張海濤

(河南省鞏義瑞康醫(yī)院普外科，鞏義市 451200)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同切口取膽的感染情況對(duì)比分析

張海濤

(河南省鞏義瑞康醫(yī)院普外科，鞏義市 451200)

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同切口取膽對(duì)膽囊結(jié)石患者切口感染的影響。方法選取膽囊結(jié)石患者110例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各55例，均采取腹腔鏡手術(shù)，其中觀察組采取劍突下切口取膽，對(duì)照組采取臍孔切口取膽。比較兩組切口感染率，并分析其病原菌種及耐藥情況。結(jié)果觀察組術(shù)后切口感染率為5.5%(3/55)，明顯低于對(duì)照組的18.2%(10/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組共檢出病原菌6株，其中2株革蘭氏陽(yáng)性菌和4株革蘭氏陰性菌；對(duì)照組共檢出病原菌14株，包括8株革蘭氏陽(yáng)性菌和6株革蘭氏陰性菌。革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平等藥物敏感性較高，均達(dá)到100.0%；對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素等藥物敏感性較低。革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南等藥物敏感性最高，達(dá)100.0%；其次對(duì)頭孢吡肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、妥布霉素等藥物敏感性較高；對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素等藥物敏感性較低。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過(guò)劍突下切口取膽能夠明顯降低切口感染率，臨床實(shí)踐中應(yīng)優(yōu)先考慮此取膽途徑。若出現(xiàn)感染，應(yīng)結(jié)合患者感染情況采取針對(duì)性治療措施。

膽囊結(jié)石；劍突；臍孔；切口感染；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以微創(chuàng)、痛苦小、治愈率高的優(yōu)勢(shì)成為治療該病的主要手段[1]。隨著臨床應(yīng)用的增多，腹腔鏡術(shù)后切口感染的報(bào)道逐漸增多。腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要包括劍突下切口取膽和臍孔切口取膽兩種取膽途徑。本文選取行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者110例為研究對(duì)象，分析不同切口途徑取膽對(duì)切口感染的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月至2017年3月收治的膽囊結(jié)石患者110例，均擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在典型臨床癥狀[2]，確診為膽囊結(jié)石；凝血功能無(wú)異常；對(duì)本研究知情同意，能主動(dòng)配合本研究。排除合并嚴(yán)重臟器疾病及臨床資料不全者[3]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各55例。觀察組男32例，女23例，年齡24～70(41.3±9.6)歲；單發(fā)結(jié)石15例，多發(fā)結(jié)石40例，結(jié)石直徑5～27(8.5±2.1)mm。對(duì)照組男33例，女22例，年齡24～70(41.3±9.6)歲；單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石39例，結(jié)石直徑6～27(8.3±2.2)mm。兩組性別、年齡、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采取氣管插管全麻，取仰臥位進(jìn)行氣腹穿刺，成功建立二氧化碳?xì)飧?壓力控制在10～13 mmHg)后，患者體位改成頭高腳底斜坡臥位，同時(shí)保持其向左傾斜15°。然后在患者的臍部上緣、右腋前線鎖骨中線、劍突下分別做10 mm、5 mm、5 mm切口，再將trocar和腹腔鏡器械置入患者腹腔，先對(duì)其膽囊、膽囊三角以及膽囊管進(jìn)行探查，然后探查肝總管、膽總管，探查過(guò)程中將發(fā)生粘連的組織給予分離，使得膽囊三角得以充分暴露，并使膽囊管、膽囊動(dòng)脈暴露，采用鈦夾將膽囊動(dòng)脈夾閉并離斷，剝離膽囊。觀察組患者經(jīng)劍突下切口將膽囊套置入，對(duì)照組患者經(jīng)臍孔切口將膽囊套置入，均采用膽囊套取出膽囊，止血、采用褥式縫合方式將切口縫合，留置引流管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者的切口感染率。切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：切口皮膚紅腫、皮下積液、分泌物增加；患者體溫超過(guò)38℃；患者切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[4]。②統(tǒng)計(jì)兩組患者感染病原菌情況及耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 切口感染情況 觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染3例，發(fā)生率為5.5%；對(duì)照組切口感染10例，發(fā)生率為18.2%。兩組切口感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.274，P=0.039)。

