出，要以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合國情的分級診療制度[2]。本研究結(jié)果顯示，大部分慢性病患者社區(qū)首診意愿較高?，F(xiàn)階段，社區(qū)應逐步加大慢性病規(guī)范管理的力度，引導慢性病患者逐步回歸社區(qū)，條件成熟時建立慢性病社區(qū)首診制度；同時，應在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)配合調(diào)整醫(yī)療保險政策，發(fā)揮價格杠桿的調(diào)節(jié)作用，引導慢性病患者社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診；并且加強輿論引導宣傳，進一步提高慢性病患者對醫(yī)聯(lián)體政策的知曉率，提高社區(qū)衛(wèi)生服務利用率。

作者貢獻：張檸進行科研設計與實施；鄧明進行數(shù)據(jù)收集整理與統(tǒng)計學分析，結(jié)果分析與解釋，并撰寫論文；張檸進行質(zhì)量控制與審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

問卷調(diào)查在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行，雖然便于數(shù)據(jù)收集，但可能導致一定偏倚，因為經(jīng)常到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的患者更有可能被納入研究，而這部分患者的社區(qū)首診意愿可能較高。

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WillingnesstoHavetheInitialDiagnosisinCommunityHealthServiceCentersofPatientswithChronicDiseasesinMedicalIntegrationModel

DENGMing，ZHANGNing*

SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China

*Correspondingauthor:ZHANGNing，Associateprofessor;E-mail:cufestat@163.com

ObjectiveTo further improve the effectiveness of medical integration model and to promote the construction of hierarchical medical system through analyzing the willingness to have the initial diagnosis in community health service centers of patients with chronic diseases and its influencing factors in medical integration model.MethodsUsing the multistage sampling method，341 patients with chronic diseases from four selected community health service centers in Beijing Chao-yang Hospital medical integration and Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University medical integration in June 2016.A self-designed questionnaire was used to conduct face-to-face interview with patients.The contents of the questionnaire were mainly demographic characteristics，patients′ willingness to have the initial diagnosis in community health service centers，and patients′ knowledge of the medical integration model.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the factors influencing the willingness to have the initial diagnosis in community health service centers among patients with chronic diseases.ResultsA total of 341 questionnaires were distributed and all of them were recollected.The recovery rate was 100.0%.Eliminating the questionnaires with inconsistent logic，320 questionnaires were effective and the effective recovery rate was 93.8%.In addition，66.6%(213/320)of patients showed a willingness to have the initial diagnosis in community health service centers and 57.8%(185/320)of patients had a certain knowledge of the medical integration model.There were significant differences among patients with chronic diseases in different education level，occupations，medical insurance types，and different chronic diseases(P<0.05).Multivariate Logistics regression analysis showed that the education level，occupations and medical insurance type were factors influencing the willingness to have the initial diagnosis in community health service centers among patients with chronic diseases(P<0.05).ConclusionMost patients have a high willingness to have the initial diagnosis in community health service centers，and the education level，occupations and medical insurance type are influencing factors.Therefore，the community health service centers should strength the management of chronic diseases and guide the patients with chronic diseases to return to community health service centers gradually，with the establishment of the initial diagnosis system of chronic diseases when the time comes.

Chronic disease；Community health services；Medical integration model；Patient preference

教育部人文社會科學研究規(guī)劃基金(16YAZH076)；北京市科技計劃課題(Z151100002115003)

100069北京市，首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院

*通信作者：張檸，副教授；E-mail:cufestat@163.com

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.092

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2017-05-01；

2017-08-25)

毛亞敏)