2.2 切口感染的病原菌情況 觀察組共檢出病原菌6株，其中包括2株革蘭氏陽(yáng)性菌(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌各1株)和4株革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌2株、肺炎克雷伯菌1株、銅綠假單胞菌1株)。對(duì)照組共檢出病原菌14株(8株革蘭氏陽(yáng)性菌和6株革蘭氏陰性菌)，其中金黃色葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌2株，腸球菌屬2株和大腸埃希菌2株，肺炎克雷伯菌2株，銅綠假單胞菌1株，陰溝腸桿菌1株。

2.3 革蘭氏陽(yáng)性菌的藥敏情況 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平等藥物敏感性較高，均達(dá)到100.0%；對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素等藥物敏感性較低。見(jiàn)表1。

表1 革蘭氏陽(yáng)性菌的藥敏情況

2.4 革蘭氏陰性菌的藥敏情況 革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南等藥物敏感性最高，敏感率均達(dá)100.0%；其次對(duì)頭孢吡肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、妥布霉素等藥物敏感性較高；對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素等藥物敏感率較低。見(jiàn)表2。

表2 革蘭氏陰性桿菌的藥敏情況

3 討 論

資料顯示[5]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者切口感染率為2.5%～20.0%，而切口感染占總感染率的75.0%以上。因此，有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口感染成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[6]。臨床實(shí)踐顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生感染的部位主要集中于膽囊取出部位。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，膽囊取出的途徑主要包括兩種途徑，一是經(jīng)臍孔切口，二是經(jīng)劍突下切口[7]。為了進(jìn)一步探討不同膽囊取出途徑對(duì)切口感染的影響，本文對(duì)我院近年收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的感染情況進(jìn)行了研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后切口感染率為5.5%，對(duì)照組為18.2%，觀察組切口感染率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)劍突下切口取膽可顯著降低切口感染率。分析其可能的原因?yàn)椋憾悄毑课蛔钜撞匚奂{垢，而且消毒、清潔難度較大，經(jīng)臍孔取膽時(shí)極易導(dǎo)致該部位的病原菌污染；此外，從機(jī)體組織生理構(gòu)造來(lái)看，腹壁脂肪以臍為中心呈向心分布，機(jī)體的臍環(huán)外周脂肪層較厚，手術(shù)操作時(shí)易發(fā)生牽拉而引起臍孔周圍脂肪組織發(fā)生液化和壞死[8-10]，這也為術(shù)后發(fā)生切口感染提供了可能。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肚臍穿刺時(shí)多為盲穿，而且有時(shí)需要多次穿刺，這也大大增加了切口感染的概率。相比之下，劍突下切口的穿刺則是在腹腔鏡直視下進(jìn)行，基本一次即可穿刺成功，有助于降低切口感染率。本研究結(jié)果還顯示，不同切口取膽所引發(fā)的切口感染的病原菌種類也存在較大差異，經(jīng)劍突下切口取膽以感染大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌居多(66.7%)，可能是上述病原菌易附著于劍突切口周圍皮膚之上，手術(shù)中經(jīng)污染切口導(dǎo)致感染[11]；而經(jīng)臍孔取膽患者所感染的病原菌則以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌(57.1%)居多。資料顯示，表皮葡萄球菌最易寄生于人體的皮膚上，而肚臍部位是表皮葡萄球菌寄生的重要區(qū)域，且該部位較難進(jìn)行徹底清潔和消毒，經(jīng)此部位取膽時(shí)極易使得該部位切口被病原菌污染而導(dǎo)致感染[12-13]。本研究對(duì)病原菌進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示，革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)氨基糖苷類藥物敏感性均達(dá)到100.0%，未檢出耐藥菌株，而其對(duì)青霉素類藥物敏感性較低，表現(xiàn)出較高的耐藥性；革蘭氏陰性桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南等藥物敏感性均達(dá)100.0%，未檢出耐藥菌株。其次對(duì)頭孢吡肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、妥布霉素等藥物敏感性較高，而對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素等藥物敏感率較低。

綜上所述，對(duì)于膽囊結(jié)石患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過(guò)劍突下切口取膽能夠明顯降低切口感染率，不同切口取膽所感染的病原菌種類存在較大差異，不同病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感率也不同，臨床實(shí)踐中應(yīng)優(yōu)先考慮采取經(jīng)劍突下切口取膽行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并結(jié)合患者感染情況采取針對(duì)性治療措施。

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